Nemocnice Na Františku s poliklinikou Je cholecystektomie vždy jediným řešením asymptomatické cholecystolitiázy ? Chaloupka František Chirurgické oddělení Nemocnice Na Františku s poliklinikou Praha 1

Co jsme věděli Ve svých začátcích byl vůbec průkaz cholecystolitiázy obtížný : neexistovala dnes suverénně diagnostikující sonografie – průkaz cholecystolitiázy spočíval tedy pouze na : anamnéze, palpačním nálezu zvětšeného žlučníku a nedokonalé RTG cholecystografii či i.v. cholangiografii

Co jsme věděli Často pacient s občasnými tlaky a bolestmi v epigastriu neměl diagnostikovanou cholecystolitiázu vůbec. Zánětlivě změněná stěna žlučníku, cholesterolóza, sludge a mikrolity se tímto způsobem nedaly vůbec diagnostikovat – a tak v tomto období řada žlučníků, které měly být odstraněny, se léčily pouze symptomaticky.

Co jsme dělali Převládal názor, že žlučník bez kamenů není nemocný a má v těle zůstat. Dokonce velmi těžké akutní cholecystitidy se řešily konzervativně – někdy až do stádia těžkých, pozánětlivých změn v podjaterní krajině, které se s odstupem velmi obtížně chirurgicky řešily

Co jsme dělali Další období vedlo naopak k velmi aktivnímu chirurgickému řešení : akutní cholecystitida s hmatným, bolestivým žlučníkem se na mnohých pracovištích řešila stejně rychle, jako akutní appendicitida : okamžitou urgentní cholecystektomií – ve dne i v nočních službách, bez předchozí přípravy a pokusu o zklidnění floridního zánětu

Co jsme se naučili Po nástupu ultrasonografické diagnostiky se situace výrazně zjednodušila : USG diagnostika je excelentní : dnes už je samozřejmostí nejen identifikace konkrementů, ale i posouzení šíře a kvality stěny žlučníku, identifikace cholesterolových infiltrací a polypů stěny, průkaz kryté perforace stěny či cholecysto-digestivní píštěle.

Mnohočetná cholecystolithiasa

2 konkrementy

Co jsme se naučili Čím dále častěji se vyskytují případy, kdy pacient je vyšetřen pro naprosto odlišné potíže a náhodně je zjištěna cholecystolitiáza – asymptomatická, nečinící nemocnému žádné obtíže a zcela bez laboratorních příznaků floridního či chronického zánětlivého procesu A zde je nutná již dobrá rozvaha, co takovému nemocnému doporučit na jeho otázku : „Mám si ten žlučník ponechat, nebo dát vyoperovat ?“

Co jsme se dozvěděli Podle literárních údajů se cholecystolitiáza vyskytuje v naší populaci nad 40 rokem věku u žen ve 52% u mužů v 31% Klinicky se manifestuje jedna třetina až polovina těchto případů, ostatní mají asymptomatický průběh

Co jsme se dozvěděli Výskyt karcinomu žlučníku se v literárních údajích pohybuje od 0,9 do 2,7 % všech případů cholecystolitiázy. Vznik karcinomu žlučníku na podkladě asymptomatické cholecystolitiázy, je velice vzácný. V posledních letech se zcela ustoupilo od názoru, že by prostá cholecystolitiáza byla prokazatelným původem nádorového procesu žlučníku.

Co jsme se dozvěděli Ve sledovaných číslech od roku 1995 lze konstatovat postupný nárůst počtu provedených cholecystektomií : Počty cholecystektomií v ČR 1995 : 21967 2005 : 24063 2007 : 28213

Operovat, nebo neoperovat ? Tato čísla jdou ve shodě s nárůstem počtu nestátních zdravotnických zařízení tzv. „jednodenní chirurgie“. V rámci komerčního využití nestátních zdravotnických zařízení tzv. „jednodenní chirurgie“ se v hojné míře provádí cholecystektomie i u asymptomatických cholecystolitiáz

Operovat, nebo neoperovat ? odstraňovat žlučník při asymptomatické cholecystolitiáze je nejen zbytečné, ale i škodlivé!!

Důvody 1./ při asymptomatické cholecystolitiáze je prakticky vždy žlučník zcela funkční a jeho odstranění může vést k „postcholecystektomickému syndromu“ 2./riziko vzniku karcinomu je v těchto případech minimální - vždy na podkladě současné chronické cholecystitidy a opakovaných atak exacerbací zánětu – vzácně na podkladě prosté litiázy. 3./ riziko operačních a pooperačních komplikaci daleko přesahuje riziko vzniku nádorových změn 4./ obecně : každá operace, která není indikovaná – je kontraindikovaná.

Z á v ě r asymptomatická cholecystolitiáza není indikací k rutinnímu provedení elektivní cholecystektomie.

Most v Toulouse

Otázky ? ~ Odpovědi!