Marek Vácha 2011

 started in the early 1950s  by the late 1960s it was becoming a reality  form the very beginning, its development has been accompanied by difficult ethical questions:  when it is permissible to remove organs  who should receive them  how it is to be financed

Death as a process too early too late taking organs ethically impossible taking organs medically impossible + donor is certainly dead + organs are in good physiological condition

 Patients who died of caradiorespiratory arrest were not adequate organ sources. After the heart and lungs stop, oxygenated blood no longer flows to the body´s organs and tissues.  Thus, warm ischemic damage occurs and, as a result, by the time they are removed, organs are no longer fit for transplantation.  Until the invention of brain death, organs came primarily from live donors, and, at first (because of immunologic incompatibility), only from identical twins

"The Dead Donor Rule"  the patients may not be killed by or for removal of their organs for transplantation.

DCD Donation after Cardiac Death  Often, patients with devastating head injuries still retain enough brain function to preclude a diagnosis of brain death. Yet, the prognosis for recovery is nil and families want to discontinue ventilatory support.  Instead of discontinuing ventilatory suport in the ICU, patients are taken to the operating room, where they are draped, their skin is disinfecte, and they are otherwise prepared for surgery.

DCD Donation after Cardiac Death  The patients, already unconscious from their injuries, are carefully monitored with electrocardiogram machines and blood pressure censors. When all is ready, the ventilator is turned off. Deprived of oxygen, the heart soon stops. Depending on the protocol, death is declare between two and ten minutes later by cardiopulmonary criteria. At this point the surgeons quickly open the patient and remove the desired organs - most often kidneys but sometimes liver. Once removed, the organs are quickly cooled on ice.  (Steinbock, B., (2009) The Oxford Handbook of Bioethics. Oxford University Press, Oxford. p. 288)

Odběr orgánů z mrtvých  opting-in  opting-out  required request  routine salvaging

Opting in  Za života je třeba vyjádřit přání, aby v případě smrti moje orgány mohly být darovány. Kartičky potvrzující toto přání mají být nošeny stále s sebou. Jedná se vlastně o „předpokládaný nesouhlas“.  Pozitivem by mohl být pocit solidarity s nemocnými,  negativem pak vlastní úzkost. V praxi pak trvalý nedostatek orgánů

Opting out  Jedná se o systém „předpokládaný souhlas“. Nesouhlas je třeba předem artikulovat. Praxe v naší zemi.  Výhody: dostatek orgánů. Je ale třeba širokou osvětou vzbudit pocit solidarity; bylo by špatné, kdyby společnost byla indiferentní  termín „dárce“ je ale v tomto případě sporný

Opting in  USA  Kanada  Velká Británie  Německo  Holandsko

USA, 02/01/2009  total registrations in the waiting list for organs  for kidneys  for livers  for hearts  since 2001,  over patients have died anually while on waiting list for organs  and between about and patients each year were removed from the list because they became too sick for transplantant surgery  (Pierce, J., Randels, G., (2010) Contemporary Bioethics. Oxford University Press, NY, Oxford. p. 380)

 The number of patients awaiting an organ transplant exceeded in early 2001, while the available supply was fewer than  more than 10 % of those awaiting transplants die each year due to a lack of available human organs.  (Edge, R.S., Groves, J.R., (2006) Ethics of Health care. Thomson Delmar Reading, New York. p. 221)

Opting out  Česká republika  Slovensko  Francie  Belgie  Rakousko  Španělsko

Opting out  Opting out = Presumed consent  Presumed consent would allow the routine salvage of organs unless the donor opts out. This shifts the responsibility of organ donation from the donor families to donors, who would be given ample opportunity during their lifetime to object or consent. In the face of no information regarding a decision, the presumption would be for consent.

Opting out Arguments against  Opting out can be linked to the Book of the Month Club that sends you the book if you don´t send back the notice rejecting the selection.  Does the receiveing of the book indicate consent, or is it merely that humans often do not take the trouble to reject the offer?  Would a presumed consent be true consent or merely an exploitaion of the all-too-human trait of failure to follow through?

