Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Jaký vliv má nadváha ve strategii terapie DM 2. typu? Milan Kvapil

2 Stanislaw Jerzy Lec Tlustí lidé žijí kratší dobu, ale jedí déle

3 Patofyziologie diabetu 2. typu inzulínová rezistence kvantitativní a kvalitativní porucha inzulínové sekrece insuficientní suprese jaterní produkce glukózy

4 Diabetes a obezita až 85% diabetiků 2. typu má nadváhu či je obézních obezita je v příčinné souvislosti se vznikem a progresí diabetu a jeho komplikací

5 Riziko vzniku DM 2. typu ve vztahu k BMI (ženy) Riziko vzniku (%) < – – – – – – – – 34.9  35.0 BMI (kg/m 2 ) Colditz et al. Ann Intern Med 1995; 122: 481–7

6 Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální R EZISTENCE D EFICIENCE

7 Změny FG, PPG, IR a IRI a lidský osud Převzato z Mezinárodního diabetického centra ( International Diabetes Center (IDC)). Minneapolis, Minnesota.  20  Roky diabetu Relativní funkce  - buněk Hladina plazmatické glukózy inzulínová rezistence sekrece inzulínu 7 mmol/l lačná glykémie postprandiální glykémie 6-6

8 Poměr inzulínové rezistence a inzulínové deficience je individuální R EZISTENCE D EFICIENCE Inzulínová rezistence podmíněna zejména geneticky, složka obezity se neuplatňuje Inzulínová rezistence podmíněna geneticky a životosprávou, která v důsledku nedostatku pohybu, kvality a kvantity stravy vede k obezitě

9 Závěr I. Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít Důkladnou edukací pacienta a aspoň mírnou úpravou životosprávy Výběrem léčby

10 Vzestup hmotnosti a léčba (UKPDS) Vzestup váhy (kg) Metformin Insulin Chlorpropamide Dieta Glibenclamide Roky po randomizaci UKPDS 34. Lancet 1998; 352:

11 Snížení Hb A1c o 1% sníží riziko p< p=0.035 p< Redukce rizika (%) Any diabetes- related death Myocardial infarction Stroke Peripheral vascular disease* Microvascular disease Cataract extraction Diabetes- related death All-cause mortality Stratton IM et al (UKPDS 35). BMJ 2000; 321:

12 Výpověď UKPDS…. Pozitivní vliv snížení glykémie převýší negativní dopad navýšení hmotnosti Přesto je lepší zůstat štíhlý

13 Rizika obezity zhoršení inzulínové rezistence posílení kardiovaskulárních rizik mechanické poškození kloubní Výsledky UKPDS by byly velmi pravděpodobně lepší, kdyby pacienti neztloustli

14 Jak zabránit vzestupu hmotnosti? Poznáním příčiny

15 Jak se tloustne při léčbě diabetu? glykémie 10 mmol/l dU glukózy = 200 g denně HbA 1c 10%

16 Jak se tloustne při léčbě diabetu? glykémie 10 mmol/l dU glukózy = 100 g denně HbA 1c 8% retence 1 kg/10 dní 8 mmol/l

17 Jak se tloustne při léčbě diabetu? glykémie 10 mmol/l dU glukózy = 10 g denně HbA 1c 5% retence 1,9 kg/10 dní 5 mmol/l

18 Považujeme za prokázané, že zvýšení hmotnosti při zlepšení kompenzace diabetu je způsobeno především retencí glukózy jako důsledku snížení glykémie Makimatilla, S, Yki Jarvinen, H. et al.: Diabetologie 1999

19 Závěr II. Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít Důkladnou edukací pacienta a aspoň mírnou úpravou životosprávy Výběrem léčby

20 Intenzivní léčba a vzestup hmotnosti Přírůstek hmotnosti při intenzivní léčbě je důkazem účinné léčby a nedostatečné edukace

21

22 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté inkretinová mimetika (exenatid) inkretinová analoga (liraglutid) GLP1 Inaktivní GLP 1 DPP 4

23 Sitagliptin proti glipizidu Změna hmotnosti Nauck, M. A. et al.: Diab Obes Metab., 2007; 9:

24 Inkretinová léčba GLP 1 je odbouráván DPP 4 Zpomalení katabolizmu inhibitory DPP 4 sitagliptin vildagliptin saxagliptin Agonisté inkretinová mimetika (exenatid) inkretinová analoga (liraglutid)

25 Liraglutid: vliv na hmotnost (LEAD 3) Liraglutid 1.8 mg/den Liraglutid 1.2 mg/den Glimepirid 8 mg/den Obvod pasu se zmenšil o 3 cm s liraglutidem 1.8 mg Obvod pasu se zvýšil o 0.4 cm s glimepiridem (p<0.0001) *** ***p< pro změny od vstupní hmotnosti 52 Garber et al. The Lancet, early online publication, 25 Sept 2008 (LEAD 3).

26 Závěr III. Obezita zvyšuje inzulínovou rezistenci a riziko vzniku diabetu Vzestup hmotnosti při intenzivní terapii je důsledkem zejména retence glukózy a změny energetické bilance Vzestupu hmotnosti při zintenzivnění léčby je možno předejít Důkladnou edukací pacienta a aspoň mírnou úpravou životosprávy Výběrem léčby

27 Děkuji za pozornost

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi !