Sterilita a infertilita Metody asistované reprodukce Poruchy plodnosti Epidemiologie Etiologie Endometrióza Léčba Petr Křepelka
Poruchy plodnosti Fertilita – dosažení těhotenství během 1 roku nechráněného styku Sterilita – žena není schopna otěhotnět – primární, sekundární Infertilita – žena není schopna donosit a porodit životaschopný plod
Incidence poruch plodnosti 10-15% partnerských dvojic 30-35% mužský faktor 35-40% ženský faktor 25% kombinace obou faktorů
Sterilita ženy Ovariální faktor 25-40% Tuboperitoneální faktor 25-40% Endometrióza 15-25% Děložní faktor 5-7% Cervikální faktor 3-4% Poševní faktor 3-4% Imunologický faktor 2-3% Psychogenní faktor 1-2%
Ovariální faktor Anovulační cykly Porucha steroidogeneze Funkční sterilita
Ovariální faktor – vyšetřovací metody Měření bazální teploty Ultrazvukové vyšetření – folikulometrie, vyšetření endometria Hormonální vyšetření - FSH,LH,estradiol,prolaktin,progesteron,testosteron,T3,T4,TSH Vaginální cytologie Vyšetření cervikálního hlenu - arborizace Biopsie endometria
Diagnóza anovulace Hyperprolaktinemická Hypogonadotropní Hypergonadotropní Normogonadotropní
Terapie ovariálního faktoru Indukce ovulace Antiestrogeny – klomifencitrát Gonadotropiny Agonisté dopaminu – bromokryptin, lisurid, tergurid Úprava poruch luteální fáze hCG, progesteron
Tuboperitoneální faktor Poškození vejcovodů zánětem – nejčastější Endometrióza Vývojové anomalie Iatrogenní příčiny Tubární gravidita
Tuboperitoneální faktor – vyšetřovací metody HSG – hysterosalpingografie Diagnostická laparoskopie Ultrazvuková salpingografie
Poruchy plodnosti muže Erektilní dysfunkce – impotentia coeundi Neplodnost – impotentia generandi
Příčiny poruch plodnosti muže Genetické faktory – Klinefelterův syndrom 47 XXY Systémové choroby – diabetes mellitus, tyreopatie Toxické látky Obstrukce genitálního ústrojí – záněty, úrazy Imobilní spermie – Kartagenerův syndrom
Vyšetřovací metody Anamnéza Andrologické vyšetření – stav genitálu, biometrie varlat, spermiogram
Spermiogram – vyšetření spermatu Objem spermatu nad 2 ml pH 7,2 – 8,0 Koncentrace spermií nad 20 mil/1 ml Celkový počet spermií nad 40 mil Pohyblivost nad 50% spermií Morfologie nad 50% normální Vitalita nad 50% vitálních -NORMOSPERMIE
Odchylky spermiogramu Oligospermie – koncentrace pod 20 mil/1 ml Astenospermie – nad 50% nepohyblivých Teratospermie - nad 50% defektních forem spermií Azoospermie – v ejakulátu chybí spermie Aspermie – absence ejakulátu
Další vyšetření muže Mikrobiologické a kultivační vyšetření – chlamydie Hormonální vyšetření - FSH,LH,testosteron,prolaktin Protilátky proti spermiím Genetické vyšetření – karyotyp Biopsie varlete
Poruchy plodnosti muže - terapie Eliminace rizikových faktorů Polyvitaminózní léčba Hormonální léčba Chirurgická léčba – korekce varikokél a obstrukčních azoospermií Metody asistované reprodukce
Endometrióza Definice: ektopický výskyt endometria Skutečná incidence neznámá: ? 1-5% Histologie: Endometriální žlázky a stroma +/- zánětlivá reakce
Klasifikace endometriózy podle lokalizace Endometriosis genitalis interna – adenomyosis Endometriosis genitalis externa – vaječník, vejcovody,retrocervikální prostor, děložní hrdlo, sakrouterinní vazy Endometriosis extragenitalis – močový měchýř, střeva, plíce, jizvy, pupek, ledviny, mozek
Symptomatologie Chronický syndrom pánevní bolesti, dysmenorrhoea Abnormální děložní krvácení Infertilita Dyspareunie Adnextumor (Endometriom) Tenesmy, Hematurie, Pneumotorax, Hemoptýza
Etiologie Sampsonova: “Retrográdní menstruace” Hematologický rozsev Lymfatický rozsev Coelomová metaplasie Genetické faktory Imunologické faktory Kombinace výše uvedených Neexistuje jednoduchá teorie vysvětlující všechny případy
Diagnóza Laparoskopie (Zlatý standart) Laparotomie Nespecifické: CA-125, gynekologické vyšetření, anamnesa, zobrazovací metody Cílená biopsie
Formy endometriózy Endometrióza červená černá (“střelný prach”) bílá (“atypická”) Endometrióza souvisí s „peritoneálními defekty“ – syndrom Allen-Masters !