Opting in a opting out země

Required Request  Mandated Choice  The mandated choice option would require all competent adults to decide and record whether they wish to become organ donors at their deah. This might be accomplisged during driver´s license applications or on tax returns.

Required Request  a request for organ and tissue donation from families of potential donors, is required by state and federal legislation, as well as by new hospital accreditation standards.

Required Request  The fact that the potential donor is often young and the family does not know what his or her views would be in the matter makes the questions in a moment of stress and grief even more troubling.  Even in the face of high public support for organ donations, the refusal by families in this moment of crisis is often 50 percent.

Required request  Mají být žádáni všichni, a každý má projevit svůj názor.  Pozitiva: orgánů by bylo víc.  Negativa: otázka, kdy má být člověk požádán. Při vstupu do nemocnice tento dotaz jistě nepříliš přispěje k duševní pohodě pacienta. Naopak staří a nevhodní pro dárcovství by mohli být uvedeni do depresí naopak nedotazováním se. A co předčasně zemřelí – havárie, motorkáři atd., kteří jsou fyziologicky nejvhodnější? Rovněž pokládat tuto otázku příbuzným spolu s oznámením o nenadálé smrti není eticky optimální.

Routine salvaging  organs are not personal property at all but should be considered a national resource.  the current system of cnsidering organs as personal gifts, which can be freely given or withheld, is wasteful in regard to this scarce resource  Nevyžaduje se souhlas ani prosba, orgány jsou odebírány automaticky, bez ohledu na názor příbuzných. Utilitaristé: velký přínos pro společnost.

Routine salvaging  Výhody: jednoduchost, netřeba ztrácet čas ohledy.  Nevýhody: necitlivost, chybění úcty k člověku.

 v buddhistických zemích problémy s dárci, kvůli reinkarnaci

Odběr orgánů ze živých  In India, there is widespread and open buying and selling of kidneys, skin and even eyes from living donors - your kidney today would fetch about rupees, or about $ 1 200, a lifetime savings among the Indian poor. Rich people come to India from all over the world to purchase.  Before Hong Kong was reunited with the People´s Republic of China, the Chinese government ran ads in Hong Kong newspapers inviting people from Hong Kong to come to China for fixed-price kidney transplant surgery, with organs (from unspecified donors) and airfare included in the price.  (Kass, R.L., (2002) Life, Liberty and the Defense of Dignity. Encounter Books. New York, London. p. 179)

Situace v ČR opting out  VYHLÁŠKA  ze dne 12. července 2004  o podrobnostech rozsahu a obsahu povinně uváděných dat do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů  Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 18 odst. 4 zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon):

Situace v ČR opting out  § 1  (1) Osoby nesouhlasící s posmrtným odběrem tkání a orgánů (dále jen "nesouhlasící osoba") uvádějí do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů data stanovená transplantačním zákonem1) s tím, že pokud není přiděleno rodné číslo, uvádí se datum narození. Dále se uvádějí údaje o rozsahu nesouhlasu, a to

Situace v ČR opting out  a) vyslovení nesouhlasu s odběrem všech tkání nebo orgánů, nebo vyslovení nesouhlasu s odběrem konkrétně vymezených tkání nebo orgánu; výčet tkání a orgánů je uveden v příloze této vyhlášky.(2) Jestliže jménem nezletilé osoby nebo osoby s omezenou způsobilostí k právním úkonům nebo osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům vyslovuje nesouhlas s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů této osoby zákonný zástupce, uvádí se do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů vedle dat nesouhlasící osoby podle odstavce 1 též jméno, popřípadě jména a příjmení zákonného zástupce.  (3) Vyslovení nesouhlasu je opatřeno úředně ověřeným podpisem nesouhlasící osoby, v případě postupu podle odstavce 2 úředně ověřeným podpisem zákonného zástupce.

