Infekční komplikace onkologických nemocných M.Tomíška IHOK FN Brno

Faktory vzniku infekce u onkologických nemocných imunokompromitovaný pacient Granulocytopenie Buněčná imunitní dysfunkce Humorální imunitní dysfunkce Obstrukce preformovaných cest Narušení tělesných bariér

Vztah mezi neutropenií a rizikem infekce Riziko infekce neu <1000/ml + < 500/ml ++ < 100/ml +++ trvání neu<500/ml >10 dnů +++ rychlý pokles pod 500/ml během několika dnů ++

Febrilní neutropenie + Horečka Neutrofilní granulocytopenie nebo 38,0oC a více >1 hod. nebo 2x / 12 hodin Neutrofilní granulocytopenie < 0,5 x 109/l nebo < 1,0 x 109/l s předpokladem poklesu pod 0,5 během 2 dnů +

Diagnóza infekce při febrilní neutropenii neobjasněná horečka 40% bakteriémie 20-30% klinicky dokumentovaná infekce 30-35%

Časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii G+ infekce Stafylococcus coag.neg. Streptococcus sp. Enterococcus faec. Corynebacterium sp. G- infekce Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aerug. Anerobní infekce 2-3 % Clostridium difficile Fungální infekce 2-10% Candida sp. Aspergillus sp.

Méně časté iniciální patogeny infekce při febrilní neutropenii G+ infekce Stafylococcus aureus G- infekce Enterobacter sp. Proteus sp. Hemophillus influenzae Acinetobacter sp. Stenotrophomonas m. Citrobacter sp. Anerobní infekce Bacteroides sp. Clostridium sp. Fusobactrium sp. Propionibacterium sp. Fungální infekce Mucor sp.

Rozdělení febrilní neutropénie podle rizika Nízké riziko solidní nádor neutropénie < 5 dnů neutropenie > 0,1 klinicky stabilizovaný stav Vysoké riziko hematoonkologický pac. neutropénie > 10 dnů hluboká neutropenie <0,1 známky sepse pneumonie

Neutropenie nízkého rizika s možností ambulantní / perorální léčby trvání neutropenie < 5 dnů solidní nádor reagující na léčbu nejde o pneumonii bez příznaků sepse nepředcházela profylaxe chinolonem ani léčba antibiotikem dobře spolupracující pacient dostupnost nemocnice

Empirická antimikrobiální léčba neprodlené zahájení hned po odběru materiálu na kultivační vyšetření hemokultura nejméně 2x každý vzorek v množství 10-30 ml krve současně z kanyly a periferie při podezření na katetrovou infekci (časový posun pozit.) odběry ze suspektních ložisek infekce léčba podle nejpravděpodobnější a nejnebezpečnější infekce s využitím lokální mikrobiologické situace

Empirická antibiotická léčba febrilní neutropenie nízkého rizika širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy + fluorochinolon Augmentin + Ciprinol zvýšené dávkování ciprofloxacinu v infúzi 2x400 mg denně za příznivých okolností je možná léčba perorální

Empirická antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika nutná hospitalizace ! v první řadě antibakteriální léčba širokospektrá injekční baktericidní antibiotika, dobře kryjící G- infekci monoterapie nebo kombinovaná léčba v případě klinických příznaků možné virové nebo fungální infekce rozšíření antimikrobiální medikace

Iniciální antibiotická monoterapie febrilní neutropénie vysokého rizika cefalosporin IV. generace cefepim (Maxipime), cefpirom (Cefrom) širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy piperacilin-tazobactam (Tazocin) karbapenem imipenem-cilastatin (Tienam) meropenem (Meronem) cefalosporin III.generace s inhibitorem cefoperazon-sulbactam (Sulperazon)

Kombinovaná antibiotická léčba febrilní neutropénie vysokého rizika cefalosporin IV. gen. + aminoglykosid širokospektrý penicilin s inhibitorem b-laktamázy + aminoglykosid karbapenem + aminoglykosid místo aminoglykosidu je možný aztreonam nebo colimycine kombinace s vancomycinem v případě suspektní G+ infekce

