ASISTENCE SESTRY PŘI ENDOSKOPICKÉ RETROGRÁDNÍ CHOLANGIOPANKRETOGRAFII (ERCP) Bc.Ivana Folprechtová, FNUSA

ERCP - endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie kombinovaná endoskopicko - radiodiagnostická metoda kontrastní zobrazení žlučového stromu a vývodného systému slinivky břišní důležitá metoda v diagnostice a zejména léčbě onemocnění žlučového systému a slinivky břišní

Příprava pacienta před ERCP Psychologická příprava - seznámení s výkonem, podepsání informovaného souhlasu pacient lačný, ve standardní poloze Anamnéza, Laboratorní odběry – KO, hemokoagulační parametry, biochemie – JT a bilirubin, AMS, LPS zavedena žilní linka Farmakologická příprava - analgosedace - midazolam (Dormicum) spazmolytikum (butyloscopolaminbromid - Buscopan) analgetikum - Fentanyl monitorace vitálních funkcí- saturace kyslíkem, puls, krevní tlak, EKG

ERCP Zdroj:autor Zdroj:autor

Přístrojová specifika Základní sestava – zdroj světla, endoskop s boční optikou se širokým pracovním kanálem 4,2mm (diagnostický 2,7mm), elektrochirurgickou jednotku RTG přístroj –např.C-rameno, ukládání snímků, odeslání do systému, tisk na papír, CD Řada akcesorií – kanyly, vodiče, papilotomy, kanulotomy,kočíky, extrakční a dilatační balónky, bužiové dilatátory, katetry pro nasobiliární drenáž,sety na závádění endoprotéz, endoprotézy,kleště, polypektomické kličky,litotryptory,klipovače, atd.

Vybavení místnosti Endoskopická věž , instrumentárium RTG přístroj Centrální rozvod kyslíku Odsávačka (mobilní,centrální) Infúzní stojany, pumpy V dosahu defibrilátor, EKG monitor, tonometr, Léky, resuscitační pomůcky

Kontrastní znázornění žlučových a pankreatických cest Kanyla s atraumatickým vodičem Kovová kanyla Zdroj: autor

Papilosfinkterotomie Standardní příslušenství v 85- 90% případů Odlišnosti v instrumentáriích u pacientů po resekci žaludku podle Billrotha II Dislokace duodena Peripapilární tumor Juxtapapilární divertikl

Precut Provedení řezu při neúspěchu volného zavedení papilotomu Precutový papilotom – řezný drát se zanořuje do papilotomu na samém konci Jehlový nůž – řezný drát o průměru 0,2mm, volně vysouvatelný z konce kanyly na vzdálenost několika milimetrů

Papilosfinkterotomie s pomocí transhepatického přístupu – technika „rendez-vous“ Perkutánní transhepatická cholangiografie – transhepaticky se zavádí vodicí drát antegrádně žlučovými cestami až k papile a dále do duodena –uchopíme kličkou, kleštěmi – protáhneme ho bioptickým kanálem endoskopu(musí být dostatečně dlouhý) a dále postup jako při práci po vodiči.

Dormia košík Zdroj: autor

Endoskopická litotrypse - mechanický litotryptor Rukojeť flexibilní kovový kryt (některé typy obsahují teflonový kryt mezi košíkem a kovovým krytem) košík složený z ocelových vláken Zdroj: autor

Biliární stenózy a drenáže Poprvé Soehendra 1979 Nezastupitelné u paliativní léčby rizikových pacientů s biliární obstrukcí Manifestace obstrukčního ikteru a cholangoitidy Ampulární karcinom Karcinom pankreatu Karcinom žlučníku Primární karcinom choledochu Tumory bifurkace

Biliární stenózy a drenáže - postup Kvalitní cholangiogram Otevření krátkého úseku intramurálního choledochu (4-6mm) Zavedení cytologického kartáčku po vodiči do stenózy choledochu (hydrofilní vodiče s tvarovou pamětí)

Sety příslušenství k endoskopické duodenobiliární drenáži Třívrstvé sety - endoprotéza klouže po vodicím katetru, v jehož lumen je standardní atraumatický vodič o průměru 0,035 inch vodič délka 350 cm, distální konec je pružný a měkký vodicí katetr ( průměr různý, většinou 8,5 Fr a délka 280cm) strkátko (puscher) endoprotéza -polyetylen ( 10 Fr) Zdroj : autor

Duodenobiliární stenty Plastové – polyuretan, výměna pomocí kličky, Soehendrův stent-extraktor Kovové samoexpandibilní – drátěná síťka, až 3OFr, extrakce je krajně problematická Spirální nitinolový stent Endocoil – kompaktní pružná nefenestrovaná spirála, lze extrahovat

ERCP s nálezem biliární stenózy u pacientů po transplantaci jater kanylace Vaterské papily (kanyla s atraumatickým vodičem), náplň žlučového systému kontrastní látkou (telebrix, iomeron), kvalitní cholangiogram zavedení kanulotomu po vodiči ponechaném in situ, krátká endoskopická papilotomie (4 - 6 mm) zavedení desuflovaného dilatačního balónku do biliární stenózy (opět po atraumatickém vodiči) dilatace hydrostatickým dilatačním balónkem (dle průsvitu stenózy), dilatace 2x 30s, tlak 5 atm, postupně přecházet na větší průměr dilatačních balónků následné zavedení duodenobiliární endoprotézy (10 Fr)

Hydrostatický dilatační balónek Tlaková pumpa vlastní hydrostatický dilatační balónek (s atraumatickým vodičem) injekční stříkačka s 20ml fyziologického roztoku, kontrastní látky Zdroj: autor

Nasobiliární drenáž Základní terapeutická metoda hepatobiliární endoskopie Akutní cholangoitida Zaklínění konkrementu po endoskopické PST Součást intrakorporální elektrohydraulickém i laserové litotrypse Aplikace léků při chemickém rozpouštění choledocholitiázy Nasobiliární katétry – polyetylénové nebo teflonové hadičky dlouhé 250cm s vnitřním průměrem 5 nebo 7 Fr, distální konec – pig-tail

Závěr Při výkonu je nutná asistence dvou vysoce vyškolených sester, je kladen důraz na sehranost endoskopického týmu pracoviště by mělo být vybaveno všemi technickými pomůckami pro řešení všech endoskopických nálezů a eventuálních komplikací při výkonu

Závěr Nároky kladené na asistující sestru ovládá veškerá akcesoria, technické vybavení endoskopického sálku, zásady resuscitace, aktivně uplatňuje psychologický přístup k pacientům (citlivý a individuální)

Použitá literatura Frič, P., Ryska, M. Digestivní endoskopie a laparoskopická chirurgie. Praha: Praha Publishing; 1996 Zavoral M, Dítě P, Opičák J, Bureą J. Nové trendy v digestivní endoskopické diagnostice a léčbě. Praha: Grada Publishing; 2000 Klener, Pavel a kol. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha : Galén, 1999. 949 s. ISBN 80-7262-007-X.   Rukověť základů praktické interny. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2001. 228 s. ISBN 80-210-2561-1. 

Děkuji za pozornost