NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I. PŘEDNÁŠKA 5. 3. 2008 NEMOCENSKÉ POJIŠTĚNÍ I.

Osnova přednášky Prameny, pojem, financování Principy nemocenského pojištění Právní vztah nemocenského pojištění druhy subjekty podmínky vzniku Druhy dávek

Prameny práva zákon č. 54/1956 Sb., o nemocenském pojištění zaměstnanců zákon č. 88/1968 Sb., o prodloužení mateřské dovolená, o dávkách v mateřství a o přídavcích na děti z nemocenského pojištění zákon č. 32/1957 Sb., o nemocenské péči v ozbrojených silách vyhláška č. 143/1965 Sb., o poskytování peněžitých dávek v nemocenském pojištění vyhláška č. 165/1979 Sb., o nemocenském pojištění některých pracovníků a o poskytování dávek nemocenského pojištění občanům ve zvláštních případech vyhláška č. 141/1958 Sb., o nemocenském pojištění a důchodovém zabezpečení odsouzených vyhláška č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné neschopnosti k práci zákon č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení (problematika OSVČ) zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení

Od 1. 1. 2009 zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění

Pojem podsystém sociálního pojištění slouží k zabezpečení pracovně činných občanů v případě nemoci, úrazu, těhotenství a mateřství prostřednictvím dávek nemocenského pojištění nahrazujících zaměstnanci ušlý příjem z výdělečné činnosti, popř. pokles příjmu vazba na pracovněprávní vztahy financování

Principy nemocenského pojištění povinné pojištění obligatornost dávek jednotnost zásluhovost sociální solidarita dynamičnost dávky náleží za kalendářní dny

Právní vztah nemocenského pojištění pojistný dávkový (realizační)

Subjekty právního vztahu nemocenského pojištění pojištěnec zaměstnavatel lékař či zdravotnické zařízení orgány nemocenského pojištění (OSSZ, ČSSZ)

Pojištěnec zaměstnanci vymezení v ust. § 2 právní subjektivita a způsobilost k právním úkonům práva a povinnosti úzká vazba na svého zaměstnavatele

Zaměstnavatel evidence o zaměstnancích, agenda spojená s vyřízením a výplatou dávky organizace a malá organizace

Ošetřující lékař = lékař, který má občana ve své ambulantní, ústavní nebo lázeňské péči a lékař závodní preventivní péče nikoliv lékař záchranné a pohotovostní služby

Lékař rozhoduje o vzniku a ukončení dočasné pracovní neschopnosti (DPN) posuzuje zdravotní stav pojištěnce stanovuje léčebný režim vede evidenci práce neschopných občanů povoluje na žádost změnu pobytu občana v době DPN stanovuje těhotné pojištěnce očekávaný den porodu součinnost lékaře a OSSZ (posudkového lékaře OSSZ)

Podmínky účasti – vznik pojistného vztahu stanovení osobního rozsahu (§ 2) místo výkonu zaměstnání (§ 3) rozsah pracovní činnosti (§ 6) započetí pracovní činnosti (§ 7)

Dávky nemocenského pojištění nemoc a úraz nemocenské podpora při ošetřování člena rodiny těhotenství a mateřství peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství

Sociální události pro účely nároku na dávku a její výši vznik DPN či nařízení karantény (nemocenské) vznik potřeby ošetřování nebo péče (podpora) nástup na mateřskou dovolenou (peněžitá pomoc v mateřství) převedení zaměstnankyně na jinou práci (vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství)

Obecné podmínky nároku na dávky - vznik dávkového vztahu (§ 42 odst. 1) existence nemocenského pojištění nebo skončení nemocenského pojištění, ale plyne ochranná lhůta, anebo zaměstnanec ještě pobírá nemocenské, podporu při ošetřování člena rodiny nebo peněžitou pomoc v mateřství

Ochranná lhůta (§ 42) pouze pro účely nemocenského a peněžité pomoci v mateřství, 7 kalendářních dnů, u žen šest měsíců, pokud pojištění skončilo v době těhotenství, zánik ochranné lhůty

Nemocenské – podmínky nároku (§ 15) sociální událost – dočasná pracovní neschopnost (nařízení karantény) její trvání déle jak 3 kalendářní dny existence pojistného vztahu (ochranná lhůta nebo jiné dávky) v den vzniku sociální události ztráta výdělku vyloučení nároku (§ 24)

Dočasná pracovní neschopnost pracovní neschopnost občana která byla způsobena nemocí nebo úrazem je pouze dočasná brání občanovi ve výkonu jeho dosavadní práce je uznána rozhodnutím ošetřujícího lékaře

Posuzování DPN lékařem (vyhl. č. 31/1993 Sb.) důvody uznání DPN - § 2 (nejčastěji zdravotní stav zaměstnanci nedovoluje vykonávat dosavadní pracovní činnost) důvody ukončení DPN - § 7 posuzuje se pro každou činnost zvlášť začíná dnem, kdy ji lékař zjistil (výjimky) nesouhlas zaměstnance s postupem lékaře

Podpůrčí doba doba poskytování nemocenského  od 4. dne DPN až do jejího skončení nebo do uznání plné či částečné invalidity, nejdéle na dobu jednoho roku od jejího počátku, začíná vždy 1. dnem DPN, fakultativní poskytování nemocenského po skončení podpůrčí doby celkem max. 2 roky podpůrčí doba u pracujících důchodců

Rodinný příslušník (§ 41) není sám účasten nemocenského pojištění nebo pojištění či zabezpečení v jiné soustavě taxativní výčet (např. manželka, děti do skončení povinné školní docházky, rodiče, prarodiče apod.), vyžaduje se stanovený rodinný vztah k pojištěnému zaměstnanci, popř. další podmínky Význam: vyloučení nároku, porušení léčebného režimu, zaměstnanec ve vazbě nebo ve výkonu trestu odnětí svobody (dobrovolná dávka)

Dočasné odnětí či snížení nemocenského (§ 47) zaměstnanec poruší stanovené povinnosti v době DPN správní úvaha OSSZ jen do budoucna odnětí jen v případě, že nemá rodinné příslušníky vznik přeplatku

Peněžitá pomoc v mateřství (§ 3 a § 6 ZDM) existence pojištění ke dni nástupu na mateřskou dovolenou čekací doba porod absence započitatelného příjmu

Kdo má nárok na PPM těhotná žena, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu žena, která porodila žena, která převzala dítě do péče (§ 11) osamělý muž (§ 12a odst. 1) muž, jestliže matka dítěte onemocněla (§ 12a odst. 2) v případech převzetí a péče maximálně do 8 měsíců věku dítěte zaměstnanci, kteří převzali dítě do trvalé péče, došlo-li k převzetí do 7 let věku (§ 13)

Rozhodnutí příslušného orgánu o svěření dítěte do péče nahrazující péči rodičů per analogiam - § 7 odst. 11 zákona č. 117/1995 Sb. příslušný orgán – soud, orgán sociálně-právní ochrany dětí zákon o rodině a zákon č. 359/1999 Sb.

Podpůrčí doba 28 týdnů u pojištěnky, která dítě porodila 37 týdnů u pojištěnky, která porodila zároveň dvě nebo více dětí a dále se o ně stará 22 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dítě, 31 týdnů u pojištěnce, který převzal péči o dvě nebo více dětí a dále se o ně stará přerušení a zkrácení podpůrčí doby

Počátek podpůrčí doby poskytuje se po dobu mateřské dovolené od počátku 6. týdne, nejdříve od počátku 8. týdne před očekávaným dnem porodu ode dne převzetí dítěte do péče

Minimální doba Podpůrčí doba u pojištěnky, která porodila, nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit před uplynutím šesti týdnů ode dne porodu. Smrt dítěte – podpůrčí doba končí uplynutím dvou týdnů ode dne úmrtí dítěte, pokud již neuplynula (28 týdnů, dítě dosáhne 1 roku věku atd.).

Podpora při ošetřování člena rodiny (§ 25) potřeba ošetřování osoby nebo péče existence pojištění v době vzniku potřeby ošetřování nebo péče zaměstnanec žije s osobou, kterou ošetřuje, ve společné domácnosti absence započitatelného příjmu

Podpůrčí doba nejvýše 9 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá nejvýše 16 kalendářních dní, pokud potřeba ošetřování v nich trvá (osamělí zaměstnanci + dítě)

Zásada V témž případě ošetřování (péče) náleží podpora jen jednou a jen jednomu oprávněnému.

Vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství (§ 3 a § 4 ZDM) zaměstnankyně v době těhotenství, v období do konce devátého měsíce po porodu, a která kojí, je převedena na jinou práci, obdobně vojákyně z povolání, příslušnice bezpečnostních sborů dosahuje bez svého zavinění nižšího započitatelného příjmu

Podpůrčí doba poskytuje se po dobu trvání převedení na jinou práci v těhotenství nejdéle do nástupu na mateřskou dovolenou po mateřské dovolené nejdéle do konce devátého měsíce po porodu nebo ukončení kojení

Výše dávek nemocenského pojištění Stanoví se příslušnou procentní sazbou z denního vyměřovacího základu (DVZ): rozhodné období (§ 18 odst. 2 až 6) vyměřovací základ (§ 5 zákona č. 589/1992 Sb.) vyloučené dny (§ 18 odst. 1 věta druhá) redukční hranice (§ 18 odst. 7)

Denní vyměřovací základ skutečný DVZ redukovaný DVZ

Rozhodné období období 12 kalendářních měsíců před kalendářním měsícem, ve kterém vznikla předmětná sociální událost výjimky v případě kratšího zaměstnání (odst. 3 a 4) prodloužené rozhodné období (odst. 5) pravděpodobný příjem (odst. 5)

Redukční hranice první redukční hranice 550 Kč N a POČR během prvních 14 dní… 90 % PPM a VPTM …. 100 % druhá redukční hranice 790,- Kč nad první do druhé hranice… 60 % k částce nad 790,- Kč se nepřihlíží výsledkem je redukovaný DVZ

Výše dávek nemocenské peněžitá pomoc v mateřství od 4. do 30 dne DPN 60 % z DVZ od 31. do 60 dne 66 % z DVZ od 61. dne 72 % z DVZ, peněžitá pomoc v mateřství 69 % z DVZ, podpora při ošetřování člena rodiny 60 % z DVZ.