Důvody pro antibiotickou kombinaci s vancomycinem těžká sepse s oběhovou nestabilitou ložisková infekce kůže a měkkých tkání suspektní katetrová infekce závažná mukozitida po chemoterapii předcházející antibiotická léčba s omezeným krytím G+ infekce profylaxe fluorochinolonem

linezolid firemní preparát Zyvoxid chemicky skupina oxazolidinonů inhibuje proteosyntézu bakterií na úrovni ribosomu léčba rezistentních G+ infekcí enterokoky rezistentní na vankomycin stafylokoky rezistentní na methicilin Str.pneumoniae rezistentní na makrolidy

Dávky antibiotik u febrilní neutropenie a u sepse jsou vyšší než běžné dávkování piperacilin-tazobactam 3-4x 4,5 g / den cefepime 3x 2 g ceftazidim 3x 2 g cefoperazon-sulbactam 3x 2 g amikacin 1 g denně v jedné dávce meropenem 3x 1 g

Úprava iniciální empirické antimikrobiální léčby podle výsledků kultivačních vyšetření po 2-3 dnech podle klinického nálezu léčba klinicky prokázané infekce rozšíření léčby při nestabilním stavu u stabilizovaného stavu lze pokračovat ústup teplot lze očekávat za 2-7 dnů (medián 5 dnů)

Důvody přetrvávající horečky při léčbě febrilní neutropénie pomalá odpověď při přetrvávající neutropénii infekce avaskulárního místa absces katetrová infekce při ponechaném žilním katetru rezistentní patogen nebakteriální infekce sekundární infekce nízká dávka antimikrobiálních léků poléková nebo jiná neinfekční horečka

Empirická antimykotická léčba při febrilní neutropenii při přetrvávání horečky 5-7 dnů bez průkazu bakteriální infekce pokud současně přetrvává neutropenie a nelze očekávat brzký vzestup neutrofilů amfotericin B 0,7-1,0 mg/kg/den v infuzi 5%Glukózy / 4 hodiny

Problémy těžké G- sepse Pseudomonádová sepse může mít nepříznivý průběh i při léčbě antibiotiky podle citlivosti protipseudomonádová antibiotika ceftazidim (Fortum) cefepime (Maxipime) piperacilin-tazobactam (Tazocin) Klebsielová sepse kmenem produkujícím širokospektrou b-laktamázu (ESBL) jediným účinnými léky jsou karbapenemy včetně levnějšího ertapenemu (Invanz)

multiorgánová dysfunkce Kontinuum sepse lokalizovaná infekce sepse těžká sepse septický šok multiorgánová dysfunkce smrt

Sy systémové zánětlivé odpovědi systemic inflammatory response syndrome, SIRS teplota > 38oC nebo < 36oC srdeční frekvence > 90/min. při teplotě > 100/min. dechová frekvence > 20 dechů/min. nebo paCO2 < 4,2 kPa leukocyty > 12 x 109/l nebo < 4,0 x 109/l nebo > 10% tyček American College of Chest Physicians/Socienty of Critical Care Medicine Consensus Conference. Chest, 1992

sepse + hypoperfúze orgánů Diagnóza těžké sepse sepse + hypotenze korigovatelná hydratací sepse + hypoperfúze orgánů laktát sérový laktát > 3 mmol/l oligurie diuréza < 0,5 ml/h. po dobu 2 h. (<70 ml/2 h.) známky dysfunkce CNS desorientace, zmatenost

Surviving sepsis campaign podpůrná léčba sepse se dnes stává léčbou založenou na důkazu cílem surviving sepsis campaign je zlepšení výsledků léčby nemocných předpoklad snížení mortality o 25 %

Hydratace u těžké sepse Hydratační test (30 minut) bolus technique, fluid challenge u pac. s předpokládanou hypovolémií krystaloidy 500-1000 ml / 30 min. 5-10 kapek / sec. infúzní pumpou rychlost 999 ml/hod. FR nebo Ringerův roztok koloidní r. (albumin 4-5%) 300-500 ml

Pokračování hydratace u těžké sepse hydratační test musí být odlišen od zvýšené udržovací dávky tekutin opakování nárazové hydratace až podle zhodnocení odpovědi na hydratační test mnoho pacientů vyžaduje pokračování v agresívní hydrataci po dobu prvních 24 hodin pozitivní bilance tekutin

