KPCR pacienta s polytraumatem posádkou RZP + kasuistika Autor: Oldřich ŠKORŇÁK ZZS Zlínského kraje – oblast Vsetín Mezinárodní kongres k V. výročí založení KZ ZZS ČR Hrubá Voda 25.-26.3.2010

smysl prezentace… Polytrauma… Kdy? Legislativa Budoucnost vzdělávání a kompetencí Postup u závažného traumatu s asystolií Kasuistika

POLYTRAUMA… …traumatické postižení dvou a více orgánových systémů, která bezprostředně ohrožují život poraněného narušením základních vitálních funkcí – dýchání, krevního oběhu a vědomí. Jasným benefitem pro pacienta z hlediska přežití je prokazatelně včasné, rychlé a profesionální ošetření, zejména zástava krvácení, stabilizace vitálních funkcí a šetrný, ale rychlý transport na operační sál příslušného traumacentra či emergency (OUP) !!!

POLYTRAUMA… Opouštíme systém „stay and play“, ve „zlaté hodině“ by měl být pacient již předán do místa definitivního ošetření (TRC, OUP-ER) Převaha systému „scoop and run“ a dodržení „zlaté hodiny“ Postupujeme účelně, tj. provádíme pouze ty výkony, které jsou v daném čase a na daném místě pro pacienta prospěšné

POLYTRAUMA… Uklidni se, přemýšlej a nezmatkuj Úraz. mechanismus → typická poranění → typické komplikace → odhad krevních ztrát Stanovení priorit → krvácení? třídění? posily? jaké? DC? KPCR? fixace? vyproštění? i.v. vstup (i.o.)? volumoterapie? analgosedace? rychlý transport? Kontakt a spojení, info TRC

POLYTRAUMA… Zhodnocení DÝCHÁNÍ Zhodnocení KREVNÍHO OBĚHU Zhodnocení VĚDOMÍ Otevřené rány – STAVĚNÍ ZÁVAŽNÉHO KRVÁCENÍ Stanovení nejzávažnějších poranění: trauma mozku a lebky » stav zornic a reflexy, GCS trauma míchy » spontánní hybnost, bolestivé dráždění trauma hrudníku » vyloučit tenzní PNO, tamponáda trauma břicha » bolest, napětí břišní stěny, narůstající objem břicha Trauma končetin, zlomeniny - postavení končetin v ose? TEPLO, komunikace s pacientem, nepodceňovat!

KDY…aneb mně se to stát nemůže…? Mylná indikace KOS, špatné info Posádky „jen“ RZP na periferiích regionů Nedostupnost či pozdní dojezd RLP, RV Zhoršení stavu během ošetření či transportu HN Výjezdy RLP (externista, méně zkušený lékař, týmová spolupráce…)

legislativa – kompetence RZP vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu bez indikace - monitoruje a hodnotí vitální funkce včetně snímání elektrokardiografického záznamu, průběžného sledování a hodnocení poruch rytmu, vyšetření a monitorování pulzním oxymetrem, - zajišťuje periferní žilní vstup, - provádí první ošetření ran, včetně zástavy krvácení, - zajišťuje nebo provádí bezpečné vyproštění, polohování, imobilizaci a transport pacientů a zajišťuje bezpečnost pacientů během transportu, - podílí se na řešení následků hromadných neštěstí v rámci integrovaného záchranného systému,

legislativa – kompetence RZP vyhl. 424/2004 § 17 - bez odborného dohledu na základě indikace - provádí kardiopulmonální resuscitaci s použitím ručních křísicích vaků, včetně defibrilace srdce - zajišťuje dýchací cesty dostupnými pomůckami, zavádí a udržuje inhalační kyslíkovou terapii, zajišťuje přístrojovou ventilaci s parametry určenými lékařem, pečuje o dýchací cesty pacientů i při umělé plicní ventilaci, - podává léčivé přípravky, včetně krevních derivátů,

ZÁCHRANÁŘ PRO URGENTNÍ MEDICÍNU… Cílem vzdělávacího programu pro získání specializované způsobilosti v oboru urgentní medicína je připravit zdravotnického záchranáře pro poskytování vysoce specializované specifické ošetřovatelské péče na úseku přednemocniční neodkladné péče včetně letecké záchranné služby, anesteziologicko-resuscitační péče a akutního příjmu v rozsahu vědomostí a dovedností odpovídajícím požadavkům specializované způsobilosti podle § 97 vyhlášky č. 424/2004 Sb., kterou se stanoví činnosti zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků. Obsah odborného modulu – Zdravotnický záchranář pro urgentní medicínu - provádět kardiopulmonální resuscitaci i pomocí přístrojů k automatické srdeční masáži a provádět defibrilaci srdce elektrickým výbojem - podávat léčivé přípravky v rámci kardiopulmonální resuscitace a u stavů bezprostředně ohrožujících život dle standardů - zajišťovat dýchací cesty dostupnými pomůckami včetně tracheální intubace u pacientů starších 10 let

asystoliE při polytraumatu : Nezahájení KPCR - jisté známky smrti: dekapitace, masívní drtivé poranění s výhřezem mozku, srdce a plic, shoření, posmrtné skvrny a ztuhlost reálné riziko ohrožení života záchranáře Ukončení KPCR fyzické vyčerpání záchranářů HN → pokračování v KPCR ohrožuje životy jiných Předání pacienta lékaři (RV, RLP, LZZS)

Asystolie při polytraumatU 1. rychlé vyhodnocení situace, rozhodnutí zástava život ohrožujícího krvácení rychlé vyproštění, fixace C páteře, naložení do vozu, ponechání na scoop…? zahájení KPCR podle platných algoritmů zaklíněný pacient →LM, kombitubus, masáž v sedě, O2!, termofolie-vždy!

