Radionuklidové metody v onkologii Materiál pro studenty medicíny MUDr. Otto Lang, PhD. Doc. MUDr. Otakar Bělohlávek, CSc. Helena Balon, MD UK 3. LF a FNKV Praha

Role nukleární medicíny Diagnostika Specifická a nespecifická Stážování (staging) Nezbytné pro racionální a efektivní terapii Sledování (follow-up) Včasná detekce recidivy Léčba

Nádory Metabolicky aktivní tkáně - mnoho znaků společných se záněty zvýšená vaskularizace zvýšená permeabilita kapilár Zvýšená proliferace nových kapilár zvýšený krevní průtok Metabolicky aktivní buňky Zvýšená potřeba energie

Nádory Specifické znaky nádorových buněk vysoká hustota běžných buněčných receptorů exprimace specifických receptorů exprimace specifických nádorových antigenů využití v diagnostice i terapii

Radiofarmaka pro diagnostiku Nespecifická – lokalizační (pozitivní či negativní) Pro PET a PET/CT 18F-FDG – anaerobní metabolismus Pro planární, SPECT a SPECT/CT 99mTc difosfonáty – kostní scan Koloidy – scinti jater a sleziny Pertechnetát – štítná žláza 99mTc MIBI – různé tumory 67Ga – jako FDG – lokalizace ložisek značené leukocyty – kostní dřeň

Radiofarmaka pro diagnostiku Specifická - určité typy nádorů Pro PET nebo PET/CT Nejsou komerčně dostupná Pro planární, SPECT a SPECT/CT 123I-MIBG - neuroendokrinní tumory 131I - folikulární karcinom štítné žlázy 111In - Octreotid - somatostatinové receptory monoklonální protilátky značené 123/131I, 111In, 99mTc

Radiofarmaka pro terapii Nespecifické 89Sr (Metastron), 153Sm, 189Re Paliace bolesti u kostních metastáz Specifické 131I Diferencované karcinomy štítné žlázy 90Y Zevalin – B lymfomy

67Ga scintigrafie Zavedeno do kliniky v 70. letech 20. století pro diagnostiku lymfomů (prof. Dienstbier) Mechanismus akumulace v nádorech vitalita tumoru krevní průtok permeabilita kapilár lymfatická drenáž receptory transferinu nádorových buněk

67Ga scintigrafie Průběh vyšetření Příprava pacienta Projímadla před a v průběhu snímkování Několik týdnů po léčbě nádoru (FN) Terapie může blokovat akumulaci v nádoru Aplikace 180 MBq i.v. Obrazy za 48 – 96 hodin WB + SPECT, kolimátor pro střední energie

67Ga scintigrafie Normální distribuce Akumulace v kostní dřeni a v játrech Akumulace ve slezině je variabilní Obvykle akumulují i ledviny (časně), slzné, slinné a nosohltanové žlázy a genitál Prsy u žen, hlavně v období menstruace Akumulace symetrická Často tlusté střevo

67Ga scintigrafie Klinické indikace Lymfomy Stážování a sledování efektu terapie, nahrazováno FDG PET Melanomy Přesnější než monoklonální protilátka Plicní karcinomy Hepatomy Nezbytná je kombinace se strukturálními zobrazovacími metodami (SPECT/CT)

Scintigrafie skeletu (kostní scan) Radiofarmaka 99mTc difosfonáty (MDP, HDP) Akumulace ve tkáni Velikost krevního průtoku Kapilární permeabilita Metabolická aktivita osteoblastů a klastů Obrat minerálů v kostní tkáni Aplikace 500 – 800 MBq, obrazy za 2-3 hodiny – WB + SPECT

Scintigrafie skeletu (kostní scan) Hlavní klinické indikace Detekce metastáz různých tumorů Stážování a sledování vývoje choroby Pozitivita mnoho měsíců před rtg Metoda volby při pátrání po meta Nejčastěji do skeletu metastazují Plíce, prs, prostata, štítnice, ledviny