Hydratace u těžké sepse Hydratační test při pochybnosti o hypovolémii 200 ml / 10 min. při CVT < 8 cmH2O 50 ml / 10 min. CVT > 14 cmH2O při vzestupu CVT o více než 5 cmH2O hydrataci zastavit

Studie SAFE Saline versus albumin fluid evaluation 7000 pac., 16 JIP, potřeba i.v.hydratace 57% medical pts., 18% těžká sepse věk 58 r., průměrný S-albumin 27 g/l, randomizace albumin 4% FR Mortalita za 28 dnů : celý soubor: RR 0,99 těžká sepse: 0,87 p = 0,088 = klinicky ekvivalentní způsob hydratace

Časná hemodynamicky cílená terapie těžké sepse Early goal-directed therapy

Kanylace centrální žíly infúze krystaloidů 500 ml / 30 min. 1. cíl CVT 10-16 cm H2O Kanylace centrální žíly Kanylace arterie Hydratace infúze krystaloidů 500 ml / 30 min. Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

střední arteriální TK 65-90 mmHg 2. cíl střední arteriální TK 65-90 mmHg stř.TK < 65 mmHg stř.TK > 90 mmHg vazopresory vazodilatancia E.Rivers et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. NEJM, 2001.

3. cíl ScvO2 > 70 %

Saturace Hb kyslíkem v žilní krvi obvyklé hodnoty 72 % ScvO2 centrální žilní katetr SvO2 smíšená žilní krev 75 % 80 %

Klinický význam ScvO2 < 70 % ScvO2 zastupuje hodnotu SvO2 ukazatel globální tkáňové hypoxie podobně jako laktát v séru známka cirkulačního selhání marker zvýšeného rizika komplikací a smrti ScvO2 se proto stává jedním z cílů léčby

zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min. 3. cíl ScvO2 > 70 % Hematokrit < 0,30 Hematokrit > 0,30 transfúze EM ScvO2 < 70 % dobutamin 2,5 mg/kg/min. zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min.

max. dávka dobutaminu 20 mg/kg/min. řízená ventilace + sedace pokračování dobutamin 2,5 mg/kg/min. zvyšovat o 2,5 mg/kg/min. každých 30 min. max. dávka dobutaminu 20 mg/kg/min. nebo tachykardie > 120/min. nebo hypotenze < 65 mmHg cíle nedosaženo řízená ventilace + sedace cíl léčby

kanylace centrální žíly a arterie <10 cm H2O krystaloidy 500 ml / 30 min. CVT cíl=10-16 <65 mm Hg stř.art.TK vasopresory vasodilatancia >90 mm Hg cíl=65-90 <70 % ScvO2 transfúze EM HCT > 30 % >70 % <70 % cíl= >70% dobutamin dosažení cíle léčby

Vasopresory u sepse až po provedeném hydratačním testu výjimečně dříve u těžké život ohrožující hypotenze měření TK manžetou je u šoku nepřesné všichni nemocní vyžadující vasopresory by měli mít zavedený arteriální katetr k invazívnímu monitorování TK

Vasopresorická léčba septického šoku Léčba první volby (po úpravě krevního objemu) noradrenalin 0,01 - 2 mg/kg/min. dopamin 5 - 20 mg/kg/min.

Účinky noradrenalinu (a i b) na cirkulaci u septického šoku zvýšení středního arteriálního tlaku zvýšení srdečního výdeje (b-receprtory) zvýšení perfúzního tlaku v ledvinách zvýšení diurézy / může zvýšit GF nezhoršuje průtok krve ledvinami pokud nejde o hypovolémii ! udržení regionálního průtoku krve nezvyšuje hladinu laktátu

Nevýhody dopaminu nižší účinnost než noradrenalin tachykardie / arytmie útlum hypofýzy útlum motility GIT nízké tzv. renoprotektivní dávky 1-4 mg/kg/min. již nejsou doporučeny neoddálí selhání ledvin ani potřebu HD

Kombinovaná vasopresorická léčba septického šoku noradrenalin + dobutamin noradrenalin + dopamin noradrenalin + dobutamin + dopamin

Vasopresin u septického šoku zatím pouze jako substituce předpokládaného hormonálního deficitu i.v. maximálně 4 IU / hod. 0,01-0,04 IU/min. obdobný účinek má terlipresin (Remestyp) riziko poklesu srdečního výdeje

