Císařský řez - technika operace- Pařízek A

Prezentace na téma: "Císařský řez - technika operace- Pařízek A"— Transkript prezentace:

1 Císařský řez - technika operace- Pařízek A
Císařský řez - technika operace- Pařízek A. Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

2

3

4 Historická poznámka Údobí moderního císařského řezu začíná 1882
Saenger navrhl provést sešití dělohy hned po vybavení dítěte 1912 Kronig incize v dolním děložním segmentu 1926 M. Kerr příčná incize

5 Název operace Sectio caesarea, císařský řez, Kaiserschnitt, Kaisergeburt, Schittenbindung, operation césarienne, caesarean section, cesarean delivery, cesarean operation… Plinius staršího (23–79 n. l.) “Historia naturalis T.I.L. Cap.VII.”

6 Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l.
Historická poznámka Julius Caesar nar. okolo roku 100 př. n. l. ne abdominální porod

7 zabil v bitvě během punských válek slona (caesai),
První Caesar buď: zabil v bitvě během punských válek slona (caesai), nebo caedo – vražditi, bíti, sekati sanskrt,dlouhá splývavá kštice po porodu (caesaris), případně jasně šedé oči (oculis caesiis)

8 Historická poznámka caesones nebo caesares (od caedo – rozřezávati)
= děti chirurgicky vyňaté z dělohy sectio (od seco – řezati) sectio caesarea tautologie, slova stejného významu …nesmysl, zmatenost nic společného s císařem a antickou medicínou

9 Historická poznámka První řez na živé ženě rok 1500
údajně Jakub Nufer švýcarský zvěrokleštič v kantonu Thurgau  matka u plod přežili

10

11 Amputace dolní končetiny, Saint Thomas Hospital, London, okolo roku 1775

12 16. října 1846

13

14 Současnost Posledních 100 let nízká mateřská mortalita
(anestezie) Posledních 50 let nízká mateřská morbidita (operační technika + ATB)

15 Četnost USA nejčastější chirurgický výkon incidence narostla roku 2005 nad 30% všech porodů ČR okolo 20%

16

17 Indikace Nejčastější indikace „nepostupující porod“ hypoxie plodu
poloha plodu

18 Optimální podíl císařských řezů
Rozhodující faktor: podíl císařských řezů není důležitý, ale mortalita a morbidita plodů a matek Jakmile podíl SC vzroste, je jich třeba provádět stále více pro dosažení stále menšího prospěchu

19 Počet císařských řezů  vícerčata  starší a často polymorbidní rodičky  vaginální porody po císařském řezu  vaginální porody KP

20 Císařský řez Těhotenství plánovaný akutní Porod
Urgentní (emergency cesarean section/delivery)

21

22

23 Předoperační opatření
intrauterinní monitoring plodu čas (doba od indikace k vybavení plodu)

24 Intrauterinní sledování plodu
Do počátku desinfekce břišní stěny

25 Intrauterinní sledování plodu
včetně aplikace regionální anestezie

26 Intrauterinní sledování plodu
Pokud není CTG, pak zevně 2-3 min. CAVE: anestezie může negativně ovlivnit plod

27

28

29

30

31

32 Doba od indikace k operaci
EBM SC  30 min. ČR SC  20 min.

33 Sklon operačního stolu
Skoln na levou stranu (10 -15°) vs poloha na zádech (prevence útlaku duté žíly) zlepšené Apagar skóre ASTRUP

34 Desinfekce kůže neprokázané rozdíly v incidenci ranné infekce
převažuje použití roztoku jodu (endometritis, ranné infekce, horečka)

35 Předoperační dezinfekce pochvy
není vliv na vznik infekčních komplikací metronidazol gel  endometritis (17% →7%)

36 Rouškování operační rány
Samolepící rouškování  podíl ranných infekcí (z 10 na 14%) Nedoporučuje se pro prevenci ranné infekce

37

38 Kožní řez všeobecně doporučeny příčný suprapubický řez 2-3 cm nebo 2 prsty nad symfýzou sec. Pfannenstiel 3 cm pod spojnicí spina iliaca superior anterior sec. Joel-Cohen  bolestivost  kosmetický efekt výměna skalpelu po incizi kůže se na frekvenci infekce neprojevuje délka kožního řezu okolo 15 cm

39 Podkoží Fascie Mm. recti abdominis Peritoneum tupé rozpolcení
tupá preparace převažuje ohled na poranění dolních epigastrických cév tupá preparace zkracuje operační čas Fascie příčná incise skalpelem → rozšíření nůžkami digitální rozpolcení fascie = alternativa Mm. recti abdominis tupé rozpolcení Maylardova incise není výhodná (hojení) Peritoneum tupě versus ostře (močový měchýř,GIT)

40

41

42

43

44

45

46 Močový měchýř Prostřižení pliky a sesunutí močového měchýře vs
přímá incise 1 cm na úponem pliky prodlužuje výkon (7 min. vs. 5 min)  krvácení (1g/dl vs 0,5 g/dl)  mikrohematurie (47% vs 21%)  pooperační bolest 2 dny po SC (55% vs 26%) Není výhoda (adheze, funkce moč.m., fertilita) Poranění moč. měchýře u SC….1-3/1000 Sesouvání močového měchýře u CD není prospěšné a mělo by být opuštěno