Scintigrafie skeletu (kostní scan) Meta - zvýšený obrat v okolní kostní tkáni - zvýšená akumulace radiofarmaka „Lytické“ meta - studené ložisko - velmi rychlý růst s minimální reakcí kosti „Flare“ fenomén - zvýraznění ložisek při účinné terapii Nález „specifický“ svým charakterem - mnohočetná ložisková postižení nebo „super-scan“

Scintigrafie jater statická Průkaz meta u nádorů GIT V době sono a CT pokles efektivity Meta - studené ložisko, různý počet, různá velikost Hlavní nádory - kolorektální, ovariální, prsní, plicní, lymfom - vždy nepříznivá prognosa

Scintigrafie štítné žlázy Nespecifické vyšetření s pertechnetátem Studené uzly - hlavně u dětí – nezbytná je biopsie!!!

Scintigrafie kostní dřeně Koloidy nebo leukocyty Podobná úloha jako scintigrafie skeletu Vyšší citlivost

FDG PET http://www.homolka.cz/nm/ Pro většinu tumorů – staging a folow-up Hlavní indikace – lymfomy, plíce, melanomy, kolorektální a jiné Není vhodná pro ca prostaty Příprava pacienta Nejdříve 1 týden po chemo a 3 měsíce po radio 1 hod. před aplikací tělesný klid Nalačno, nepít mléko a sladké nápoje

Specifická radiofarmaka Využití vazby na receptory nebo antigeny 123I-MIBG - feochromocytom, neuroblastom u dětí 111In-Octreoscan - somatostatinové receptory, neuroenkrn (inzulinom, vipom, karcinoid), malobb. plicní 131I - ca štítné žlázy, pro léčbu a sledování

Specifická radiofarmaka Monoklonální protilátky Anti-CEA - spíše sekundární diagnostika recidiv, lepší než CT v oblasti pánve, v oblasti jater je lepší CT Oncoscint 111In - ca colon, ovaria Melanom – protilátka proti melaninu 67Ga je lepší

Scintigrafie skeletu – mnohočetné metastázy

Meta skeletu

Karcinom plic – defekt

Karcinom prsu normální skiagram vs zvýšená kostní přestavba

Superscan – karcinom prostaty

Kostní scan – karcinom prostaty progrese

Karcinom prsu - progrese

Folikulární karcinom štítné žlázy na sono solidní uzel

Anaplastický karcinom štítnice

Diferencovaný ca štítné žlázy 99mTc 99mTc po operaci 131I

Ca štítné žlázy – 131I - meta

99mTc MIBI adenom příštítného tělíska časný pozdní

Neuroblastom postižení jater a skeletu 131I MIBG scan Kostní scan

Karcinoid – meta do jater

Ga scan – karcinom plic

Ga scan - lymfom

Hmatný tumor na krku lymfom 99mTc technecistan 67Ga citrát

Karcinoid – SPECT/CT

Karcinom prsu – SPECT/CT

Bronchogenní karcinom – SPECT/CT

Bronchogenní karcinom – SPECT/CT

FDG PET - normál

FDG PET melanom generalizace

FDG PET Neznámý primární nádor Metastázy krčních uzlin

FDG PET Neznámý primární nádor Karcinom faryngu

FDG PET – meta v mozku rozlišení od radionekrózy – na CT stejně

Staging Kolorektální ca

Efekt terapie Ca plic

Ca žaludku

PET:100 % CT: 0 % Ca žaludku

PET: 80 % CT: 20 % Ca žaludku

PET: 60 % CT: 40 % Ca žaludku

PET: 40 % CT: 60 % Ca žaludku

PET: 20 % CT: 80 % Ca žaludku

PET: 0 % CT: 100 % Ca žaludku

NSCLC CT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ?

NSCLC CT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ? PET: T2 N2 M0 ~ stg. II

PET/CT je víc než samotný PET a CT NSCLC CT: T2 N0 Mx ~ stg. IB ? PET: T2 N2 M0 ~ stg. II PET/CT: T2 N2 M1 ~ stg. IV PET/CT je víc než samotný PET a CT