ZÁTĚŽOVÁ DIAGNOSTIKA U KARDIOVASKULÁRNÍCH ONEMOCNĚNÍ Fakulta tělesné kultuty Univerzita Palackého Olomouc

Zásady zátěžového vyšetření a doporučení pohybové aktivity. ONEMOCNĚNÍ SRDCE A CÉV Zásady zátěžového vyšetření a doporučení pohybové aktivity. Směrnice pro zátěžové vyšetření České kardiologické společnosti: Špác J: Návrh doporučení k provádění zátěžových vyšetření v kardiologii. In VI. výroční sjezd ČKS, Brno 1998, 40-49. Směrnice pro rehabilitaci kardiaků: Chaloupka V et al: Nemocniční, posthospitalizační a lázeňská rehabilitace u nemocných s ICHS. Cor Vasa 40, 1998, 7 (Kardio), K243-K251.

ROZDĚLENÍ SRDCE ICHS Chronické srdeční selhání Kardiomyopatie Akutní zánětlivá onemocnění (myokard, endokard, perikard) Srdeční vady Funkční poruchy oběhového systému Arterální hypertenze CÉVY ateroskleróza chronická ischemická choroba DK varikózní komplexy DK

Projevy vyvolané zátěží: ICHS Ischémie = nedostatek energie v určité oblasti myokardu. V klidu - koronární spazmus, koronární uzávěr. Při zátěži - dodávka živin klesne pod 20% normálu. Nejčastěji - subendokardiální oblast. Projevy vyvolané zátěží: biochemické mechanické elektrické subjektivní

Projevy vyvolané zátěží: ICHS Projevy vyvolané zátěží: Biochemické změny vznikají během 10 - 20 s (rychlé vyčerpání ATP, přechod na anaerobní metabolismus s produkcí laktátu a s acidózou) problém získání krve - i sinokoronární krev je krví smíšenou z většiny neischemického myokardu. nejlepší - radionuklidové hodnoty

Vložka ZÁTĚŽOVÉ RADIONUKLIDOVÉ METODY Radionuklidová ventrikulografie Zátěž - stupňovaná i.v. 99Tc před skončením zátěže Zobrazení 30 s po injekci 2 - 8 min po rovnoměrném rozdělení izotopu Hodnocení EDV, ESV, EF regionální kontraktilita a její abnormality (poruchy kinetiky) chlopenní regurgitace a nitrosrdeční zkraty

Projevy vyvolané zátěží: ICHS Projevy vyvolané zátěží: Mechanické projevy souvisejí s nedostatkem energie souvisejí s imobilizací („znehybněním) kalcia v aktinomyozinovém komplexu vlivem acidózy nejprve diastolická porucha a zvýšení plnícího tlaku potom systolická porucha se změnou kinetiky LK

Časový sled ischemických změn v průběhu stupňované zátěže ischémie AP deprese ST porucha kinetiky diastolická dysfunkce porucha metabolismu porucha perfuze klid zátěž

Projevy vyvolané zátěží: ICHS Projevy vyvolané zátěží: Elektrické změny změna polarizace buněčných membrán EKG - subendokardiální ischémie - deprese ST EKG - epikardová nebo transmurální ischémie - elevace ST

Projevy vyvolané zátěží: ICHS Projevy vyvolané zátěží: Ischemická srdeční bolest někdy není přítomná - němá ischémie

PŘEDTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (pre-test probability) Udává pravděpodobnost ICHS (%) (zúžení koronárních cév o více než 50%) na základě anamnestických údajů (věk, pohlaví, přítomnost nebo nepřítomnost symptomů, atd.) Např. předtestová přítomnost ICHS (%) M Ž M Ž M Ž M Ž 30 - 39 2 1 5 1 22 4 70 26 70 - 79 8 15 20 30 57 70 94 97 Věk Bez příznaků Ne-AP bolesti Atypická AP Typická AP (roky)

POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) Význam pro stanovení dg a pro další dg-postup. Graf (nebo tabulky - přesnější) pro odhad potestové pravděpodobnosti - málo přesný a málo spolehlivý - založen na předtestové pravděpodobnosti a na změnách ST na EKG. Potestová pravděpodobnost (%) ST > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (ne-AP bolesti) 28 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

POTESTOVÁ PRAVDĚPODOBNOST ICHS (post-test probability) > 2,5 mm 100 90 2 - 2,5 mm 80 70 1 - 1,9 mm 60 50 40 < 1 mm Muž 40 let (typická AP) 30 20 20 40 60 80 100 Předtestová pravděpodobnost (%)

FALEŠNÁ POZITIVITA A NEGATIVITA ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Odlišit organické koronární onemocnění ischémie z příčin funkčních neischemické křivky EKG, které se ischemickým podobají Myslet na nekoronární příčiny depresí ST!

