Standardy z pohledu zdravotní péče Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc. Chirurgická klinika 2. lékařské fakulty UK a ÚVN Praha Česká chirurgická společnost ČLS JEP Ekonomika zdravotnictví a hodnocení zdravotnických prostředků,

Proč se hovoří o standardu péče 1 – z hlediska medicínského - péče na úrovni EBM versus „CBM“ - snaha o zajištění stejné úrovně péče v různých ZZ - srovnávání výsledků jednotlivých výkonů (péče) 2 – z hlediska ekonomického - žádný stát nemůže garantovat nejvyšší možnou úroveň všem - optimalizace péče z hlediska ekonomiky (cost/benefit)  3 – z hlediska medicínsko-ekonomického (?!!)

Současné chápání standardu a nadstandardu 1 – z hlediska pacienta - jednostranné – zčásti mylné - neochota si připustit omezené ekonomické zdroje 2 – z hlediska současné medicíny - pochopení nutnosti versus - neochota vymezení - neochota tvorby - nepochopení  obava 3 – politická komodita

Z čeho se skládá standard péče 1 – vymezení pojmů, definice titulu, obsahu, charakteristika onemocnění, většinou celé skupiny onemocnění etc. 2 – doporučený diagnosticko – léčebný postup 3 – indikátory 4 – ekonomická část 5 – informace pro pacienta 6 – ostatní Formální stránka Obsahová stránka

Standard péče 1 – komplexnost péče, úroveň EBM 2 – ekonomická konfirmace 3 – právní aspekt Podmínky: - přijetí odbornou veřejností - zajištěný upgrade

DiagnózaStadiumRozdíly v závislosti na pracovišti Karcinom žaludkuI – II III 24 – 40 % 7 – 21 % Karcinom tlustého střeva I – II III 38 – 66 % 30 – 50 % Karcinom rektaI – II III 3 – 50 % 18 – 36 % Karcinom prsuI – II60 – 78 % Pětileté přežívání v závislosti na pracovišti ČR (1977 – 2002)

Referenční hodnoty (C,S,R) Referenční hodnota: Doplňková měření: RokMortalitaPočet případů Podíl překladů Průměrný věk případů Průměrný věk při úmrtí Průměrná ošetřovací doba Průměrný počet bodů na případ Průměrná hodnota ZUP na případ RV# ,6 % ,2 %67,473,518, Kč RVA ,9 % ,4 %66,673,916, Kč RVB ,3 % ,1 %67,974,218, Kč RVC ,3 % 8927,0 %68,771,619, Kč RVD ,7 % 3297,3 %68,875,418, Kč Výrazně nižší mortalita, kratší průměrná ošetřovací doba, mírně vyšší náklady u A, přitom lze očekávat závažnější case mix u A

ZZ v primární léčbě KRK – operace a RT (data NOR za období ) ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Operace N = ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených radioterapií za rok Počet pacientů ročně léčených radioterapií Radioterapie N = Lze prohlásit, že míra centralizace primární péče o KRK je v ČR nedostatečná

ZZ v primární léčbě KRK – operace (data NOR za období ) ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Stadium 1 N = 6570 ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Stadium 3 N = 7102 ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Stadium 2 N = 9570 ZZ seřazená podle počtu pacientů primárně léčených chirurgicky za rok Počet pacientů ročně léčených chirurgicky Stadium 4 N = 5426

Frekvence primárních operací kolorektálního karcinomu ( ) Počet pracovišt a % podíl na primárních operacích Počet operací za rok Frekvence operací za měsíc Frekvence operací za týden 11 – 24 % – 37 % Ostatní – 39 %< lůžkových chirurgických pracovišť v ČR -61 % operací na 47 pracovištích - frekvence operací na cca 40 % pracovišť je velmi malá

Diagnóza StadiumRozdíly v závislosti na pracovišti Německo ČR Karcinom tlustého střeva I II III 100 % 51 – 100 % 34 – 71% 38 – 66 % 30 – 50 % (Hermanek jr. P. a spol., Chirurg, 1994, 65, s ) } Pětileté přežívání v závislosti na pracovišti

Výkony břišní chirurgie - referenční hodnoty Referenční hodnota: Doplňková měření: RokMortalitaPočet případů Podíl překladů Průměrný věk případů Průměrný věk při úmrtí Průměrná ošetřovací doba Průměrný počet bodů na případ Průměrná hodnota ZUP na případ RV# ,8 % ,5 %63,771,920, Kč RVA ,7 % ,5 %61,770,519, Kč RVB ,7 % ,2 %65,372,421, Kč RVC ,7 % ,7 %65,973,120, Kč RVD ,1 %79713,6 %64,476,519, Kč Výrazně nižší mortalita, kratší průměrná ošetřovací doba, vyšší náklady u A přitom lze očekávat závažnější case mix u A

Resekce pankreatu - referenční hodnoty Referenční hodnota: Doplňková měření: RokMortalitaPočet případů Podíl překladů Průměrný věk případů Průměrný věk při úmrtí Průměrná ošetřovací doba Průměrný počet bodů na případ Průměrná hodnota ZUP na případ RV# ,8 % 3545,1 %59,661,322, Kč RVA ,8 % 2244,9 %59,861,422, Kč RVB ,3 % 755,3 %60,560,623, Kč RVC ,0 % 40,0 %58,057,515, Kč RVD ,0 % 1 35,00,05, Kč Výrazně nižší mortalita, mírně kratší průměrná ošetřovací doba, nižší náklady u A, přitom lze očekávat závažnější case mix u A

Závěr A – Vypracování standardů péče je nutné jak z medicínského, tak i ekonomické hlediska B – Stanovením standardu bude možné hovořit o nadstandardu C - Standardy umožní urychlit specializaci chirurgických pracovišť na základě stanovených podmínek: - personální a materiální vybavení, komplementu - počtu výkonů - auditu výsledků D – Standardy umožní ve svém důsledku zkvalitnit péči Nutná podpora ze strany: - Ministerstva zdravotnictví - ZP