Antibiotická terapie předčasného porodu Alena Měchurová Ústav pro péči o matku a dítě Praha

ATB terapie PP Studie různé metody i používané parametry různá ATB, dávky, podání u žen s různým rizikem PP => nekonzistentní výsledky fetomaternální outcome

ATB terapie PP Konsenzus (Cochranova databáze) ATB redukují riziko zvýšené PM, PM, MM, MM u PROM ve srovnání s placebem ATB neredukují PP u těhotných žen s BV ATB redukují PP u těhotných žen s BV a vysokým rizikem PP Prev. ATB neredukují PP se zachov. VP

ATB terapie PP Vaginální flóra normální-abnormální-infekce-adheze-invaze-zánět-poškození tkání Čím dříve je v grav. přítomna abnormální vaginální kolonizace => tím vyšší riziko PP Úspěšnost profylaktické ATB terapie redukuje incidenci PP není-li přítomen zánět a poškození tkání

PROFYLAKTICKÉ PODÁNÍ ANTIBIOTIK CÍL PROFYLAXE Snížit morbiditu novorozence i matky v důsledku infekčních komplikací Snížit náklady spojené s léčbou těchto komplikací Zkrátit dobu hospitalizace

Doporučené postupy Předčasný odtok VP – předchází ve 30 % PP Revize ATB profylaxe r. 2007 Profylaxe pre-, intra- a postpartální infekce: < chorioamniitis, neonatálních sepsí, pneumonií, postpartálních endomyometritid,< intraventrikulárního krvácení Zahájit empirickou ATB terapii, upravit na cílenou dle kultivace 1. Gestační stáří < 34 týdnů erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6 hodinách (azitromycin i.v. 500 mg po 24 hodinách)

Doporučené postupy 2. Gestační stáří > 34 týdnů, pozitivní známky zánětu erythromycin i.v.15-20 mg/kg/den ve 4 dávkách po 6 hodinách (azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách), ukončení gravidity 3. Gestační stáří > 34 týdnů, negativní známky zánětu azitromycin i.v.500 mg po 24 hodinách erythromycin p.o. 250 mg po 6 hodinách (azitromycin p.o. 500 mg po 24 hodinách – náklady 100 Kč/24 hod.)

Doporučené postupy Nepodávat amoxicilin s kyselinou klavulanovou > riziko nekrotizující enterokolitidy u novorozenců, < myelinizace CNS Nepodávat raději ampicilin nárůst časných novorozeneckých infekcí koliformní G- florou rezistentní k ampicilínu, klebsielové sepse

Doporučené postupy Nepodávat cefalosporiny u nosokomiálních kmenů G- bakterií se > výskyt širokospektrých β-laktamáz => rozkládají cefalosporinová ATB všech 3 generací, klebsielové sepse – cefuroxim Makrolidy dlouhodobá aplikace – riziko vývoje sekundární rezistence u stafylokoků

Doporučené postupy Septický stav matky: Empirická terapie 2 kombinací i.v.: AMPI (Klindamycin) + Gentamycin Empirická terapie 3 kombinací i.v.: AMPI (Klindamycin) + Gentamycin + Metronidazol ukončit neprodleně těhotenství + cílená terapie

Doporučené postupy Doporučený postup při diagnostice a léčbě streptokoků skupiny B v těhotenství a za porodu (zvýšené riziko u PP) ATB 1. volby: PNC G i.v. – 5 mil. IU, dále 2,5 mil. IU po 4 hod. do porodu (AMP – nárůst časných novor. inf. koliformní G – florou rezistentní k ampicilínu)

Doporučené postupy Při alergii na PNC ATB - nízké riziko anafylaxe (nevěrohodná alergická anamnéza): Cefalosporiny I. generace i.v.: Cefazolin 2 g i.v. a dále 1 g po 8 hodinách do porodu

Doporučené postupy Při alergii na PNC ATB – vysoké riziko anafylaxe: Klindamycin - 600 (900) mg i.v. po 8 hodinách do porodu plodu Erythromycin - 500 mg i.v. po 6 hodinách – není k dispozici, proto Azitromycin amp. 500 mg a 24 hod. do porodu plodu – (náklady - 463 Kč/ 24 hod.)

