Patologie pulpy, periodoncia a odontogenní záněty Doc. MUDr. Jan Laco, Ph.D.

Pulpitis nejčastější příčina bolesti zubů a ztráty zubů u mladých lidí příčiny: zubní kaz (nejčastější) – bakterie / metabolity dentin  pulpa trauma pulpy (preparace kavity) fraktura korunky zubu (otevřená komunikace, tenký dentin) termální / chemická iritace pulpy (preparace, výplň) retrográdní (parodontální chobot, osteomyelitis) hematogenní bez léčby: nekróza pulpy  infekce per continuitatem přes apikální foramina  periodontium  periapikální periodontitis

Pulpitis - klasifikace pulpitis acuta x chronica pulpitis partialis x totalis pulpitis aperta x clausa

Akutní pulpitis etiologie: smíšená bakteriální flóra z DÚ klinicky: zub citlivý (teplo x chlad) bolest časově limitovaná  perzistentní; spontánní začátek dráždění nervů tlakem při zánětlivém edému + humorálně až nesnesitelná, ostrá, bodavá, záchvatovitá, noc neostře lokalizovaná (jakýkoli zub na postižené straně) iradiace  spánek (HČ) / ucho (DČ) vzácně asymptomatická (dočasné zuby) klinicky až periapikální periodontitis ± analgetika

Akutní pulpitis - morfologie fokální reverzibilní pulpitis (serózní) hyperémie, edém akutní purulentní pulpitis akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily drobné abscesy nekróza  gangréna

Chronická pulpitis z akutní pulpitidy již od počátku lehký chronický zánět nižší virulence + vyšší rezistence asymptomatický průběh bolest při skusu, snížená termická citlivost

Chronická pulpitis pulpitis chronica clausa pulpitis chronica aperta chronický zánětlivý infiltrát – lymfocyty a plazmatické bb. nespecifická granulační tkáň + jizvení vzácněji bariéra z reaktivního dentinu pulpitis chronica aperta ulcerosa polyposa růžový měkký útvar prominující do kavity + krvácení  20 let, M1, M2 nespecifická granulační tkáň + jizvení + reepitelizace dif. dg. hyperplázie gingivy

Léčba pulpitidy Extrakce zubu Pulpektomie Pulpotomie

Kalcifikace v zubní dřeni asymptomatická vývojová porucha; Ehlers-Danlos sy náhodný RTG nález; ± ztížení endodontického ošetření ??? volné x nástěnné dentikly pravé sekundární dentin dentikly nepravé koncentrické kalcifikace difúzní kalcifikace pulpy protáhlé kalcifikace v kanálku kořene

Periodontitis = zánět v okolí kořene zubu = p. apicalis příčiny: infekce zubní kaz  pulpitis  nekróza pulpy  periodontitis trauma nešetrné endodontické ošetření chemická iritace antiseptika při sterilizaci kořenového kanálu dráždivá kořenová výplň

Akutní periodontitis zub citlivý na dotek nikoli na termické dráždění  postupně intenzivní bolest lehká extruze zubu z lůžka + rozsáhlý kaz či výplň + diskolorace citlivá zarudlá neoteklá gingiva RTG: ± rozšíření periodoncia šíření zánětu do kosti  ústup bolesti + otok měkkých tkání (obličej a víčko při horním C)  regionální lymfadenopatie Mikro: akutní zánětlivý infiltrát – neutrofily  dentoalveolární absces resorpce kosti osteoklasty

Chronická periodontitis nízce virulentní infekce, komplikace akutní periodontitidy nevitální zub, často minimální příznaky RTG: často první záchyt dobře ohraničené projasnění u kořene zubu do Ø 5 mm Mikro: chronický/smíšený zánětlivý infiltrát – lymfocyty, plazmatické bb., makrofágy + granulační tkáň + jizvení  chronický dentoalveolární absces  apikální granulom resorpce okolní kosti osteoklasty iritace Malassezových hnizd  proliferace  cystogranulom  radikulární cysta někdy vznik abscesu lokalizován v kosti resorpce kosti  píštěl – bukální strana gingivy + kůže – brada (dolní I)

Akutní osteomyelitis příčiny periapikální infekce, otevřená fraktura predispozice fraktura, ozáření, Pagetova choroba, leukemie, DM orální anaeroby (Bacteroides, Porphyromonas), smíšená infekce dospělí ( muži) – mandibula x novorozenci – maxila klinicky výrazná „hluboká“ bolest, otok, citlivé zuby, zarudlá oteklá gingiva, parestesie dolního rtu, regionální lymfadenopatie, horečka + leukocytóza RTG: neostré projasnění (10. den) + zastínění (sekvestr)

