Myeloproliferativní onemocnění Chronická myeloidní leukémie (CML) Pravá polycytémie (PV) Esenciální trombocytémie (ET) Primární (chronická) myelofibróza (MF) Společné znaky: proliferace 1-3 buněčných linií s přebytkem v perif. krvi, extramedulární hematopoeza, fibróza kostní dřeně

Chronická myeloidní leukémie (CML) Definice: myeloproliferativní onemocnění vycházející z krvetvorné kmenové buňky s maligní transformací podmíněnou přítomností fúzního genu bcr/abl. Epidemiologie: 1/100 000 Etiologie: neznámá Rizikové faktory: radiační záření Patofyziologie: přeskupení genů: bcr, abl za tvorby fúzního genu bcr/abl – tyrozinkinázy. Cytogenetický marker: t(9;22) = Ph1 chromozom.

Klinický obraz Chronická fáze: 50% pacientů zastiženo náhodně nebo s příznaky: pocení hubnutí, pruritus, tlaky v levém podžebří Akcelerovaná fáze: akcentované příznaky Blastická fáze (bl. zvrat): anemický syndrom, infekce, krvácivá diatéza, bolesti v levém podžebří – břiše ze splenomegalie

Diagnóza CML Krevní obraz: chronická fáze: leukocytóza s výrazným posunem doleva až k myeloblastům akcelerovaná fáze: počet blastů v perif.krvi nebo kostní dřeni: 10-30%, počet bazofilů a eosinofilů: > 20% Blastický zvrat: počet blastů nad 30%, počet blastů a promyelocytů nad 50% Kostní dřeň- cytologie: velmi buněčně bohatá k. dřeň s převahou myelocytů (chron. Fáze) Kostní dřeň – histologie: různý stupeň fibrózy Další: polyglobulie, trombocytóza, splenomegalie, hepatomegalie index ALP v leukocytech nízký, vyšší kys. močová CYTOGENETIKA: Ph chromozom, MOL. GENETIKA: bcr/abl +

Léčba CML Stanovení rizika podle Hasfordova indexu IMATINIB MESYLATE (GLIVEC): léčba volby v 1.linii pro pacienty s nízkým indexem U mladých pacientů (pod 45 let) s vyšším indexem Hasford a vhodným HLA dárcem: alogenní transplantace krvetvorných buněk Pacient nereagující na GLIVEC nebo v relapsu: alogenní transplantace krvetvorných bb. nebo klinické studie s novými inhibitory tyrozinkináz Alternativní starší postupy: Interferon-, hydroxyurea, busulfan

Studie IRIS - kompletní cytogenetická odpověď 76% 69% 63% 51% p<0.001 25% 14% 12% 9% 3% 1% Mesíce po randomizaci

1. Zahájit léčbu Glivecem všem nemocným při diagnóze CML : Přínos Zanedbatelné riziko morbidity a mortality Psychologický? Nevýhody Chybí údaje o dlouhodobém přežití Není známo, zda je takto možno nemocné vyléčit Výskyt rezistence (30-35% nemocných) Oddálení kurativní léčby Riziko progrese

ATKB v 1. linii pro vybrané nemocné s CML Přínos: Prokázaná kurabilita Menší riziko progrese Možnost zařazení Glivecu a DLI při riziku progrese Psychologický? Nevýhody: Úmrtí v souvislosti s transplantací Chronická GvHD Pozdní komplikace

Polycythaemia vera (PV) Incidence: 0,5 – 0,8/100 000 Medián věku: 60 let Etiologie: neznámá, rizikové faktory: ionizující záření Definice: klonální onemocnění s transformací na úrovni hematopoetické kmenové buňky s převahou erytrocytové proliferace. Patofyziologie: > 25% nárůst erytrocytové masy, polyglobulie, hyperviskozita, hyperurikemie, sklon k cévním komplikacím.

PV – diagnóza Nárůst erytrocytární masy > 25% nad normu, v praxi: hematokrit u žen > 0,56, u mužů: > 0,60. Vyloučit sekundární erytrocytózu (sat. O2, srdeční vady, abnormální receptro pro EPO, atd) Vyloučit relativní erytrocytózu (úbytek plasmy) Kostní dřeň: cytologie není přínosná, histologie: stupeň fibrózy + rozsah erytropoezy Cytogenetika: není příznačná, nutno vyloučit Ph chromozom, kultivace kostní dřeně, hladina EPO

PV -léčba Venepunkce ( 1x za 6 – 8 týdnů). Cíl: HCT < 0,45 Pokud nestačí venepunkce: Litalir (hydroxyurea) u starších pacientů Interferon alfa u mladších pacientů Anagrelid (Tromboreduktin)

Esenciální trombocytémie (ET) Incidence: 0,1/100000, častěji ženy Většinou klonální onemocnění s nadměrnou proliferací trombocytární řady. Periferní krevní obraz: PLT > 600 x109/l, zpravidla lehká leukocytóza s posunem doleva. Klinický obraz: 1. Krvácení (PLT > 1500 x109/l), 2. Trombózy (PLT < 1500 x109/l). Trombózy v atypických lokalitách: v. jugularis, v. portae atd. Dif. diagnóza: sideropenie, reaktivní trombocytóza (chron. zánětlivé onemocnění), tumory.

Léčba ET Podle rizika: mladší pacienti (< 60 let) bez trombotických nebo krvácivých komplikací, PLT < 1500 x 109/l bez terapie Ostatní: Litalir u žen po fertilním věku a u mužů Interferon -  (3MU 3 x týdně) Anagrelid Podpůrná léčba: Anopyrin (u trombotických komplikací), trombocytaferéza.