Asystolie při polytraumatu 2. 1-2 široké žilní vstupy (i.o.), rychlý převod krystaloidů a koloidů (přetlak?), medikace EKG monitor (multifunkční elektrody) → dg. srdeční akce (řešení VF výbojem) připravit a zahájit urgentní transport během transportu orientační vyšetření

Asystolie při polytraumatu 3. transport nezdržovat terapií arytmií, pokračovat v srdeční masáži (kardiopumpa), UPV a rychlém transportu včas informovat KOS a cílové pracoviště, aktivace LZZS → TRC, EM-OUP šetrný a rychlý transport, CAVE: transportní trauma, bezpečnost posádky

KASUISTIKA… Výzva KOS pro RZP: „sražený chodec autem, dýchá a komunikuje“…RLP primárně NEvyslána → RZP myslí, že ano  Čas: příjezd na místo do 2 minut od výjezdu a 4 minuty po převzetí výzvy Podmínky, úrazový děj: hlavní silnice, březen večer, venkovní teplota do 5°C, jemně prší, mlha. Sražený chodec osobním vozem, čelní náraz, odhození do příkopu podél silnice, Policie ČR a svědci na místě Situace: Při příjezdu na místo-muž, 49 let, leží na pravém boku v příkopu, zakrytý dekou, identita známa od PČR- epileptik

KASUISTIKA… Pacient v hlubokém bezvědomí, GCS 1+1+1, hlava silně zakrvácená, chrčí, palpací na periferii pulzace nehmatná, na a. carotis-slabě bradyarytmie, zevně somaticky bez viditelných traumat neslučitelných se životem Vzhledem k podmínkám a stavu pacienta → fixační hmat a tvrdý nast.límec → scoop a nosítka, zakrytí a do vozu Ve voze gasping, nehmatný puls, řidič EKG → asystolie → nepř. srdeční masáž+kardiopumpa Záchranář → uvolnění fixačního límce, předsunutí mandibuly, DC plné krve, odsátí el. odsávačkou, UPV Ambuvak+O2, OTI vel. 8, odsátí z DDC

KASUISTIKA… Kontakt ze strany KOS, aktivace RLP (příjezd za 13 min, RZP sama na místě 23 min) Periferní žíly na končetinách NE, řidič pokr. masáž, dobře viditelné v. jugularis ext. (výhody…) → zajištění i.v. krátkou kanylou G18, Ringer sol. 1000 ml přetlakem, Adrenalin ředěný F1/1 do 20 ml postupně celkem 4 mg, zajištění druhého žilního vstupu, Gelofusine 500 ml. Pokračování v KPCR Orientační zevní vyšetření → hlava bez deformit, C-páteř pevná, tržně zhmožděné krvácející rány zejména pravé tváře, zornice vpravo isokorie, foto+, vlevo mydriáza bez fotoreakce, silné krvácení z nosu a pravého ucha bez likvoru

KASUISTIKA… Hrudník vpravo palpačně krepitus, susp. sériová fraktura žeber, P: bilat. alveol., opakovaná kontrola TPNO Břicho měkké, objem nenarůstá, pánev pevná, páteř palpačně bez citelných deformit, viditelný otok distální části stehna PDK, četné povrchové exkoriace a kontuze DKK. Po cca 13 min. VF → 1x def.výboj monof. 200J → sin.tachykardie, měřitelný TK, 140/80, P 120/min, SaO2 90%, GCS 1+1+1, RTS 0+0+0 Příjezd a předání RLP, doplnění medikace o analgosedaci a kortikoidy, přeložení na vakumatraci, transport primárně ad. spádové TRC (cca 55 km), vzlet LZS nemožný Dokumentace, úklid a doplnění vozu na základně

KASUISTIKA… Výstupy a poznatky: Práce KOS (informace, mech.úrazu → výjezd lékaře,…) Ošetření pacienta bez indikace (konzultace) lékaře (?) „Komfort “ sanitky oproti terénu, využití dostupného vybavení (el.odsávačka, ambu+OTI, žíla, infuze), osvědčené rozmístění vybavení vozu, naložení na scoop Zajištění DC? → OTI vs. alternativy → LM, kombituba, larytubus Výhoda zajištění v.jugularis ext. (periferní vstup? výhody, nevýhody, rizika, kontraindikace, komplikace), alternativa i.oseální vstup…kompetence! Týmová spolupráce a souhra, novinky → AUTOPULSE Dokumentace, kontin. vzdělávání, prav. nácvik činností

DÍKY ZA POZORNOST 