RESUSCITACE NOVOROZENCE Melichar J., ÚPMD - Podolí odd. RES a JIP

Apnoe a nutnost resuscitace: 5% porodů. Donošení novorozenci Apnoe a nutnost resuscitace: 5% porodů. Resuscitace s nutností intubace a UPV: 1% porodů. Kdy zahájit a kdy ukončit resuscitaci u novorozence: zahájit resuscitaci, pokud si je porodník jistý přítomností AS 10 minut před porodem dítěte. Maximum 30 minut kardiopulmonální a farmakologické resuscitace (Roberton 1994).

První vdechy po porodu působí v plicích zásadní změny, které umožní zahájit jejich funkci - zásobovat organismus kyslíkem. Po narození dochází k expanzi plic pronikajícím vzduchem.Tak jak pokračuje provzdušňování plic, je plicní tekutina vytlačována z alveolů pryč. Současně, tak jak se plíce provzdušňují a rozvíjejí, pokračuje i odstraňování plicní tekutiny. Plicní arterioly se dilatují a výrazně se zvyšuje průtok krve plícemi. Krev, která předtím protékala přes ductus arteriosus, směřuje do plic, kde je okysličována, aby mohla transportovat tkáním kyslík. Dučej přestává být užitečná a postupně se uzavírá.

Když je dítě postiženo asfyxií (ať již in utero či po porodu), rozbíhá se v jeho organizmu celá řada dobře definovaných patologických změn. APNOE Primární apnoe: když plod nebo novorozenec trpí nedostatkem kyslíku, jeho první reakcí je zrychlené dýchání (dýchací pohyby). Jestliže asfyxie přetrvává, dýchací pohyby ustávají, srdeční frekvence klesá, dítě upadá do apnoe (stavu bezdeší), která se označuje jako tzv. "primární apnoe". Oxygenoterapie a stimulace dýchání, jsou-li poskytnuty včas, obvykle obnoví dechovou aktivitu.

Sekundární apnoe: Když asfyxie pokračuje, dítě reaguje hlubokým, Iapavým dýcháním (gaspingem), srdeční akce dále klesá a začíná klesat i krevní tlak. Dýchání víc a víc slábne, až se dostaví poslední Iapavý vdech (gasp) a dítě upadá do apnoické pauzy, která se označuje jako "sekundární apnoe". Během sekundární apnoe dále klesá srdeční akce, krevní tlak a kyslík v krvi (PaO2). Dítě v této fázi nereaguje na stimulaci dýchání a proto musí být okamžitě zahájena ventilace pozitivním tlakem (PPV) s přívodem kyslíku.

Novorozenec může plynule přejít přes primární apnoi do sekundární apnoe a to již in utero, v důsledku nitroděložně vzniklé hypoxie. Proto se dítě může narodit jak ve fázi primární, tak sekundární apnoe. Podle klinických příznaků nemůžeme odlišit primární apnoi od sekundární. V obou případech dítě nedýchá a akce srdeční může být pod 100/min. Vzhledem k tomu musíme ihned zahájit KPR, jinak se prohlubuje hypoxie a zvyšuje riziko hypoxického postižení CNS.

Perinatální asfyxie Nejčastější příčina novorozenecké mortality a morbidity Nejčastější důvod soudních sporů Definice: Přerušení dodávky kyslíku do tkání (hypoxémie) s hyperkapnií, hypoperfúzí (ischémií), metabolickou acidózou.

Kritéria stanovení perinatální asfyxie Acidóza (pupečníkové pH) 7,00-7,15 Base Excess (BE) 15 (patologie) 20 (predikce vývoje) Apgar skóre 0-3 v 5.,10.,15. a 20. minutě Orgánová dysfunkce MODS  MOFS Neurologické příznaky Sarnat, Sarnat Dubowitz

PVH-IVH I.-IV. cPVL - HIE.

První vdechy u většiny novorozenců účinné a umožní dostatečnou expanzi plic a náhradu plicní tekutiny vzduchem. Komplikace plicní očisty se vyskytují u dětí, u kterých nedošlo během prvních několika vdechů k dostatečnému rozvinutí plic. Příčina může spočívat: V apnoi bezprostředně po porodu; V nedostatečném respiračním úsilí při zahájení dýchání Pouhé provzdušnění plic však nestačí, Současně je zapotřebí. aby plicními kapilárami protékalo dostatečné množství krve, která je zde okysličována a transportuje navázaný kyslík do tkání, Z toho vyplývá že je nutné, aby se po narození výrazně zvýšil průtok krve plícemi (plicní perfuze).

