Chirurgická léčba gastroesofageálního refluxu S. Černý – Nemocnice Na Františku, Praha

Gastroesofageální reflux Návrat žaludečního obsahu zpět do jícnu Fyziologický reflux bez klinického projevu – Distální jícen rychle očištěn peristaltikou a sekrecí Častější a delší reflux – poškodí se ochranná slizniční bariéra – Zprvu mikroskopické, později makroskopické změny sliznice jícnu Refluxní esofagitida Nemocný vnímá jako regurgitaci nebo pyrosu

Epidemiologie GERD 20 – 40% populace Intermitentní symptomy 7% (1 – 21%) Každodenní problémy 2% Příznaky esofagitidy I. – IV. stupně

Diagnostika GERD Anamnesa Konzervativní postup Endoskopie RTG vyšetření Scintigrafie Chirurgická intervence pH metrie Koncensus EAES 1996 Trondheim manometrie -foto – optické vyšetření stanovení bilirubinu

Příčina regurgitace Porucha koordinace činnosti jícnu a žaludku Oslabený tonus dolního jícnového svěrače Hiátová hernie Koincidence mezi GERD a skluznou hiátovou hernií je velmi častá (80 – 90%)

Příznaky GERD -Onemocnění progredující, příznaky se mění dle stadia onemocnění -Prostý reflux – pocit regurgitace žaludečního obsahu do jícnu při předklonu a vleže, zvláště v noci Další projevy: -pyrosis -odynofagie -dysfagie -vomitus, kyselé nebo hořké chutě na jazyku

Komplikace GERD -Vřed jícnu 2 – 7% -Stenosa jícnu 4 – 20% -Barretův jícen 10 – 15% Přechod v adenoCa 8%

Therapie GERD Mezioborový problém Léčba konzervativní: Reflux a esofagitidy v časných stadiích – -PPI -H2blokátory -Prokinetika -Antacida

Indikace k chirurgické therapii GERD refrakterní na léčbu, netolerance symptomů refluxu Refluxní esofagitida s problematickou léčbou Recidivující striktury jícnu Ezofagotracheální aspirace způsobující pneumonii, laryngitidu, bronchiální astma -Skluzná, paraesofageální nebo kombinovaná hiátová hernie se známkami refluxu, který recidivuje po vynechání PPI léčby -Barretův jícen asymptomatická skluzná hernie – není třeba chirurgicky řešit

Chirurgická therapie Rekonstrukce anatomických poměrů v oblasti kardie 1955 – Nissen – první fundoplikace 1966 – Rossetti – jeho žák – modifikace – vytvoření manžety z přední stěny žaludečního fundu 1991 – Cuschieri – první laparoskopická fundoplikace Toupet, Thal – modifikace – jen částečné obalení jícnu žaludečním fundem

Kompletní x parciální fundoplikace -Význam manometrie z hlediska stanovení motility jícnu normální či mírně porušená motilita -kompletní fundoplikace výrazná abnormalita motility -částečná fundoplikace

Kompletní x parciální fundoplikace U obou výsledky srovnatelné z hlediska zbavení pacientů symptomů refluxu Vedlejší účinky -Gas – bloat syndrom -Dysfagie -Meteorismus -Excesivní flatulence -vyskytují se méně u parciální fundoplikace

Fundoplikace Nissen - Rossetti

Hemifundoplikace Toupet

Komplikace chirurgické therapie Peroperační: -Spíše výjimečné – krvácení, perforace jícnu Pooperační: -Dysfagie – porucha polykání pro objemná sousta (až u poloviny operovaných) rychle odeznívá s ústupem otoku v oblasti manžety -Uvíznutí sousta v plastice s nutností urgentní endoskopie – vyjímečné -Sekundární perforace jícnu po termickém poškození (2 - 3 den teploty a bolesti, alterace celkového stavu) -Migrace manžety do mediastina (7- 11%) Recidiva refluxu po fundoplikaci do 5%

Pooperační péče Jako u jiných laparoskopických výkonů Možná časná mobilizace -Tekutá, od 2 – 3 pooperačního dne kašovitá strava -Výskyt funkčních obtíží, zvláště po Toupetově hemifundoplikaci, není tak častý jako po klasické fundoplikaci (přechodně signultus, gas bloat syndrom)

Budoucnost therapie GERD prevence nové preparáty laparoskopická chirurgie intraluminální metody(endoluminální valvuloplastika) ¨

Závěr Laparoskopická fundoplikace je po laparoskopické cholecystektomii druhou miniinvazivní operací, která byla přijata jako zlatý standard. Je bezpečnou a indikovanou operací u pacientů se známkami GERD a s hiátovou hernií, s dobrými dlouhodobými pooperačními výsledky.

Děkuji za pozornost

Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Answers ! Congrès multithématique de médecine générale Prague Otázky ?- Odpovědi ! Questions ? - Answers !