Akutní osteomyelitis hnisavý zánět intertrabekulárních prostor  komprese krevních cév (trombóza)  nekróza kosti (Mi: absence osteocytů)  ± sekvestr  subperiostální prostor  subperiostální absces  perforace  kožní a slizniční píštěl kompletní reparace možná granulační tkáň  vazivo  pletivová kost  kompaktní kost  remodelace léčba: ATB + debridement komplikace fraktura,  chronická osteomyelitis, zánět měkkých tkání

Chronická osteomyelitis neadekvátní léčba akutní osteomyelitidy de novo infekce nízce virulentním kmenem komplikace ozáření (radio-osteomyelitis) Mi: vazivová tkáň s chronickým zánětem + fragmenty nekrotické /mozaikovité kostěné tkáně

Chronická osteomyelitis Chronická fokální sklerózující OM vzácná, mladí lidé s kariézním dolním M1 RTG: zastínění pod kořenem zubu Difúzní sklerózující OM starší černoši, superinfekce floridní oseální dysplázie Chronická osteomyelitis s produktivní periostitidou Garré-ho osteomyelitis, osteomyelitis sicca vzácná odpověď na chronickou periapikální low-grade infekci mladí lidé s kariézním dolním M1  reaktivní novotvorba kosti

Alveolitis sicca (suché lůžko) nejčastější bolestivá komplikace extrakce zubu příčiny excesivní extrakční trauma, hypovaskularizace, lokální anestézie, orální kontraceptiva, po radioterapii po extrakci M3,  ženy za 24-48 h po extrakci, zarudlá a citlivá okolní sliznice destrukce krevní sraženiny fibrinolytickými enzymy – infekce a potrava do kontaktu s kostí  nekróza kosti  granulační tkáň + sekvestr léčba: antiseptika

Kolemčelistní záněty dříve vysoká mortalita (toxémie) šíření infekce nejčastěji z dolních molárů (M2, M3) lokalizace sublinguální submandibulární parafaryngeální angina Ludovici – bilaterální postižení SL + SM prostor  parafaryngeální prostor  mediastinum mortalita cca 5 % Wilhelm Frederick von Ludwig (1790-1865); popis 1836

Kolemčelistní záněty klinicky: otok, bolest, horečka, leukocytóza, LNpatie ztížené otevírání úst, dysfagie, obstrukce DC !!! anaerobní bakterie - šíření mezi svalovými fasciemi Mi: flegmóna

Trombóza sinus cavernosus vzácná život ohrožující komplikace infekce nosní dutina, paranazální sinusy, ucho cca 10 % případů odontogenního původu edém víček / spojivek+ pulzatilní exoftalmus cyanóza + mydriáza + poruchy okohybnosti a vizu 50%  20% mortalita 50 %  20 % přeživších – ztráta vizu

Cancrum oris (noma) gangrenózní destruující infekce Afrika, děti do 10 let predispozice: malnutrice, anémie, infekce, leukémie etiologie: spirochety + fusiformní bakterie akutní ulcerózní gingivitis  destrukce kosti a měkkých tkání obličeje  nekróza  sekvestrace + perforace tváře

Aktinomykóza Actinomyces izraelii normální saprofyt v DÚ příčina: extrakční rána ??? muži, 30-60 let tuhý zánětlivý infiltrát  jizvení  píštěle (hnis + sírová granula) 1. cervikofaciální – nejčastější 2. hrudní – plicní abscesy 3. abdominální – IUD  salphingo-oophoritis Mi: hnis + aktinomykotické drúzy + Hoeppli-Splendore fenomén

Resorpce zubů mléčný chrup – fyziologicky (tlak následníka) někdy perioda apozice cementu / kosti ankylóza – srůst mléčného zubu s alveolem oddělení apexu chybění resorpce při absenci následníka

Resorpce zubů trvalý chrup – vždy patologický proces periapikální periodontitida (mírná r.) neprořezaný zub implantovaný zub nádory, cysty idiopatická resorpce

Resorpce zubů interní idiopatická resorpce (pink spot) začíná z pulpy diskolorace korunky řezáků porucha krevního zásobení pulpy? destrukce dentinu – otevření pulpy – infekce periferní idiopatická resorpce generalizovaná – povrch kořene blízko apexu lokalizovaná

Hypercementóza stárnutí periapikální periodontitida (mírná) neprořezaný zub Pagetova choroba kostí cementoblastom, (cemento)oseální dysplázie konkrescence – spojení kořenů, obtížná extrakce

Chronické poškození chrupu Atrice - mechanické poškození skřípání zubů oploštění žvýkacích ploch + obnažení dentinu reaktivní dentin Abraze – mechanické poškození krčku starší lidé, příliš intenzivní čištění zubů, příměs v potravě hladký obnažený dentin + reaktivní dentin ztráta zubu

Chronické poškození chrupu Eroze – chemické poškození (kyseliny) rozpouštění skloviny + chelatace vápníku pH  5 sladké nápoje, ovocné džusy gastroezofageální reflux bulimie profesionální