Situace v ČR opting out  § 2  (1) Nesouhlasící osoba, popřípadě zákonný zástupce doručí nesouhlas s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů Koordinačnímu středisku pro resortní zdravotnické informační systémy. Nesouhlas s odběrem lze středisku doručit osobně nebo v zásilce s doručenkou.  (2) Jestliže byl nesouhlas s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů vysloven ve zdravotnickém zařízení2), použijí se pro zápis tohoto nesouhlasu ustanovení § 1 odst. 1 a 2 a odstavce 1 obdobně s tím, že kopii zápisu nesouhlasu doručí Koordinačnímu středisku pro resortní zdravotnické informační systémy zdravotnické zařízení.

Situace v ČR opting out  (3) Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy zašle bez zbytečného odkladu oznámení nesouhlasící osobě o zařazení jejího nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání nebo orgánů do Národního registru osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů.  § 3  Tato vyhláška nabývá účinnosti dnem 31. srpna  Ministr: MUDr. Kubinyi, Ph.D. v. r.  (Přílohy nejsou k dispozici v elektronické podobě)  1) § 18 odst. 4 zákona č. 285/2002 Sb., o darování, odběrech a transplantacích tkání a orgánů a o změně některých zákonů (transplantační zákon).2) § 16 odst. 2 zákona č. 285/2002 Sb.*) Ve vyslovení nesouhlasu s posmrtným odběrem tkání a orgánů lze uvést pouze orgány nebo tkáně nebo některé orgány a tkáně nebo některé orgány nebo některé tkáně. Rozsah nesouhlasu lze i doplnit dalším vysvětlením, popřípadě upřesněním.

Kasuistika  The Independent, 21. března 2006:  Zámožní Japonci dostávají orgány z popravených vězňů z Číny   Čínské úřady to oficiálně popírají, pokud se stalo, tak „ve velmi mála případech a se souhlasem popravených“   britští lékaři upozorňují, že v některých případech uplynula mezi popravou a transplantací natolik krátká doba, že „dárce“ a příjemce museli být vyšetřeni a nalezeni ještě před provedením popravy

Case Report  Use of condemned prisoners  Organ donation from executed prisoners has generally been deemed to be unethical unless the individual made the decision to donate prior to conviction

Poznámka  vlastníkem mrtvého těla není ani stát ani příbuzní. Tělo člověka není zboží. Proto není dovoleno ani orgány před smrtí prodávat. Možnost diskriminace chudých a ekonomicky zranitelných. Francie: dárcovství krve vždy bezplatné.

Kriteria smrti  nemocný si musí být absolutně jistý, že jeho lékař není jeho popravčím, a že žádná definice smrti nedovolí, aby se jím stal  dříve v souvislosti se zastavením srdeční činnosti (ireverzibilní zástava cirkulace a dýchání), později se dostává do popředí funkce mozku (ireverzibilní ztráta všech funkcí celého mozku, včetně mozkového kmene).  Jsou nutné tři klinické nálezy:  bezvědomí  ztráta spontánního dýchání  ztráta reaktivity

Kriteria smrti  Jsou nutné tři klinické nálezy:  bezvědomí  ztráta spontánního dýchání  ztráta reaktivity  Problémy s touto definicí nastávají v pojmu ireverzibilita. Např. stav pozorovat nejméně 12 hod. Švédsko: intrakraniální angiografie. USA: EEG – ztráta všech aktivit, radioizotopová angiografie. Pokud toto je, pak stačí 6 hodin počkat, pokud intrakraniální angiografie provedena není, pak 12 hod.

Situace v ČR  U nás „Výnos Ministerstva zdravotnictví a sociálních věcí ČSR ze dne o podmínkách pro mimořádné odebírání orgánů a tkání z těl mrtvých“  Diagnostická kritéria pro určení smrti mozku jsou:  klinické příznaky vyhasnutí funkcí mozku, tj.  hluboké bezvědomí a úplná ztráta reaktivity na vnější i vnitřní podněty, kterou zprostředkovává mozek  nepřítomnost spontánního dýchání  příznaky ireverzibility vyhasnutí všech funkcí mozku