Inotropní terapie u těžké sepse při měřeném nebo suspektním nízkém srdečním výdeji po adekvátní hydrataci zejména při měření hemodynamiky dobutamin 2,5 - 20 ug/kg/min. strategie zvýšení srdečního výdeje nad normu není doporučena

Optimální vasopresorická a inotropní terapie septického šoku při monitorování hemodynamiky invazivně měřený střední art.TK monitorovaný srdeční výdej noradrenalin + dobutamin

Stresová dávka kortikosteroidů u septického šoku hydrocortison 200-300 mg i.v./den kontinuálně bolusově 50 mg i.v. a 6 hod. 100 mg i.v. a 8 hod. po dobu 7-mi dnů možnost snižovat dávku po zlepšení TK ACTH test není nutný po ACTH 250 mg i.v. vzestup kortisolu < 90 ug/l

Kortikosteroidy u sepse pokud nejde o septický šok, neměly by být kortiokosteroidy podávány stresové dávky HCT však mohou být podávány u nemocných s dřívější kortikosteroidní léčbou s adrenální dysfunkcí

Mineralokortikoidní léčba septického šoku fludrocortison 50 mg p.o. 1x denně doporučují pouze někteří autoři mineralokortikoidní insufficience je u septického šoku často přítomna je mineralokortikoidní účinek stresové dávky hydrocortisonu dostatečný ??

Aktivovaný protein C (Xigris) v léčbě těžké sepse rh-APC 24 mg/kg/den i.v. kontin. 4 dny u nemocných s vysokým rizikem smrti v důsledku multiorgánové dysfunkce není-li kontraindikace (riziko krvácení) léčba by měla začít brzy během 24-48 hodin od nástupu selhávání prvního orgánu

Indikace terapie APC dysfunkce 3 orgánů: léčba ihned při ARI s S-kreatinin > 170 mmol/l, pokud dále stoupá následující den riziko smrti stoupá zejména s vysokou dávkou katecholaminů noradrenalin > 0,1 mg/kg/min. tj. u 80 kg pac. při 5 mg/50 ml > 5 ml/hod.

Zlepšení efektu léčby APC lepší přežívání mají zejména nemocní, kteří dostali APC do 32 hodin po vzniku selhávání prvního orgánu APC by neměl být podáván až jako poslední možnost léčby vhodná strategie: observační perioda 6-12 hod. před zahájením infúze APC

Indikace pro transfúze erytrocytární masy u sepse Hb < 70 g/l pokud nejsou zvláštní důvody, jako významná koronární nemoc aktivní krvácení laktátová acidóza s cílem udržet hladinu Hb anemických pacientů 70 - 90 g/l erythropoetin není indikován

Indikace pro podávání dalších krevních derivátů Čerstvě zmražená plazma není indikována ke korekci laboratorních abnormalit pokud nejde o krvácení nebo plánovaný výkon Trombocytární koncentráty vždy při trc < 5 x 109/l při 5-30 x 109/l jen v případě významného rizika krvácení AT III není doporučen k léčbě sepse

Umělá ventilace při ALI/ARDS protektivní ventilace Nízký dechový objem tidal volume = 6 ml/kg ideální těl.hmotnosti ideální hmotnost = (výška m)2 x 22 Nízký tlak v dých.cestách plateau pressure < 30 cm H2O Permissivní hyperkapnie mírná hyperkapnie je tolerována, pokud je nezbytná k dosažení výše uvedených cílů

Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy Nastavení PEEP 5-20 cm H2O úroveň PEEP řízena podle FiO2 snaha o FiO2 < 60 % udržovat SaO2 nebo SpO2 88-95 % Elevace horní části těla do 45o prevence ventilátorové pneumonie

Umělá ventilace při ALI/ARDS strategie otevřené plíce, open lung strategy Nastavení PEEP 5-20 cm H2O úroveň PEEP řízena podle FiO2 snaha o FiO2 < 60 % udržovat SaO2 nebo SpO2 88-95 % Elevace horní části těla do 45o prevence ventilátorové pneumonie