Milk pH 6.9 Flavoured milk pH 6.7 Tap water pH 6.0 Cheddar cheese pH 5.9 Coffee pH 5.0 Beer pH 4.5 Orange juice pH 3.5 Apple juice pH 3.4 Grapefruit pH 3.3 Pickles pH 3.2 Sports energy drinks pH 3.0 Common soft drink pH 2.7 Cola pH 2.5 Red wine pH 2.5 Lemon juice pH 2.2 Vinegar pH 2.0

Onemocnění parodontu Chronická gingivitida Chronická parodontitida

Chronická gingivitida plakem podmíněná špatná technika čištění zubů růst a zrání plaku + Gram+  Gram- Gram+: Actinomyces, Rothia, S. epidermidis, Strep. Gram-: Veillonella, Fusobacterium, Campylobacter vznik již v dětství  stáří

Chronická gingivitida zarudlá a edematózní gingiva + krvácení  bolestivost, zápach z úst terapie: odstranění plaku + hygiena gingivitida v těhotenství (+ epulis gravidarum) Downův syndrom diabetes mellitus

Chronická parodontitida chronická gingivitida  zánět subgingiválně  chronická parodontitida příznaky  gingivitida + zápach z úst + destrukce interdentálních papil + parodontální chobot + migrace epitelu + destrukce periodontálních ligament + resorpce alveolární kosti  ztráta zubu

Chronická parodontitida Porphyromonas gingivalis Actinobacillus actinomycetemcomitans Bacteroides intermedius Wolinella recta Eikenella corrodens Fusobacterium nucleatum Prevotella melaninogenica Capnocytophaga ochraceus Selenomonas sputigena

Parodontální absces komplikace chronické parodontitidy akutní infekce v chobotu bolest dásně + poklepová citlivost vitálního zubu  píštěl

Juvenilní parodontitida prevalence 1: 1000; M  Ž; puberta familiální predispozice porucha chemotaxe neutrofilů Actinobacillus actinomycetemcomitans řezáky + M1 destrukce periodontálních ligament resorpce alveolární kosti zánět minimální

Vzácné příčiny destrukce parodontu Imunodeficity Downův syndrom leukopenie HIV infekce Genetické příčiny hypofosfatázie (porucha tvorby cementu) Papillon-Lefèvre syndrom Ehlers-Danlos syndrom (VIII) Histiocytóza z Langerhansových buněk

Akutní perikoronitida (operkulitida) forma gingivitidy kolem částečně prořezané M3 stagnace potravy v záhybech + traumatizace horní M3 při kousání smíšená infekce + anaeroby mladí lidé (15-25 let) lokálně bolestivost + citlivost, otok trismus, LNpatie

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida fusospirilóza, Vincentova gingivitida nyní vzácná, války („trench mouth“) mladí muži se špatnou orální hygienou kouření, respirační infekce, stres ulcerace a nekrózy na vrcholcích interdentálních papil  marginální gingivitida bolestivost + krvácení + zápach anaerobní infekce  ulcerózní gingivo-stomatitida / -parodontitida Jean Hyacinthe Henri Vincent (1862-1950)

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida Treponema vincenti Fusobacterium nucleatum Prevotella intermedia Porphyromonas gingivalis Selenomonas sputigena Leptotrichia buccalis

Akutní (nekrotizující) ulcerózní gingivitida – dif. dg. primární herpetická gingivostomatitida HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida ulcerace gingivy při akutní leukémii, aplastické anémii, …

HIV-asociovaná gingivitida/parodontitida „lineární gingivální erytém“ - imunodeficit může být prvním příznakem  deskvamativní gingivitida bakterie  parodontitida HIV-negativních pruhovitý erytém podél volné a připojené gingivy + výrazná bolest + krvácení rychlá destrukce parodontálních tkání a kosti za cca 3-6 měsíců indikátor špatné prognózy

Herpetická gingivostomatitida primární HSV infekce často inaparentní gingiva + přední část DÚ intraepiteliální puchýř intranukleární inkluze + mnohojaderné bb.

Tzv. deskvamativní gingivitida zarudlá bolestivá erodovaná gingiva volná a připojená gingiva pemphigoid erozivní lichen planus pemphigus vulgaris erythema multiforme lupus erythematosus

Příčiny zduření dásní idiopatická gingivální fibromatóza poléková hyperplázie Wegenerova granulomatóza sarkoidóza leukémie (akutní myelomonocytární) kurděje

Gingivální recesy starší lidé  40 let vrozeně tenká gingiva x atrofie usilovná čisticí technika retrakce nezánětlivé gingivy okolo krčku obnažení krčku a kořene NE chobot, NE resorpce kosti citlivé „dlouhé“ zuby s viditelnými kořeny