www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008 Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008

Cévní přístupy pro hemodialýzu Jaroslava Setničková Iveta Plachá Jindřiška Prchalová

Aby mohl být pacient napojen na umělou ledvinu a mohla mu být čištěna krev, je zapotřebí krev z pacienta po dobu trvání hemodialýzy odvádět a zase mu ji po očištění v krevním filtru vracet. Proto je nutné před plánovaným zahájením dialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, který se bude snadno pro potřeby hemodialýzy napichovat a poskytne dostatečný krevní průtok ( 200 – 400 ml/min.)

Základní požadavky na cévní přístupy - dosažení dostatečného krevního průtoku v mimotělním oběhu - možnost opakovaného napojení na mimotělní oběh - minimální riziko vzniku infekčních a trombembolických komplikací

Druhy cévních přístupů centrální – katetrizace velkých žil ( dočasná nebo trvalá) periferní – chirurgické založení tepenožilní spojky na končetinách ( vždy trvalá)

Centrální cévní přístupy Katetr pro krátkodobé použití - při akutním selhání ledvin - málo funkční nebo nefunkční periferní přístup ( uzavření trombem) Permanentní ( trvalý) katetr - slabě vyvinuty periferní žíly - stav srdce a oběhového systému oslaben, zvýšený průtok shuntem by byl příliš velkou zátěží

Periferní cévní přístupy = záměrné spojení periferní žíly s tepnou Shunt AVS AVF Tepennožilní spojka

Indikace – trvalá náhrada funkce ledvin hemodialýzou Účel – zvýšení krevního průtoku žilou (500 – 1000 ml/mn.) Kdy – kreatinin v séru > 350 mmol/l - GF < 0,4 ml/s - reálný odhad do zahájení PDL < 1 rok - zakládat včas, rychlá progrese u diabetiků

Typ spojky a pořadí výběru Radiocefalická spojka Brachiocefalická spojka Spojka pomocí umělé cévy Brachiobazilická spojka Neobvyklé – velmi zřídka

Radiocefalická spojka Spojení radiální tepny s cefalickou žilou na palcové straně zápěstí Punkce dialyzačními jehlami na předloktí Vyzrává 5 – 6 týdnů Krevní průtok je nejnižší, ale časem se zvětšuje – toto je výhoda Dlouhá životnost Ruka netrpí ischemií

Brachiocefalická spojka Spojení tepny a žíly v loketní jamce Punkce dialyzačními jehlami na paži Vyzrávání 5 – 6 týdnů Krevní průtok je vyšší a časem se ještě zvyšuje Životnost dlouhá Častý „ steal fenomen“ - ischemie

Spojky pomocí umělé cévy Když nelze využít vlastní cévy Umožňuje spojení v různých lokalitách Vyzrávání krátké (2 – 3 týdny) Krevní průtok je okamžitě vysoký a časem se již nezvyšuje Životnost kratší /3 – 5 let) Jiná technika punkce Vyšší riziko infekce Múže být přímá, ve tvaru smyčky nebo písmene J

Další možné umístění

Správné ošetřování cévního přístupu = prevence komplikací Před každou HD omýt končetinu s AVF mýdlem a vodou Udržovat čistotu končetiny s AVF Na končetině s AVF nesmíme : měřit TK nosit těsné náramky, hodinky, oblečení zvedat těžké předměty vystavovat končetinu tlaku ve spánku ležet s rukou pod hlavou nebo pod trupem

Další možnosti poškození AVF poranění ( úder, proříznutí…) škrábání – velké riziko zanesení infekce odběr krve aplikace i.v. injekcí aplikace transfúzí, infúzí Musíme : pravidelně kontrolovat pulsaci AVF obvaz nebo náplast odstranit po 6ti hod. Kůži kolem AVF lehce ošetřovat doporučenou mastí

Komplikace Stenóza – zúžení arteriálního nebo žilního úseku příznaky – nedostatečný krevní průtok, změny tlakových hodnot v MO, poslechový nález řešení - PTA

Komplikace Trombóza – vytvoření trombu a znemožnění průtoku krve příznaky – bez poslechového a palpačního nálezu, problémová punkce, tmavá krev řešení – trombolýza, trombektomie

Komplikace Aneurysma – vyklenutí celé cévní stěny příznaky – viditelné mohutné rozšíření žíly řešení – chirurgické odstranění

Komplikace Infekce příznaky – zarudnutí, bolest, změna teploty postiženého místa, zvýšená TT až horečka, pozitivní hemokultura až hnisavá sekrece řešení – ATB, kanylace

Komplikace Hyperdynamická AVS = krevní průtok > 1 000 ml/min. přetížení srdce, vznik hypertrofie, kardiální dekompenzace až srdeční selhání ischemie

Ischemie ruky – „Steal fenomen“ příznaky – pocit chladu, trnutí, pálení, zhoršení motoriky, bolest, která e při HD většinou zhoršuje, trofické změny kůže řešení – bandáž AVS event. nový shunt

Každá komplikace AVS je velice závažný problém a ohrožuje dialyzovaného pacienta na životě!

Prognóza Některé spojky vydrží roky, některé jsou nefunkční již před první punkcí. Životnost AVS závisí na stavu cévního systému a celkovém stavu nemocného, správné volbě vhodných cév, technickém provedení, dodržení časového odstupu od založení, správným postupem při punkcích, lékařské a ošetřovatelské péči o nemocného a o sebepéči nemocného. Obecně umělé cévní náhrady vykazují kratší životnost ( 3 – 5 let), než nativní spojky ( 10 – 15 let).

Děkuji za pozornost a přeji hezký den 

www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008 Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008