47

48 Incise stěny dělohy příčná incise dolního děložního segmentu
„klasický“ vertiální řez rozšíření příčné incise dolní děložní segment není rozvinutý  28. týden uterus myomatosus větší krevní ztráta hrozící ruptura jizvy v dalším těhotenství

49 Rozšíření hysterotomie
Ostře nůžkami vs tupě (digitálně)  krevní ztráta (13% vs 9%)  krevní transfúze (2% vs 0,4%)  rychlost operace  riziko poranění plodu skalpelem Měl by být používán tupý (digitální) přístup

50 Vybavení plodu Instrumentální vybavení(forceps/vex) není sice
dosud definitivně vyhodnoceno Manuální vybavení vždy přednost

51 Profylaxe antibiotiky
 endometritis  60% (plánované i akutní)  o 25% rannou infekci u plán. SC  o 65% rannou infekci u akut. SC  obecně febris a uroinfekce ATB profylaxe je doporučena

52 Profylaxe antibiotiky
Ampicilin nebo cefalosporiny 1.generace (další generace cef.  cena, stejný efekt) Systémově ATB vs lavage stejný efekt Opakované dávky nezvyšují efekt single dose Doba podání (po podvazu pupečníku vs preop.) lhostejná Pokud AMP nebo CEF před SC není nutná profylaxe

53 Prevence děložní atonie
oxytocin tlumí krvácení lépe než námelové alkaloidy a má méně nežádoucích účinků oxytocin iv = im  hemoragii dtto optimální rychlost infúze až dosud stanovena nebyla

54 Prevence děložní atonie
10 IU vybavení plodu do 500 ml RR 30 min 333 mU/min po vybavení plodu (39% vs 19%) 80 IU 500 ml 2667mU/min Každý porodník po svém …. Optimální počet mU oxytocinu u SC nejasný

55 Prevence děložní atonie
Carbetocin 100 μg single shot účinnější prevence děložní atonie  potřeba opakovaných dávek (srovnání s 8 nebo 16 hod. infúzi oxyt. u SC) Carbetocin/Duratocin (pokud je dostupný) by měl být upřednostněn před oxytocinem

56 Porod placenty u SC Spontánní vs Manuální odloučení/vybavení
(jemný tah za pupečník) vs Manuální odloučení/vybavení pooperační endometritis ranných infekcí krevní ztráty (Hb, Hct) feto-maternální transfúze

57 Porod placenty u SC Manuální odloučení/vybavení
Spirální artérie nejsou ještě uzavřeny Upřednostnit spontánní porod placenty u SC krevní ztráta endometritis Není nutná výměna rukavic před vybavením placenty

58

59 Exteriorializace dělohy vs intraabdominální uložení
významně nižší výskytu horečky i krvácení další aspekty chybí k definitivnímu doporučení

60

61 Sutura dělohy jedna vs dvě vrstvy
Jedna vrstva  operaci o 5 minut dobrá hojivost (potvrzeno hysteroskopicky 3 měsíce po SC) shodná krevní ztráta, zánětlivé komplikace Málo důkazů pro definitivní závěry

62 Sutura dělohy jedna vs dvě vrstvy
Kompromis Jedna vrstva pokud žena neplánuje další těhotenství (zejména u sterilizace) Dvě vrstvy v ostatních případech

63 Sutura dělohy Pokračující steh Tupá vs ostrá jehla vs uzlový steh
 čas krevní ztráta Tupá vs ostrá jehla Použití tupých jehel nemá žádnou přednost

64 Sutura peritonea viscerální/parietální
Bez sutury  zkrátí operační čas  teploty v pooperačním období  délka hospitalizace Peritoneum regeneruje během 5-6 dnů V současnosti nejsou důkazy o tom, že by šití pobřišnice bylo nutné

65

66 Výplach peritoneální dutiny
500 – 1000 ml fyziologickým roztokem krevní ztráta délka hospitalizace peristaltika infekční komplikace Není nutné rutinně provádět

67 Sutura/sblížení mm.recti adbomimis
Není nutné, samy naleznou správnou polohu zvýšená pooperační bolestivost Sutura fascie Pokračující steh s pomalu rezorbovatelným materiálem

68 Redonův sukční drain vs bez drainu
Podkoží Sutura vs bez sutury dehiscence rány Redonův sukční drain vs bez drainu  7 mm podkoží  2 cm drain se vyvádí jedním pólem sutury odstranění drainu 1. den po SC komplikací typu serom Sutura a sukční drain podkoží jsou doporučovány

69

70 Kožní steh svorky zkracují operační výkon
ale vyžaduje silnější medikaci proti bolesti pokračující podkožní steh méně bolí lepší kosmetický vzhled

71 Neexistuje dogma….

72

73 Děkuji za pozornost…..

74

75

76