Doporučené postupy (Vankomycin – 1 g i.v. po 12 hodinách do porodu – pouze „rezervní ATB“ pro pacientky s vysokým rizikem anafylaxe a prokázanou rezistencí k předchozím ATB) GBS sepse: AMPI 1 g a 6 hod. (Klindamycin 600 mg a 8 hod.) + Gentamycin 240 mg a 24 hod. - < sepse o 86 %

PP - SECTIO CAESAREA Úkol ATB profylaxe (chráněné koagulum) < množství bakterií v operačním poli < mateřskou perinatální morbiditu Úkol chirurga Správná a šetrná operační technika (< čas, < komplikace, < krevní ztráty) Preference spont. porodu placenty x manuální (< krevní ztráty, < rizika endometritid) Použití nových hydrofilních šicích materiálů

PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe Císařské řezy elektivní (zach. VP, bez děložní činnosti) nižší riziko infekčních komplikací Metaanalýza 9 studií prokázala: bez ATB profylaxe riziko febrilií 24 %, riziko endometritis 11 %, infekcí v ráně 10 % Chelmow,D., AJOG 2001, 184, 656 – 661, Chelmow,D., BJOG 2002, 109, 1422 – 1423 Císařské řezy akutní (při porodu, s chorioamnionitis, operace > 1 hodina, velká krevní ztráta) – vyšší riziko infekčních komplikací

PP - SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe Prokázán snížený výskyt infekční morbidity - endometritidy následující po plánovaném či akutním císařském ř. o 2/3 až 3/4, rané infekce o 3/4 dostatečně účinná je 1 dávka ampicilinu nebo cefalosporinů 1. generace u žen které mají alergii na PNC a cefalosporiny je doporučeno podat klindamycin používání více dávek nebo více širokospektrých ATB nevede k lepším výsledkům

SECTIO CAESAREA antibiotikum podat v okamžiku přerušení pupečníku cefazolin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku ampicilin 2 g v jedné dávce i.v. při přerušení pupečníku ACOG practice bulletin #23, Jan 2001, Cochrane review, 2002, Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3 Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001), WHO Reproductive Health Library, 9

PP - SECTIO CAESAREA ATB profylaxe při císařském řezu Do souhrnu bylo zařazeno 81 randomizovaných studií porovnávajících antibiotickou profylaxi a žádnou ATB léčbu při plánovaných i akutních císařských řezech Prokázané snížení rizika endometritidy a rané infekce u elektivních i neelektivních císařských řezů vede k doporučení používat antibiotika profylakticky The Cochrane library, Issue 4, 2006 Samill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic profylaxis for caesarean section. Cochrane Database of Systematic reviews 2002, Issue 3 Review – zdroje Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trial register (January 2002) and the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library, Issue 4, 2001).

SECTIO CAESAREA ATB profylaxe při císařských řezech Zařazeno 51 studií porovnávajících nejméně 2 režimy ATB profylaxe nebyly použity studie srovnávající použití antibiotik versus placebo Porovnáván Ampicillin a cefalosporiny I., II. a III. generace - stejně účinné, s odds ratio (OR) 1,27 (95% CI 0,84-1,93)

SECTIO CAESAREA Závěr: Při použití antibiotik v profylaxi endometritidy při císařském řezu nemá větší efekt použití antibiotik širšího spektra ani přidání dávky antibiotika Hopkins L, Smaill F. Antibiotic profylaxis regiments and drugs for caesarean section. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 2 Review – Cochrane Pregnancy a Childbirth Group register and the Cochrane Controlled Trials register

SECTIO CAESAREA – ATB profylaxe Oponenti - 2 problémy Vznik ATB rezistence (potenciální riziko) nosokomiální infekce meticilin rezistentními kmeny Staphylococcus aureus (MRSA) Neexistuje recentní publikace sledující vliv ATB profylaxe na selekci rezistentních organismů Strategie snižování preskripce ATB by se měla zaměřovat na užívání v neindikovaných případech Cena – ATB profylaxe < celkové náklady, efektivní

LYSIS MANUALIS PLACENTAE manuální odstranění placenty je rizikovým faktorem pro vznik postpartální endometritidy Ely,J.W., Rijsinghani,A.et al.: The association between manual removal of the placenta and postpartum endometritis following vaginal delivery, Obstet. Gynecol., 1995, 86 (6) cefazolin 1g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.) ampicilin 2g (+ metronidazol 500 mg v jedné dávce i.v.) WHO,Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A guide for midwives and doctors, Section 3 - Procedures