NEKORONÁRNÍ PŘÍČINY DEPRESÍ ST náhlá maximální zátěž u zdravých závažná aortální stenóza regurgitační vady hypertenze s hypertrofií komory kardiální myopatie mitrální prolaps rychle vzniklá anémie digitalizace hypokalémie neurovegetativní vlivy (ortostáza, hyperventilace) poruchy nitrokomorového vedení syndrom WPW posttachykardický syndrom

FALEŠNĚ NEGATIVNÍ VÝSLEDEK ischemické ložisko je malé arteriální stenóza je krytá kolaterálním oběhem účinná antiischemická léčba (např. beta-blokátory) deprese ST-úseku je krytý jinými změnami (např. blokáda raménka, hypertrofie komory, WPW syndrom, atd.) nedostatečná intenzita zatížení

HODNOCENÍ TESTU Rizikový výsledek Kritéria rizikového testu: Postižení 2 až 3 tepen, popř. kmene nekrytého kolaterálami. Menší deprese ST nebo vyšší pracovní tolerance = „abnormální výsledek“ Další interpretace s pomocí klinického stavu a dalších zobrazovacích metod (zejména u žen). Kritéria rizikového testu: fyzický výkon a jeho trvání (< 80W, < 5 MET, < 5 min) nezvýšení STK nad 120 mm Hg nebo jeho pokles o 10 mm Hg nedosažení SF 130/min (při beta-blokátorech 110/min) elevace ST bez předchozího IM vznik typické AP vznik setrvalé komorové tachykardie

HODNOCENÍ TESTU Validita testu záleží na referenční metodě (obvykle koronarografie) stanovených kritériích ischémie deprese ST 0,05 mV, 0,1 mV a 0,2 mV - senzitivita 0,9, 0,75, resp. 0,6; měkké kritérium má vysokou senzitivitu (hodně falešně pozitivních výsledků), tvrdé kritérium má nízkou senzitivitu (žádné falešně pozitivní výsledky), specifita ve stejném pořadí bude 0,6, 0,7, resp. 1,0; měkké kritérium má nízkou specifitu (zachytí mnoho bezvýznamných odchylek), tvrdé kritérium má vysokou specifitu (nejsou žádné falešně pozitivní výsledky - negativní test vyloučí ICHS). charakteristikách nemocného (předtestová a potestová pravděpodobnost)

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM) prakticky nejsou falešně pozitivní nálezy, mohou být falešně negativní (jednotepenné postižení) Význam: odhad závažnosti prognóza kontrola léčení odhad intenzity rehabilitace Čím dříve vzniknou deprese ST, čím jsou hlubší a čím déle přetrvávají, tím je koronární postižení závažnější.

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU U klinicky manifestní ICHS (typická AP, stavy po IM) Typickou AP III. - IV. stupně a lehčí AP se snížením ejekční frakce pod 0,4 nezatěžujeme a odesíláme k invazivnímu vyšetření. Typickou AP I. - II. stupně s normální ejekční frakcí zátěžový test stratifikujeme: Při rizikovém výsledku odesíláme k invazivnímu vyšetření Při normálním testu jej léčíme konzervativně Při více rizikových faktorech a u žen s abnormálními výsledky - indikujeme radionuklidový zátěžový test

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU U nestabilní AP Před propuštěním z lůžka pomocí zátěžového testu stratifikujeme: Nízké riziko (bolesti ustaly okamžitě po nasazení léčby a neopakovaly se, změny EKG byly přechodné, nebylo srdeční selhání, nebyly arytmie, atd.) léčíme konzervativně a koronarografii doporučujeme při rekurenci obtíží. Vysoké riziko (přetrvávání bolestí, refrakternost na konzervativní terapii, známky srdečního selhávání, arytmie, atd.) provádíme koronarografii co nejdříve.