Pro snížený průtok krve plícemi používáme výraz plicní vazokonstrikce (zúžení plicních cév). Cévy, které jsou za normálních okolností u novorozence dilatovány, jsou při asfyxii kontrahovány. Na začátku asfyxie se arterioly ve střevech, ledvinách, svalech a kůži kontrahují. Výsledná redistribuce krevního průtoku slouží především k zajištění funkce srdce a mozku, které jsou přednostně zásobovány kyslíkem a energetickými substráty. Když asfyxie trvá delší dobu, zhoršuje se činnost myokardu a snižuje se srdeční výdej. Přívod krve k životně důležitým orgánům je snížený. Organizmus novorozence se tak ocitá v situaci, kdy dochází k progresivnímu hypoxickému poškození orgánů.

Příprava k resuscitaci Předvídat potřebu resuscitace Připravený tým a potřebná vybavenost. Asfyxie u novorozence nás sice může překvapit, ale většinu takových situací je možné předvídat. Na základě informací o průběhu těhotenství a porodu můžeme v celé řadě případů porod utlumeného nebo asfyktického novorozence předvídat. Prenatální faktory Diabetes matky Přenášený plod Hypertenze v těhotenství Vícečetné těhotenství Chronická hypertenze Nepoměr gestačního věku a velikosti plodu Předcházející Rh izoimunizace Medikamentózní léčba, např.:Reserpin Porod mrtvého dítěte Lithium Krvácení ve 2. nebo ve 3. trimestru Adrenergní blokatory Infekce matky Abusus drog matkou Hydramnion Oligohydramnion Intranatální faktory Plánovaný nebo akutní císařský řez Opakované alterace ozev plodu Abnormální poloha Použití celkové anestezie Předčasný porod Tetanie myometria Předčasný odtok plodové vody (nad 24 hod.) Narkotika,podaná matce do 4 hod.před porodem Zapáchající plodová voda Mekonium v plodové vodě Překotný porod Výhřez pupečníku Prolongovaný porod (nad 24 hod.) Abrupce placenty, Placenta praevia Protrahovaná 2.doba porodní (nad 2 hod.)

ABC resuscitace novorozence A - Uvolnění dýchacích cest: ZHODNOCENÍ - Skóre Apgarové - hodnocení stavu novorozence po porodu v 1., v 5. a 10. minutě. Při resuscitaci se zásadně opíráme o hodnocení následujících tří klinických projevů: Dýchání Srdeční frekvenci (puls) Stav prokrvení (barva kůže). Prevence ztrát tepla Okamžité umístění novorozence pod zdroj tepla (vyhřívané lůžko, inkubátor, ošetřovací stůl s tepelným zářičem rychlým a důkladným osušením od plodové vody. K tepelným ztrátám dochází odpařováním (evaporací), vedením (konvekcí) a vyzařováním (radiací). Novorozenec vystavený chladu má zvýšený metabolický obrat a vyžaduje větší přívod kyslíku, ABC resuscitace novorozence A -Uvolnění dýchacích cest (airway) B -Stimulace dýchání (breathing) C -Zajištění oběhu (circulation) A - Uvolnění dýchacích cest: Poloha dítěte. Odsátí úst, nosu a ev. z trachey. V případě potřeby i zavedení endotracheální kanyly, aby byly zajištěny volné dýchací cesty. B - Stimulace dýchání: Použití taktilní stimulace pro zahájení dýchání, V případě potřeby ventilace pomocí pozitivního tlaku (PPV) : Vakem a maskou nebo Vakem přes endotracheální kanylu. C -Zajištění oběhu: Stimulovat a udržovat cirkulaci krve pomocí: Nepřímé srdeční masáže a Pomocí léků.

Poloha, odsátí UPV vakem

Stimulace dýchání

Oxygenace závisí na obsahu kyslíku v alveolech a na plicní perfuzi. TERAPIE ASFYXIE Lehká asfyxie - ventilace se 100% kyslíkem. Těžká asfyxie - ventilace se100% kyslíkem a farmakoterapie.

ZHODNOCENÍ DÝCHÁNÍ A POSTUPY PŘI RESUSCITACI

Ventilace vakem a maskou (AS<100/min, nízká DF) Frekvence: 40-60/min Inspirační tlak: 30-35 cm H2O Koncentrace O2: 100% Po 30 sekundách kontrola (AS,DF)

Technika nepřímé srdeční masáže novorozence

Kardiopulmonální resuscitace (přetrvává AS<60/min, asystolie) Ventilace (Inspirační tlak: 30-35 cm H2O, koncentrace O2: 100%) Nepřímá srdeční masáž Farmakoterapie Po 30 sekundách kontrola (AS,DF) Poměr: 3:1(90xmasáž+30xventilace)

ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE 6 cm + BW (kg)

ENDOTRACHEÁLNÍ INTUBACE

                                                                                                                                                                                                                                                                       )

FARMAKOTERAPIE PŘI RESUSCITACI - PŘEHLED.

www.erc.edu, Knihy - zdravotnické literatury březen 2006. ČESKÁ RADA PRO RESUSCITACI interdisciplinární lékařská společnost pro resuscitační medicínu a neodkladnou péči Oficiální národní partner ERC (European Resuscitation Council) v ČR 23-29. 2. 2006 Dallas, Texas, USA www.erc.edu, Knihy - zdravotnické literatury březen 2006.

