Biologie hojení a principy ošetření ran

Rána je náhlé a násilné narušení souvislosti měkkých tkání se současným poškozením kůže či sliznice účinkem mechanických, fyzikálních nebo chemických faktorů

Klasifikace ran podle mechanismu vzniku oděrka - řezná - sečná - tržná - bodná rána zhmožděná – rozdrcená rána střelná – kousná rána otrávená rána kombinovaná rána popáleniny - omrzliny

Otrávená rána chemické jedy poštípání hmyzem uštknutí hady

Klasifikace ran podle stupně infekce velmi čisté rány čisté rány čisté kontaminované rány kontaminované rány infikované rány

Klasifikace ran podle doby trvání podle lokalizace čerstvé – staré rány podle lokalizace rány na hlavě – trupu – končetinách …. podle postižených tkání a struktur rány kůže a podkoží – šlach – kloubů …. podle ztráty tkáně rány bez a se ztrátou substance

Hojení rány je kontinuálním procesem obnovy tkání, který začíná poraněním (chirurgickou incizí) a trvá několik týdnů až měsíců

Hojení rány zánětlivá fáze proliferační fáze fáze kontrakce dynamický proces stádia hojení označována podle převládajícího děje zánětlivá fáze proliferační fáze fáze kontrakce fáze remodelace

Zánětlivá fáze iniciální odpověď organismu na trauma – akutní zánět udržení vnitřního prostředí vyčištění rány likvidace infekce vaskulární reakce celulární reakce

Vaskulární reakce vazokonstrikce malých cév katecholaminy, 5-10 minut aktivní vazodilatace venul pronikání krve a plazmy do rány histamin, serotonin, kininy, prostaglandin E poškození cévního endotelu  aktivace trombocytů a rozpustných srážecích faktorů aktivace trombinu  přeměna rozpustného plazmatického fibrinogenu na nerozpustný fibrin fibrin  uzávěr lymfatických cév a ohraničení zánětu fibrin + plazmatický transudát  fibrocelulární sraženina strup

Celulární reakce adherace leukocytů k cévnímu endotelu koncentrace leukocytů v ráně (30-60 minut) polymorfonukleáry zneškodnění baktérií monocyty  makrofágy fagocytóza nekrotické a poškozené tkáně transformace v epiteloidní buňky a histiocyty T- a B- lymfocyty chronická zánětlivá reakce bakteriální kontaminace imunologická odezva na cizorodý materiál stimulace makrofágů, endoteliálních buněk a fibroblastů

Zánětlivá fáze lokální vazodilatace, exsudace do extravazálního prostoru, okluze lymfatických cév   zarudnutí, otok, zvýšená teplota tlak, chemické dráždění  bolest závažnost traumatu druh poranění přítomnost cizích těles rozvoj infekce

Proliferační fáze proliferace a migrace fibroblastů, sekrece kolagenu (2-4 týdny) nediferencované mezenchymální buňky  fibroblasty (za několik hodin po poranění) fibroblasty  proteiny, glykoproteiny, polysacharidy  základní substance v ráně fibroblasty  syntéza kolagenu

Proliferační fáze proliferace endoteliálních buněk tvorba granulační tkáně plocha pro migraci epiteliálních buněk rezistence proti infekci základ pro kontrakci rány přechovávání fibroblastů

Proliferační fáze proliferace epiteliálních buněk mobilizace vlivem proteolytických enzymů z poškozených buněk migrace do míst s deficitem velikost rány, tělní krajina vzrůst mitotické aktivity (chalone) negativní ovlivnění epitelizace infekce, hypergranulace, hypotermie, lokální hypoxie, vysýchání

Fáze kontrakce rány uzávěr rány aktivním kontrahováním centripetální pohyb všech kožních vrstev myofibroblasty rychlost kontrakce tělní krajina a tvar defektu ukončení kontrakce setkání okrajů rány vyrovnání tahu okolní kůže překročení sil kontrakce hypergranulace

Fáze remodelace (zrání) zmenšování počtu fibroblastů rovnováha produkce a rozpouštění kolagenu funkční uspořádání kolagenních vláken zvyšování tažné síly rány

Typy hojení ran primární hojení sekundární hojení hojení zašité rány sanatio per primam intentionem sekundární hojení hojení otevřené rány sanatio per secundam intentionem

Primární hojení acelulární fibrinové spojení zesílení epidermis, mobilizace a migrace marginálních bazálních buněk (do 24 hodin) přemostění epiteliálními buňkami (do 48 hodin) nevzniká nová pojivová tkáň v ráně keratinizace v povrchových epiteliálních buňkách odloučení strupu minimální tvorba granulační tkáně v ráně

Sekundární hojení komplikace hypergranulace hypertrofická jizva nepřiměřená kontrakce (kontraktury) transformace granulační tkáně na sarkoid bakteriální a mykotická infekce granulace