Promlčení dávek (§ 44) 3letá promlčení lhůta promlčuje se nárok na dávky a nárok na výplatu jednotlivých splátek dávky, a to za jednotlivé dny dávky poskytnuté neprávem – 10 let náhrada škody způsobená zaměstnavatelem – 5 a 10 let

Změna a vrácení dávek (§ 48) změna (odnětí, zastavení, snížení, zvýšení) do budoucna; zvýšení zpětně vrácení přeplatku na dávce

Nemocenské pojištění OSVČ ust. § 145a a násl. zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení ust. § 9 zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění (pojem OSVČ)

Pojem OSVČ ukončila povinnou školní docházku a dosáhla věku 15 let sama vykonává samostatnou výdělečnou činnost nebo spolupracuje při výkonu samostatné výdělečné činnosti na území ČR a splňuje další zákonem stanovené podmínky

Výkon samostatné výdělečné činnosti živnost podle živnostenského zákona činnost společníka v.o.s. nebo komplementáře k.s. svobodná povolání výkon umělecké a jiné tvůrčí činnosti (prohlášení o soustavném výkonu) činnost na základě oprávnění podle zvláštních právních předpisů nebo činnost mandatáře (advokát, notář, soukromý lékař, znalec…) další činnost vlastním jménem a na vlastní odpovědnost za účelem dosažení příjmu (soustavný výkon) podnikání v zemědělství

Vznik pojištění podání přihlášky na OSSZ jen v měsících, ve kterých platí zálohy na pojistné na důchodové pojištění ode dne přihlášení, ne přede dnem podání přihlášky, ne zpětně výjimka: přihláška byla podána do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

Zánik pojištění dnem odhlášení, ne přede dnem podání odhlášky, posledním dnem kalendářního měsíce, na který navazují tři kalendářní měsíce po sobě jdoucí, za které nebylo zaplaceno pojistné, dnem, kdy zaniká účast OSVČ na důchodovém pojištění (§ 10 odst. 6 zdp), posledním dnem kalendářního měsíce, za který bylo naposledy zaplaceno pojistné na důchodové pojištění

Nemocenské stejné podmínky jako u zaměstnanců, absence osobního výkonu samostatné výdělečné činnosti, zaplacení pojistného za dobu účasti na pojištění OSVČ, čekací doba – účast na pojištění OSVČ aspoň po dobu tří měsíců přede dnem vzniku DPN (karantény). Výjimka: OSVČ se k pojištění přihlásila do 8 dnů ode dne zahájení činnosti

Peněžitá pomoc v mateřství stejné podmínky jako u zaměstnankyň čekací doba – účast na pojištění OSVČ alespoň po dobu 180 dnů v období jednoho roku před porodem stejné podmínky jako u nároku na nemocenské absence osobního výkonu zaplacení pojistného

Nemocenská péče v ozbrojených silách vojáci z povolání, příslušníci bezpečnostních sborů a služeb (Policie ČR, HZS, Celní správa, BIS, Úřad pro zahraniční styky a informace, Vězeňská služba), žáci vojenských škol, kteří nejsou vojáky

Dávky nemocenské péče nemocenské peněžitá pomoc v mateřství vyrovnávací příspěvek v těhotenství a mateřství příspěvek na pohřeb vojáka

Nemocenské vznik dočasné neschopnosti k službě pro nemoc nebo úraz trvání účasti na péči (ochranná lhůta, pobírání PPM) neschopnost k službě trvá déle než: u vojáka z povolání jeden měsíc (12 měsíců), poskytuje se náhrada ve výši platu u příslušníka bezpečnostních sborů 30 dnů (12 měsíců), náleží služební příjem ve výši odpovídající průměrnému služebnímu příjmu

Nemocenské podpůrčí dobu mohou prodloužit příslušná ministerstva výše se stanoví z průměrné částky připadající na kalendářní den z měsíčního platu je dni vzniku neschopnosti k službě a činí 69% denního redukovaného platu

Příspěvek na pohřeb vojáka na přání pozůstalých, zemřel-li voják ve službě mimo místo trvalého bydliště a mimo dobu branné pohotovosti státu náleží na úhradu nutných výdajů na přání pozůstalých se vypraví pohřeb v místě posádky na náklady útvaru

Provádění nemocenské péče ministerstvo obrany pro vojáky ministerstvo vnitra pro policisty a hasiče ministerstvo financí pro celníky ministerstvo spravedlnosti pro příslušníky Vězeňské služby zpravodajské služby pro BIS a ÚZSI