Resuscitace utonulých a dětí Pokud se jedná o oběti tonutí provést na začátku 5 dechů. Je-li jen jeden zachránce provádí jednu minutu resuscitaci předtím než zavolá pomoc. Stejný postup u dětí.

Automatický externí defibrilátor Zevní srdeční masáž dolní 1/3 sterna Kojenec – 2 prsty (1 zachránce) – 2 palce + ruce obepínajícím způsobem (více zachránců) dítě nad 1 rok věku – technika 1 event. 2 rukou C:V = 30.2 / 15.2 Automatický externí defibrilátor - dítě 1-8 let - optimálně s regulátorem – 50-70 J - pokud není k dispozici možno použít přístroj pro dospělé - pro novorozence a kojence neupoužívat

ADRENALIN Nedoporučuje se intratracheální podání (pokud není jiná možnost, je třeba aplikovat 10 x vyšší dávku než je obvyklá i.v. dávka = 100mcg/kg). Animální neonatální studie, klinické studie nedonošených: běžná dávka 10 mcg/kg podaná i.th. Bez efektu, bylo nutné použít 7-25x vyšší dávku.

GLYKÉMIE Udržovat normoglykémii během déletrvající, těžké resuscitace Animální studie: HI inzult + hypoglykémie → větší postižení CNS mozkové infarkty, ↑ úmrtnost, ↑ morbidita

EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI 2005 ČESKÁ RADA PRO RESUSCITACI 2005 www EVROPSKÁ RADA PRO RESUSCITACI 2005 ČESKÁ RADA PRO RESUSCITACI 2005 www.erc.edu, Knihy - zdravotnické literatury březen 2006. Ochrana novorozence před ztrátou tepla. Nedonošené děti by měly být přikryty umělohmotnou přikrývkou na těle a hlavě, bez předchozího osušování. Dále umístit pod sálající teplo. Ventilace: pro prvních několik dechů musí být provedena úvodní inflace na 2-3 vteřiny, aby se pomohlo rozepjetí plic. Cesta podání i.th. není pro adrenalin doporučována. Musí-li být použita tracheální cesta, musí být použita dávka 100mcg kg. Odsátí mekonia z úst a nosu dítěte před porodem hrudníku není prospěšné a není doporučováno. Po porodu intubace a odsátí i.th. KPR by měla být prováděna 100% kyslíkem. Nicméně jsou přijatelné nižší koncentrace. Monitorovat SaO2.

Nedonošení novorozenci: Omezení rozvoje asfyxie u nedonošeného novorozence výrazně snižuje výskyt a tíži RDS, následnou morbiditu a mortalitu. Některé studie uvádějí, že časná intubace dětí narozených před 28. týdnem těhotenství výrazně snížila jejich mortalitu. Na druhé straně byla řada těchto dětí intubována zbytečně. Proto je vhodnější po porodu nezralého novorozence postupovat podle základního schématu s velkým důrazem na omezení tepelných ztrát, jelikož předčasně narozené děti jsou velmi termolabilní a nemají velké vlastní rezervy. I manipulace s nimi musí být tedy velmi šetrná, jemná, ale přesto dostatečně rychlá. Rozhodování o intubaci by mělo být u nedonošeného novorozence rychlejší, pokud to opravdu potřebuje, nepozději v prvních 2 minutách po porodu. Pokud je nutné nedonošeného novorozence intubovat a nějakou dobu ventilovat pomocí vaku, měl by se insuflační tlak velmi citlivě omezovat podle exkurzí hrudníku. U extrémně nezralých novorozenců, mladších než 27. týden těhotenství, je vhodné profylaktické podání surfaktantu (100 mg/kg).

Nedonošení novorozenci: Zajištění vitálních funkcí a minimalizace tepelných ztrát (folie). Intubace (šetrná, rychlá). Adekvátní ventilace. Podání SURFACTANTU již na porodním sále. Sledování vitálních funkcí – SaO2. Zajištění žilního vstupu (UVC, periferní žíla). Infuze 10 % Glukózy (90ml/kg/d). Transport na odd. RES – transportní inkubátor.

DĚKUJI ZA POZORNOST