Drahomíra Bezdíčková ÚKBLD VFN a 1.LF UK U Nemocnice 2 Praha 2 Screening VVV Drahomíra Bezdíčková ÚKBLD VFN a 1.LF UK U Nemocnice 2 Praha 2

Screening DS a NTD Statistické hodnocení Imunochemické stanovení hCG, AFP… Délka těhotenství Věk těhotné Hmotnost těhotné

hCG glykoproteinový dimer tvořený a a b podjednotkami v raném těhotenství stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku typický průběh koncentrace hCG v těhotenství

AFP specifický fetální a-protein produkovaný žloutkovým váčkem typicky stoupající koncentrace v mateřském séru indikuje otevřené defekty plodu nekryté kůží

uE3 estrogenní hormon produkovaný placentou spolupráce plodu s placentou poměrně nestabilní analyt

Hladiny stanovovaných markerů sestupný průběh u hCG vzestupný trend u AFP a uE3

Hodnocení ve 2.trimestru Stanovení mediánů pro příslušné týdny těhotenství pro AFP, hCG, (double test) resp.uE3 (triple test) Podstatné jsou počty vyšetření ročně Hodnotící software – v 80% laboratoří se užívá ALPHA Komunikace laboratoře s gynekology a genetiky

2.trimestr Gynekologové

2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr

2.trimestr Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Screeningové centrum

Spojí výsledky 1. a 2. trimestru Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Screeningové centrum Spojí výsledky 1. a 2. trimestru

Spojí výsledky 1. a 2. trimestru Gynekologové Laboratoř 2.trimestr Genetik Screeningové centrum Spojí výsledky 1. a 2. trimestru Pozitivní výsledky

Nové trendy ve screeningu Posun do 1.trimestru 8 – 11.týden Zavedení nových markerů PAPP-A, free bhCG Měření NT, NB Využití provedeného screeningu v hodnocení dalšího průběhu těhotenství

1. trimestr Stanovení specifického těhotenského proteinu PAPP-A Specializovaný ultrazvuk - měření nuchální translucence - NT Stanovení volné b podjednotky hCG ? Přítomnost nosní kůstky – nemá rozměr - pouze +/-

NT + FbhCG a PAPP-A jsou nezávislé markery. Výsledky obou vyšetření lze kombinovat s double nebo triple testem. Zvýšení výtěžnosti na 90% při integrovaném screeningu oproti současným 60% při vyšetření pouze ve 2. trimestru resp.70% v I.trimestru

Volná b podjednotka hCG Problém s dosažením reprodukovatelnosti Pro stanovení se musí materiál rychle transportovat do laboratoře nebo separovat sérum Transport v chladu

PAPPs Pregnancy Associated Plasma Proteins detekovány imunochemicky v séru těhotných 4 typy – A - metaloproteináza závislá na Zn, úloha – štěpení IGFBP, které mají roli při regulaci lokálních proliferačních reakcí. Štěpení IGFBP vede k aktivaci IGF B - funkce neznámá C = SP1 protein D = lidský placentární laktogen (hPL)

PAPP-A v těhotenství nejvyšší koncentrace v na konci III.trimestru po porodu okamžitě klesá, biologický poločas rozpadu je 3 – 4 dny snížená hladina u většiny chromozomálních aberací – u M.Down jen v I.trimestru! nízké hladiny mohou ohlašovat hrozící potrat zvýšená hladina u těžších forem preeklampsie

UZ plodu s označením měřené NT

I.trimestr - UZ koordinace Skupina opírající se o práce K.H.Nicolaidese, R.Snidersové a K.Spencera Fetal Medicine Foundation UK – společnost s pobočkami i v jiných evropských zemích Zaměřeno na gynekology měřící NT, jejich proškolení a certifikaci

I.trimestr – laboratorní koordinace tradiční přístup prof. N.J.Walda 4 markery pro II.trimestr – AFP, hCG, uE3, inhibin I.trimestr PAPP-A, free bhCG, NT integrovaný screening

1.trimestr Gynekologové

UZ - NT + délka těhotenství 1.trimestr Gynekologové UZ - NT + délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr

UZ-NT + délka těhotenství 1.trimestr Gynekologové UZ-NT + délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Screeningové centrum

UZ-NT +délka těhotenství 1.trimestr Gynekologové UZ-NT +délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Genetik Screeningové centrum Pozitivní výsledky Výsledky 1.trimestru +žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

UZ - NT +délka těhotenství 1.trimestr Gynekologové UZ - NT +délka těhotenství Laboratoř 1.trimestr Genetik Screeningové centrum Pozitivní výsledky Výsledky 1.trimestru + žádanka s doporučeným termínem odběru ve 2.trimestru

Integrovaný test 1.trimestr 2.trimestr stanovení PAPP A UZ určení délky těhotenství změření NT předběžné hodnocení ošetřujícím lékařem 2.trimestr stanovení AFP stanovení hCG kombinované hodnocení spolu s výsledky z 1.trim.

Integrovaný test

Integrovaný test Integrovaný screening vydává výsledky s nižší falešnou pozitivitou (do 2%) Hodnocení NTD a dalších rizik spojených s vyšší hladinou AFP lze jen ve 2.trimestru Provádění screeningu pouze v 1.trimestru je třeba dobře uvážit a nejprve zabezpečit fungující EQA i pro NT

Další péče o pozitivní nálezy genetická konzultace + UZ amniocentéza kultivace chromozomů do 24.týdne lze přerušit těhotenství ze zdravotních důvodů v současnosti - od 22.týdne a 500g se mluví o předčasném porodu.

Nové možnosti screeningu AMNIO-PCR Provádí se z malého množství plodové vody Lze provádět od 12. týdne těhotenství Výsledek je znám do 24h po odběru Odhalí nejčastější chromozomální vady Trisomie 21 (Downův syndrom) Trisomie 18 (Edwardsův syndrom) Trisomie 13 (Patauův syndrom) Triploidie Sex chromosome aneuploidie cystická fibrosa 100% shoda detekce s kultivací

Těhotenský screening hypotyreózy Při odběru krve na screening VVV Nezatěžuje těhotnou Vyšetření TSH, FT4 a anti TPO při vysokých anti TPO – poporodní thyreoiditida Včasné nasazení léčby

Informovanost těhotných Seznámení s podstatou testu před jeho provedením Možnost konzultace během celého těhotenství i na www Komunikace laboratoře s gynekology i genetiky Informační materiály

Problematika laboratorního vyšetřování v dětském věku

Odběr materiálu Těžká komunikace s malými dětmi Krev Moč Likvor Z patičky novorozence hypothyreóza, fenylketonurie Žilní krev Moč Nalepené sáčky Likvor

Množství materiálu Mikrometody Uchování i malých zbytků Častá hemolýza Problém v automatizovaném provozu Uchování i malých zbytků Častá hemolýza

Referenční meze Některé metody mají naprosto odlišné referenční meze pro děti Je dobré si od laboratoře vyžádat její vlastní meze

Biochemická vyšetření – většinou bez problémů – vysoké lipemie u dětí Endokrinologie – hladiny hormonů Toxikologie – odlišná rychlost odbourávání léků Možnost programů TDM

Poměr odbourávání léků dle věku

I dítě je jen člověk Netraumatizovat zbytečně Používat neinvazivní metody vyšetření