Antikoagulační léčba David Starostka OKH NsP Havířov

S jakým cílem budeme léčit ? Jak dlouho budeme léčit ? Jak budeme léčbu monitorovat ?

Heparin Warfarin Novinky

Heparin Nefrakcionovaný (UFH) a frakcionovaný (nízkomolekulární – LMWH) LMWH jsou minimálně stejně účinné a bezpečnější (méně krvácivých projevů a HIT), dávkují se dle hmotnosti pacienta a mají pohodlnou subkutánní aplikaci s možností domácí léčby Monitorace cílových hodnot (účinek): - UFH – aPTT (2-3-násobek) či hladina - LMWH - hladina anti-Xa - využíváme zejm. u gravidních žen a pacientů s renální insuficiencí a v akutní medicíně Hlavní nežádoucí účinky: krvácení a HIT, osteoporóza

Hepariny

Heparinem indukovaná trombocytopenie I. typ – časný nevýrazný a klinicky němý pokles počtu trombocytů vlivem proagregačního účinku heparinu II. typ – 5.- 12. den, specifické protilátky proti komplexu heparin-PF4, klinicky trombotické příhody (žilní i tepenné) Obtížná diagnostika – SRA, HIPA, průkaz protilátek Léčba: vysazení heparinu, fondaparinux (Arixtra)

Warfarin Monitorace pomocí INR stanoveném ve standardně odebraném vzorku do 2 hodin v kvalitní laboratoři Při iniciální léčbě nejméně tři dny překrývat s heparinem, dokud INR dva dny po sobě nepřesáhne hodnotu 2 Cílová hodnota INR je 2-3 u léčby a sekundární profylaxe žilního tromboembolizmu a fibrilace síní a chlopňových bioprotéz, 2.5-3.5 u rekurentních trombos, APS a mecha- nických chlopňových náhrad Vědomí častých lékových interakcí !!!!!

Warfarin – protrahovaná léčba Idiopatická trombóza nebo embolie nebo provokovaná epizoda v přítomnosti trombofilie (nad 6 měsíců) Rekurentní TEN (neomezeně) Spontánní TEN u deficitu AT, PC, PS, homozygotů FV Leiden a FII 20210A, kombinovaných hetero- zygotů, APS a pokročilé malignity (neomezeně) Inkompletní rekanalisace trombózy Kinetika D-dimerů po snížení nebo vysazení antikoagulační th.

Předávkování warfarinem Zásadní je hodnota INR a přítomnost krvácení či jeho individuální riziko Zhodnocení příčiny předávkování a častější monitorace Vysazení warfarinu a úprava dávky Vitamin K Koncentráty faktorů protrombinového komplexu, plazma, NovoSeven Rizikové faktory krvácení - věk nad 65, anamnéza krvácení, renální insuff., těžká anémie, DM, trombocytopenie, trombocytopatie, ischemický iktus, hepatopatie a alkoholismus, nádory

Předávkování warfarinem INR < 5 bez známek krvácení – vysazení následující a snížení celkové dávky INR 5-9 bez známek krvácení – vysazení dvou následujících dávek a snížení celkové dávky, častější kontroly INR > 9 bez známek krvácení – vysazení, vitamin K p.o. až do poklesu INR do terapeutického rozmezí Signifikantní krvácení nebo INR > 20 – vysazení, vitamin K i.v., ČMP, případně PCC při život ohrožujícím krvácení

Zvýšená sensitivita a resistence k warfarinu Zvýšená sensitivita – biotransformace warfarinu (CYP450 2C9) a cílový enzym metabolického cyklu vitaminu K (VKORC1), lékové interakce Opatrná titrace dávky (např. jen 1,5 – 3 mg týdně !) Resistence – pseudoresistence u malcompliance, lékové interakce, nadbytek vitaminu K ve stravě nebo jejích doplňcích (multivitaminy !), biotransformace warfarinu Po vyloučení malcompliance a vlivu stravy je resistence k warfarinu indikací pro dlouhodobé podání LMWH

Nová antitrombotika Pentasacharidy (fondaparinux 1x denně s.c., idraparinux 1x týdně s.c.) Přímé inhibitory trombinu (ximelagatran, dabigatran 1x denně p.o.) Přímé inhibitory f. Xa (apixaban, rivaroxaban, YM-150)

Dabigatran

Kasuistika č. 1 Muž, 40 let, řidič dálkové dopravy Idiopatická femoropopliteální flebotrombosa koincidující s perniciosní anémií FV Leiden heterozygot, negativní onkoscreening LMWH, roční warfarinisace, Neurobene i.v. Plná rekanalisace Hematologická dispensarizace, po 5 měsících vysazení warfarinu nárůst hodnoty D-dimerů (opakovaně během měsíce, 1800), dopplerometricky vyloučena recidiva flebotrombosy

Prolongovaná antikoagulační léčba vede k normalizaci hodnoty D-dimerů

Kasuistika č. 2 Žena, 22 let Otec – recidiva popliteální flebotrombosy s minimální rekanalisací („chronická trombosa“), FV Leiden heterozygot, indikován k trvalé warfarinisaci Rodinná depistáž – dcera FV Leiden homozygot bez manifestace 1. gravidita

Prevence TEN pro vysoké risiko – LMWH Pečlivá monitorace anti-Xa (co 3-4 týdny, hodnoty během gravidity 0.24-0.42) s titrací dávky LMWH Nekomplikovaný průběh těhotenství a porod zdravého dítěte v termínu Rodinná depistáž – nalezeni další dva sourozenci FV Leiden homozygot

Kasuistika č. 3 Pacientka ve věku 35 let byla přijata na neurologické oddělení pro cefaleu a diskrétní pravostrannou hemiparézu, exanthem v obličeji a afty v dutině ústní INR 0.90 aPTT 49 s (opakovaný odběr) TT 18.2 s Fibrinogen 5.9 g/l Trombocyty 31 giga/l

Směsné testy s normální plasmou bez korekce dRVVT 1.8 (N do 1.3) Hladiny faktorů stanovovaných na principu aPTT jsou snížené (f. II 24%, f. V 28%, f. IX 41%, f. X 37%, f. XI 18%, f. XII 32%) LCA index 28 (N do 15) Neutralizace hexagonální fází fosfolipidů 24 s (N do 8 s) Pozitivita ACLA a anti-beta2-glykoprotein I Ab ANF má titr 1:1260, anti-ds-DNA je pozitivní

Sekundární antifosfolipidový syndrom při SLE Imunosuprese kortikoidy a MTX Šetrná trvalá warfarinisace (trombocytopenie)

Děkuji za pozornost !