Udržování glykémie 5-8 mmol/l Kontinuální infúze krátkodobého insulinu insulin HMR 50j. + FR 50 ml potřeba vysoké dávky insulinu je známkou horší prognózy Glykémie po 3 hodinách zpočátku do nastavení glykémie i častěji Zahrnuje nutriční protokol s přednostním podáváním enterální výživy

Podávání bikarbonátu Při laktátové acidóze přichází do úvahy až při arteriálním pH < 7,15 podávání bikarbonátu při pH > 7,15 nezlepšuje hemodynamiku ani nesnižuje potřebu vasopresorů

Kontinální hemodialýza CVVH Jen při akutní renální insufficienci, zejména v rámci MODS S-kreatinin > 265 umol/l nebo S-urea > 30 mmol/l Zatím není důkaz o efektu CVVH v eliminaci cytokinů nebo i jiných mediátorů sepse

Profylaxe žilní trombozy a stresového vředu Všichni pacienti s těžkou sepsí/sept.šokem nízké dávky heparinu / LMWH H2 blokátory, zejména při koagulopatii umělé plicní ventilaci hypotenzi

Fungální infekce

Fungální infekce výskyt kvasinkových a plísňových infekcí 5 - 25 % zemřelých onkologických pacientů má při pitvě nález fungální infekce klinická diagnóza hematoonkologičtí nemocní 10-20 % pacienti se solidnímu tumory 1 %

Nejčastější fungální patogeny > 90 % Kvasinky Candida species C.albicans 50-80% C.tropicalis C.krusei C.glabrata C.parapsilosis C.lusitaniae Vláknité plísně Aspergillus sp. A.fumigatus 80-90 % A.flavus 10-15 % A.terreus 2-5 % A.niger

Rizikové faktory invazívní kandidózy Iatrogenní faktory Faktory nemocného > 3 antibiotika trvající neutropenie > 4 dny léčby na JIP imunosuprese > 2 dny ventilace diabetes mellitus centrální žilní katetr kolonizace kandidou parenterální výživa starší pacient abdominální operace vys. APACHE skóre

Problémy dg. mykotické infekce nespecifický klinický obraz nízká senzitivita kultivačních metod hemokultury „sterilní“ i při kandidémii obtížná interpretace nálezů odlišení kolonizace, nebo kontaminace izolace ze sputa, BALu, moče nemusí znamenat přítomnost infekce ! nemocný nemusí být schopen invazívních diagnostických zákroků trombocytopenie, horečky apod.

Diagnóza mykotické infekce současná přítomnost všech 3 faktorů Existuje riziko mykotické infekce chemoterapie, kortikosteroidy aktivní nádor invazvní výkony, katetry věk>50 r., diabetes mell. Klinický obraz kašel, dušnost, hemoptýza, pleur. bolest Zobrazovací metody rtg plicní infiltráty CT plic: „halo“ znamení Mykologický průkaz kultivační průkaz histologické vyšetření bioptického vzorku průkaz antigenu plísně: galaktomannan, b 1,3-glukan

Zvláštnosti léčby fungálních infekcí vyléčení hluboké tkáňové mykózy je obtížné; pacient může zemřít i když dostává moderní účinná antimykotika léčba trvá minimálně 4-6 týdnů může být nutná chirurgická resekce nejvíce postiženého ložiska

Antifungální léky přehled hlavních skupin Polyenová antimykotika Fluorocytosin Azolová antimykotika Echinokandiny

Antifungální léky Polyenová antimykotika Fluorocytosin nystatin amfotericin B Fluorocytosin Azolová antimykotika fluconazol (Diflucan, Mycomax) itraconazol (Sporanox) voriconazol (V-Fend) Echinokandiny caspofungin (firemní preparát Cancidas) micafungin anidulafungin

Amfotericin B široké spektrum účinku vazba na ergosterol buněčné membrány perorálně se nevstřebává (<5%) ředit jen do infúze 5%Glukózy kapat 4 nebo i více hodin pyretická reakce je častá možno ji ovlivnit: paracetamol, diclofenac nefrotoxicitu lze snížit přívodem iontů v průběhu léčby závažná hypokalémie ! dávka 0,7 - 1,2 mg/kg/den

Amfotericin B vázaný na lipidy nižší toxicita vyšší účinnost dávkování 3-5 mg/kg/den extrémně vysoká cena Existují 3 formy amfotericin B lipid komplex (Abelcet) liposomální amfotericin B (Ambisom) koloidní disperze amfotericinu B