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU U akutního IM (Q-forma) stratifikujeme: Negativní zátěžový test - konzervativní terapie Rizikový výsledek Objeví-li se AP Objeví-li se známky srdečního selhávání Zjistí-li se zvětšení srdce Objeví se opakované komorové arytmie Invazivní postup

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU Pozitivní zátěžový test nemusí provázet anginózní bolest! NĚMÁ ISCHÉMIE častější než symptomatická (?) Součet trvání němých a symptomatických ischémií za 24 hod = „ISCHEMICKÉ ZATÍŽENÍ“. S jeho délkou narůstá rizikovost ischemické zatížení nad 1 hod za 24 hod již zhoršuje prognózu K odhalení němé ischémie slouží zátěžové EKG echokardiografie radionuklidový test

VÝZNAM ZÁTĚŽOVÉHO TESTU NĚMÁ ISCHÉMIE U „zdravé“ populace U nemocných s námahovou AP U nemocných s nestabilní AP po IM po aortokoronárním bypasu (AKB) po srdeční transplantaci

ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM Cíle testu odhalit přítomnost reziduální ischémie myokardu,poruchu funkce LK a elektrickou nestabilitu rozpoznat rizikové nemocné (potřebují invazivní léčbu) určit stupeň tělesného omezení a doporučit bezpečnou rehabilitaci povzbudit nemocného (psychologický efekt vyšetření)

ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM Termíny testu Časný test (pre-discharge test) IZ do submaxima omezeného příznaky (symptom-limited) SF < 70% náležité SF max výkon < 75% W max energetická náročnost < 5 MET v průběhu hospitalizace před propuštěním (ČKS) 7 - 14 dnů (ESC) 4 - 7 dnů (ACC, AHA)

ZÁTĚŽOVÝ TEST PO AKUTNÍM IM Termíny testu Posthospitalizační test (post-discharge test) IZ omezená příznaky až do úrovně pracovní tolerance s přihlédnutím ke zvláštnostem pacienta kontraindikacím možným rizikům Časové odstupy 6 - 8 týdnů (ČKS) 3 - 4 týdny (ECS) 2 - 3 týdny - časný posthospitalizační test - v případě, že nebyl proveden časný hospitalizační test (ACC, AHA) 3 - 6 týdnů - pozdní posthospitalizační test (ACC, AHA)

ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Perkutánní transluminární koronární angioplastika (PTCA) před PTCA 2 - 5 dnů po PTCA Hodnotí se zmenšení deprese ST zlepšení výkonnosti chybění AP zmenšení defektů perfuze na scintigramu

ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Aortokoronární bypas před operací 3 - 4 týdny po operaci (před propuštěním) Hodnotí se úspěšnost operace, event. průkaz úplné revaskularizace zmenšení deprese ST na stejném stupni zátěže snížení plnícího tlaku LK na stejném stupni zátěže snížení AP-symptomů při zátěži následky případných peroperačních komplikací zlepšení výkonnosti odhad prognózy

ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce součást základního vyšetření k posouzení omezení výkonnosti pravostranná katetrizace a spiroergometrie průběžné spiroergometrické kontroly

ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce Očekávané výsledky před transplantací rozsah funkčních poruch srdce zhodnocení prognózy v období do vlastní transplantace zhodnocení naléhavosti výkonu po transplantaci posouzení funkčního stavu před zahájením rehabilitace kontrola rehabilitačních opatření kontrola terapie trvalé sledování průběhu pooperačního stavu

ZÁTĚŽOVÉ TESTY PŘI INTERVENČNÍCH TERAPEUTICKÝCH VÝKONECH Transplantace srdce Hodnocení výsledků vzestup zatížitelnosti a výkonnosti zvýšení maximální spotřeby kyslíku normalizace centrální hemodynamiky normalizace TK

TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI nejasné prekordiální obtíže neobjasněné námahové palpitace nevolnost při zatížení synkopy Nutno klinicky vyloučit vertebrogenní původ bronchopulmonální původ jícnový původ žaludeční a pankreatobiliární původ neurovegetativní původ

TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Posoudit vliv souběžné farmakoterapie, zejména digitalis antiarytmika antidepresiva Provést echokardiografii k vyloučení hypertrofie komor při hypertenzi chlopenních vad blokád ramének poruch kinetiky komor

TESTOVÁNÍ OSOB S ATYPICKÝMI OBTÍŽEMI Pravděpodobnost ICHS se řídí výsledky testu. Pacient s „abnormálním“ testem by měl být vyšetřen radionuklidovou zátěžovou metodou u žen vyšší % abnormálních testů, proto radionuklidový test hned (?) Rizikové EKG nebo pozitivní scintigrafický test (čím více ložisek, tím je pozitivita pravděpodobnější) - koronarografie a případná invazivní léčba.

TESTOVÁNÍ KLINICKY ZDRAVÝCH OSOB U jedinců středního věku neúčelné - prevalence u mužů 10% - 20%, u žen necelých 10%. V 50% výsledků lze předpokládat falešnou pozitivitu (zejména „abnormální“ výsledky) - funkční příčiny depresí. U jedinců starších 40 let s více rizikovými faktory nebo v zaměstnáních ohrožujících veřejnou bezpečnost (piloti, řidiči autobusů, hasiči, policisté, atd.) - screening. Negativní maximální test vylučuje v následujících 5 letech možnost koronární příhody. Abnormální a rizikové výsledky dořešit!

CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Zátěžové vyšetření provokuje symptomy a slouží k upřesnění dg, posouzení závažnosti stavu hodnocení funkční kapacity indikaci k farmakologické a chirurgické léčbě (vč. transplantace) a k rehabilitaci kontrole účinku terapie a rehabilitace prognóze dalšího vývoje

CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Cvičení kladně ovlivňuje toleranci zátěže centrální hemodynamiku autonomní funkce periferní cirkulaci kosterní svalstvo psychický stav

CHRONICKÉ SRDEČNÍ SELHÁNÍ Vytrvalostní trénink na BE Systematická rytmická lehká gymnastická cvičení nízké intenzity bez náčiní - tonizace a posilování svalů Lehký intervalový trénink Kardiolog + fyzioterapeut

KARDIOMYOPATIE Ergometrie Spiroergometrie EKG HRV Handgrip Chodecký test U těžších forem test kontraindikován! PA vždy indikována a regulována kardiologem!

AKUTNÍ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ Nejprve léčebná rehabilitace - až několik měsíců podle klinického nálezu pasivní cvičení na lůžku později aktivní pohyby vsedě a ve stoje chůze běžná denní činnost Zdravotní a rekreační PA - 2 roky Plné fyzické zatížení - po úplné normalizaci klinických, laboratorních i zátěžových ukazatelů za předpokladu pravidelných kontrol

SRDEČNÍ VADY VROZENÉ Správně indikovaná a prováděná PA přispívá ke zlepšení zdravotního a funkčního stavu i kvality života PA závisí na druhu a rozsahu defektu Spolupráce kardiologa a fyzioterapeuta  Liší se před a po chirurgickém výkonu Všechny druhy LTV Po definitivní úpravě postupně od ZTV až po habituální, rekreační a sportovní PA Spíše vytrvalostní PA, méně vhodné statické výkony vysokých intenzit s velkými rozdíly v energetické náročnosti

SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ Doporučení PA vychází z klasifikace závažnosti onemocnění a funkčních omezení. Mitrální stenóza - za 15 - 20 let po atace revmatické horečky - časná indikace k operaci. Chronická mitrální regurgitace -dlouho nečiní obtíže (20 let), projeví se až po selhávání LK - mnoho lidí má celý život asymptomatickou mitrální regurgitaci nemocní s normálním rozměrem síní mohou sportovat nemocní s velkou síní a sklonem k fibrilaci síní - jen zátěže do střední intenzity nemocní se zvětšováním endsystolického objemu by měli být operováni a pak rehabilitováni

SRDEČNÍ VADY ZÍSKANÉ Aortální stenóza - dlouho latentní - objevení se příznaků (synkopy, AP, dušnost) indikací k operaci. Ani po operaci není normální výkonnost - povolit lze jen střední aktivitu Chronická aortální regurgitace - dlouho dobře kompenzovaná pokles ejekční frakce zhoršuje prognózu zvětšení endsystolického obejmu - indikace k operaci dušnost, AP, arytmie, synkopy - známky selhávání LK a zhoršeného plnění koronárního řečiště Při stejném chlopenním poškození je indikován k operaci spíše fyzicky aktivní než nemocný s hypokinezí (hypertrofie LK!) Po náhradě chlopní možnost dalších komplikací!

FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 1. Neurocirkulační astenie (NCA) Úzkostná neuróza - strach z pohybu klidové palpitace a bolesti na hrudníku (nereagují na nitroglycerin) další projevy dysregulace ANS při PA zvýšená únavnost, dušnost snížená fyzická výkonnost PA důležitou součástí terapie - všechny PA s příznivým psychogenním účinkem v přiměřeném objemu, trvání a frekvenci. Již po několika týdnech podstatné zlepšení.

FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 2. Primární hyperkinetický syndrom. Nutno odlišit od NCA Podmíněno výrazně zvýšenou aktivitou sympatiku tachykardie nízký systolický objem při nízké utilizaci kyslíku zvýšená reakce TK na tělesné zatížení PA má vytrvalostní charakter (někdy po poradě s kardiologem + beta-blokátory) střední intenzita s příznivým psychogenním účinkem

FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 3. Chronická hypotenze Konstituční původ, nesouvisí s patologickými příčinami (endokrinní hypotenze, hypovolémie, atd.) V klidu STK < 110 mm Hg u mužů a < 100 mm Hg u žen DTK < 60mm Hg u obou pohlaví.

FUNKČNÍ PORUCHY OBĚHOVÉHO SYSTÉMU 3. Chronická hypotenze PA je plně indikovaná dynamická kombinovaná s odporovými (statickými) cviky - vedou ke zvýšení TK tenis, volejbal, gymnastika, plavání v chladné vodě, atd. Nedoporučuje se vytrvalostní PA nízké intenzity a velkého objemu! Doporučuje se vytrvalost + síla (cyklistika v kopcovitém terénu, intervalový trénink, atd.).

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Statická zátěž vyšších intenzit s extrémním vzrůstem TK - podstatně závažnější než zátěž dynamická (možná ischémie myokardu)! Trvá-li pouze krátkou dobu je následována rychlým poklesem TK! Dynamická zátěž - výraznější odezva TK na cvičení HK ve srovnání s DK! Reakce vleže, vsedě a ve stoje se výrazně neliší STK a DTK stoupají strměji se zvyšující se zátěží než u normotoniků - se zvyšujícím se stadiem hypertenze se rozdíl zvyšuje

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Adaptace hypertoniků na správně indikovanou a prováděnou, pravidelnou a regulovanou PA vede k poklesu STK a DTK v klidu i při zátěži Proto PA nejdůležitější součást nefarmakologické léčby Účinek PA se statickým zatížením zanedbatelný Dynamická aerobní zátěž za 6 - 8 týdnů - pozitivní vliv (pokles aktivity sympatiku, periferní rezistence, zvýšení tělesné zdatnosti a psychické odolnosti, atd.) Míra účinnost PA závisí na počátečních hodnotách TK stadiu hypertenze

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Zásady preskripce PA Vstupní vyšetření (vždy) Kontrolní zátěžové testy v celém průběhu intervence a léčení Komplexní intervence = program PA + stravování + event. redukce hmotnosti + denní režim + životospráva Spolupráce s kardiologem

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Doporučené PA dynamické vytrvalostní nižších intenzit ob den 30 - 45 min chůze plavání běh na lyžích cyklistika rytmická gymnastika kolektivní hry bez extrémních silových a rychlostních zátěží všechny běžné habituální a pracovní aktivity

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Nedoporučené PA rychle opakované silové zátěže dlouhotrvající běh sjezdové lyžování tenis horolezectví atd.

ARTERIÁLNÍ HYPERTENZE (PRIMÁRNÍ) Zakázané PA krátkodobé statické zátěže vysoké intenzity se zadrženým dechem kombinované dynamické a statické zatížení vysoké intenzity (házení těžkých materiálů lopatou - náhlá smrt) činnosti provázené psychickým stresem, rozčilením, (závody, hry)