Léčba Zásady: – léčba bolesti – ochrana / obnovení plodnosti Poučení pacientky: – onemocnění může být chronické a nevyléčitelné – optimální příčinná léčba neexistuje
Klasifikace - stádia Několik klasifikací Revidovaná klasifikace ASM – nejčastěji používaná Rozsah od stádia I (Minimální) do stádia IV (Těžká) Stádia zohledňují rozsah, hloubku změn a přítomnost adhezí
Léčba bolesti Nesteroidní antiflogistika Hormonální antikoncepce Progestiny Danazol GnRH-analoga
Hormonální antikoncepce – kontinuální podávání “Pseudogravidita” ? Minimalizuje retrográdní menstruaci Nižší počet vyléčených infertilit než další postupy Volba kontraceptiva s nízkým estrogenním efektem
Progestiny Mohou být efektivní jako GnRH-a v léčbě bolesti Medroxyprogesteronacetát 10-30 mg/den, Depo-Provera 150 mg 1x za 2 týdny Dlouhodobé podávání Relativně levná metoda Vedlejší efekty: změny nálady, zvýšení váhy, amenorrhea
GnRH-analoga Počáteční stimulace FSH / LH Snížení citlivosti GnRH receptorů–”Pseudomenopausa” Dlouhodobý účinek je individuální Drahý Doba použití omezená pro estrogen deficitní syndrom
Chirurgická léčba (Laparoscopie / Laparotomie) Excise Resekce endometriomů Lyse adhesí, reconstrukce Douglasova prostoru Uterosakrální ablace - LUNA Presakrálníal neurectomie Appendectomie Hysterectomie +/- BSO
Metody asistované reprodukce
Muži a ženy zralého věku mají právo bez omezení rasy, národnosti nebo náboženství uzavřít sňatek a založit rodinu. Usnesení WHO 1978, článek 16 Lékaři mají povinnost pomáhat manželským párům toto právo realizovat.
Metody asistované reprodukce Moderní metody léčby neplodnosti Nahrazují část oplození, která fyziologicky probíhá ve vejcovodu Pracují s izolovanými pohlavními buňkami – oocyty a spermiemi
Historie IVF Tvůrci metody Patrick Steptoe – gynekolog v Oldham general Hospital Robert Edwards fyziolog na Universitě Cambridge Na metodě pracovali od roku 1966
Historie IVF Lesley a John Brownovi – mladý manželský pár z Bristolu Léčeni pro neplodnost 9 let Lesley Brown trpěla uzávěrem obou vejcovodů Dr. Patrick Steptoe , 1976, převzal paní Brownovou do péče 10.11.1977, Lesley Brownová absolvovala experimentální oplození ve zkumavce
Metody asistované reprodukce IVF+ET – in vitro fertilizace + embryotransfer GIFT – transfer gamet do vejcovodů ZIFT – transfer zygoty do vejcovodu TET – tubární transfer embrya Mikromanipulace – odejmutí, nebo rozrušení tkáně gamet
Metody asistované reprodukce PZD – parciální disekce zona pellucida SUZI – subzonální inseminace ICSI – intracytoplazmatická injekce spermie AH – asistovaný hatching – rozrušení zona pellucida – mechanické, nebo chemické KET - kryoembryotransfer
Indikace k metodám asistované reprodukce Úplné selhání pick up oocytu onemocněním vejcovodů nebo jejich chyběním Defektní nebo neadekvátní spermiogeneze Dlouhodobá neplodnost z neznámých příčin Kombinace mužského a ženského faktoru neplodnosti Endometrióza
Vyšetření před zařazením do programu Gynekologické vyšetření, kolposkopie, cytologie Spermiogram Hormonální vyšetření Stanovení ovulace – BT,UZ, LH Postkoitální test Biopsie endometria HSG Laparoskopie Laboratorní vyšetření – hepatitis B, STD, rubeola, chlamydie
Technika IVF Stimulace ovariální činnosti – klomifencitrát, hMG, agonisté GnRH, hCG Monitorování folikulární fáze cyklu – LH,estrogeny,progesteron,UZ Odběr oocytů z ovariálních folikulů – transvaginální puknce za UZ kontroly Oplození in vitro a kultivace embryí
Technika IVF Příprava spermií k oplození – odstranění seminální tekutiny a bakteriální kontaminace Preinkubace a oplození vajíčka
Technika transferu embrya výsledky závisí na: Kvalitě transferovaného embrya - vzhled, velikost, tvar blastomer Počtu transferovaných embryí – 2-3 embrya Technika transferu – atraumaticky, minimální množství kultivačního média, transcervikální transfer Stav endometria v době transferu
Etické a právní otázky IVF/ET Postup IVF jako takový – je etické zasahovat do reprodukčního procesu ? Morální, etické a právní postavení embrya Zahrnutí třetí strany do procesu reprodukce – darování gamet Kryokonzervace embryí Manipulace a mikromanipulace s gametami Pokusy s preembryem
Děkuji za pozornost Petr Křepelka