Faktory ovlivňující hojení ran celkové vlivy stáří a celkový zdravotní stav pacienta anémie a ztráta krve urémie podvýživa a nedostatek proteinu minerální látky (Zn, Cu, Ca, Mn, Fe) vitamíny nesteroidní antiflogistika kortikosteroidy

Faktory ovlivňující hojení ran lokální vlivy trauma infekce antiseptika používaná k laváži rány lokální anestetika šicí materiály a techniky sutury hematomy a seromy aktivní a kontinuální pasivní pohyb dehydratace a edém krevní zásobení a napětí kyslíku teplota a hodnota pH inzulin, DMSO

Zásady ošetření ran principem ošetření ran je podpoření a doplnění fyziologického procesu hojení

Zhodnocení rány volba způsobu ošetření ošetření v terénních podmínkách x první pomoc a ústavní léčba sutura x sekundární hojení

Faktory ovlivňující ošetření rány alterace celkového zdravotního stavu hemoragický šok, vyčerpání, kontuze mozku…… stáří poranění zlatá perioda v hojení ran - 6-8 (4-12) hodin po poranění

Faktory ovlivňující ošetření rány příčina a charakter rány řezné, sečné, tržné, bodné ………. léčiva použitá majitelem

Faktory ovlivňující ošetření rány lokalizace a tvar rány barva, teplota a otok tkáně stupeň kontaminace

Faktory ovlivňující ošetření rány temperament a charakter zvířete využití pacienta ekonomické hledisko osobní zkušenosti a preference zvěrolékaře

Příprava rány pro ošetření anestezie příprava okolí rány toaleta – laváž rány débridement

Příprava okolí rány shodná s přípravou operačního pole zabránění kontaktu mýdla a rány iritace, toxicita, bolest pozitivní efekt na čistotu nepřeváží degradační působení na buňky

Laváž rány sterilní fyziologický nebo elektrolytový roztok 0,1-0,2-1% povidon-iodid (Betadine) 0,05% chlorhexidin antibiotické roztoky aplikace pod tlakem stříkačka s nasazenou jehlou 7 psí = 48,3 kPa dostatečný objem voda  hypotonická, lokální zduření buněk

Revize rány sterilní rukavice a nástroje sondáž rtg volba optimálního způsobu ošetření

Drenáž ran -indikace a provedení- eliminace mrtvého prostoru odvod škodlivých látek prevence akumulace tekutin a plynů aseptická technika vyvedení na nejnižším místě mimo vlastní ránu

Drenáž ran - komplikace cizí těleso v ráně zvýšené riziko infekce, adhezí, ulcerací a zánětů snížená rezistence tkání k bakteriální kolonizaci obstrukce drénu vklouznutí do rány, předčasné vytažení dehiscence při vyvedení primární suturou

Typy drénů aktivní pasivní odsávání sekretu pod tlakem odvod sekretu díky nadbytku, gravitaci a kapilaritě

Pasivní drény Penrose drén jednoduché tubulární drény Redon, Stamey, Foley

Aktivní drény princip tlakového drenážního sukčního systému rozdílný tlak mezi prostředím rány a zdrojem podtlaku způsobuje pohyb tekutiny do místa sníženého tlaku podtlak 30-80 mm Hg uzavřený sukční systém Redon + stříkačka (podtlakový vak)

Uzávěr rány okamžitý primární uzávěr opožděný primární uzávěr sekundární uzávěr sekundární hojení

Okamžitý primární uzávěr rány čerstvé minimálně kontaminované rány dobrý funkční a kosmetický výsledek rány na distálních částech končetin a na hlavě kontraindikován u bodných a kousných ran

Okamžitý primární uzávěr rány débridement chirurgický débridement - excize okrajů a povrchové vrstvy tkání laváž drenáž sutura minimální počet stehů vhodný šicí materiál

Opožděný primární uzávěr rány sutura rány před vytvořením granulační tkáně do 4-5 dnů rány silně zhmožděné a znečištěné čistota rány, otok, množství a druh sekretu provizorní fixace odtržených kožních laloků nad kostmi a šlachami sterilní obvaz, laváž, ATB, NSAID débridement a sutura

Sekundární uzávěr rány sutura po vytvoření granulační tkáně a obnovení krvení chronické, silně kontaminované, infikované nebo neuspokojivě zhojené rány excize granulační tkáně uvolnění kůže v okolí rány sutura

Sekundární hojení rány poranění s velkou ztrátou tkání bodné a kousné rány pohyblivé plochy s extrémními nároky na suturu dostatečná možnost kontrakce a epitelizace trup, proximální části končetin

Sekundární hojení rány débridement – chirurgický a enzymatický parciální sutura opakovaná laváž a odstraňování exsudátu ochrana kůže pod ránou

Obvaz rány ochrana rány před kontaminací absorpce sekretů prevence a snížení otoků omezení nadměrného pohybu v ráně urychlení hojení

Celková terapie protitetanové sérum NSAID ATB zmírnění bolesti zlepšení celkového stavu zvýšení prokrvení ústup edému ATB všechny silně kontaminované rány