Fluconazol firemní preparáty Mycomax, Diflucan vysoká biologická dostupnost p.o. nízká toxicita úzké spektrum účinku jen Candida albicans C.krusei je přirozeně rezistentní dávky 100 – 800 mg /den profylaxe mykotických infekcí u déletrvající febrilní neutropenie: 2x 200 mg /den léčba kandidové sepse: až 800 mg /den

Voriconazol firemní preparát V-Fend chemicky triazolové antimykotikum II.generace azolových antimykotik blokáda přeměny lanosterol-ergosterol široké spektrum účinku kandida včetně non-albicans (fungistatický úč.) Aspergillus sp. (může mít fungicidní efekt) schválený k léčbě invazívní aspergilózy možnost perorální léčby: 2x200 mg nasycovací dávka 1.den 2x400 mg (6 mg/kg x2)

Caspofungin firemní preparát Cancidas chemicky echinokandin blokáda syntézy glukanu v buněčné stěně plísně fungistatický i fungicidní efekt širokospektrý účinek kvasinky Aspergillus Pneumocystis carinii

Caspofungin firemní preparát Cancidas intravenózní léčba nasycovací dávka 1.den infuze 70 mg další dny 50 mg v infuzi 1x denně nízká toxicita horečka (25%) phlebitida v místě infúze ekonomicky velmi nákladná terapie 15.000 Kč/den

Pneumocystová pneumonie charakteristika fungální patogen Pneumocystis carinii intersticiální plicní zánět ohrožující život nejčastější příznaky dušnost : 90 % nemocných horečka : 85 % pozitivní rtg nález má většina pac. oboustranné disperzní infiltráty jednostranný nález 1/4 pacientů

Pneumocystová pneumonie klinický obraz fulminantní začátek: 2/3 pacientů vysoká horečka dušnost, tachypnoe, těžká hypoxemie subakutní začátek: 1/3 pacientů nízké teploty, neproduktivní kašel pomalejší rovoj během několika týdnů

Pneumocystová pneumonie diagnostika odběr vzorku bronchoalveolární laváž, BAL sputum indukované inhalací mukolytik dříve biopsie plic metody průkazu nelze kultivovat ! mikroskopicky: stříbření, toluidinová modř imunofluorescence (za použití monoklon.PL PCR průkaz genomu mikroba

Pneumocystová pneumonie léčba léčba: cotrimoxazol ve vysoké dávce 90-120 mg/kg/d v infúzi rozděleně do 4 dávek doba léčby 2-3 týdny poté nižší dávka per os 2 týdny profylaxe je účinná v rizikové skupině nemocných dlouhodobě cotrimoxazol 480 mg/den nebo disulone 100 mg/den nebo pentamidin inhalačně 1x měsíčně

Legionelová pneumonie rizikové faktory maligní choroba imunosupresivní léčba věk >50 roků diabetes mellitus, onemocnění ledvin, jater kouření

Legionelová pneumonie symptomatologie bolest hlavy, horečka, anorexie, myalgie, letargie zpočátku neproduktivní, později produktivní kašel dušnost 1/2 nemocných pleurální bolest 1/3 hemoptýza 1/3

Léčba legionelové pneumonie Dramatická léčebná odpověď během 48 hodin při léčbě účinnými léky klaritromycin doxycyklin fluorochinolony trimethoprim/sulfametoxasol Neúčinné léky peniciliny cefalosporiny aminoglykosidy

Humorální imunitní dysfunkce Hypoimunoglobulinemie G IgG v séru < 7 g/l (norma 7-16) Hematologické maligní choroby chronická lymfatická leukémie mnohočetný myelom maligní lymfom Léčba : substituční dávka IgG Flebogamma nebo Endobulin i.v.infuze dávka 0,4 g/kg

Podpůrná léčba život ohrožující infekce u neutropenie leukocytární růstové faktory filgrastim (Neupogen) 5 mg/kg/den s.c. granulocytární koncentráty u dokumentované těžké infekce substituce i.v. imunoglobuliny u sepse preparát obohacený o IgM IVIG (IgG v dávce 0,4 g/kg jednorázově) APC u sepse s vysokým rizikem smrti