Koordinátor : Dr Patrick GINIES Klinický případ Onkologická bolest Koordinátor : Dr Patrick GINIES Centrum pro hodnocení a léčbu bolesti CHRU Montpellier 1

Video Video Sekvence 1 0’00 à 0’59 2

Pan V… Pan V… měl dg před třemi lety rakovinu pravého horního plicního hrotu, bylo nutné chirurgicky odstranit pravý horní lalok s lymfatickými uzlinami( jedna z nich pozitivní) s následnou radioterapií, po které prodělal 8 cyklů chemoterapie s cisplatinou. Následně neměl specifické bolesti Rád zahradničí a vyzvedává vnoučata ze školy

Pan V..... Poslední 4 měsíce, když pracuje na zahradě více než 20 minut, se objevují zdrcující bolesti pravé lopatky vystřelující do celé pravé paže. I když přestane pracovat na zahradě jeho bolest přetrvává (9 / 10) a trápí jej celou noc (5 /10 numerické škály) Jeho analgetickou léčbu tvoří 1g paracetamolu dle potřeby (2 až 3 denně) a ibuprofen 400mg 1 až 4 dávky za 24 h hlavně v noci Zhubl 5Kg a nespí Psychicky je na tom dobře, ale je patrná jistá úzkost

Jaký bude Váš postup ? Předepíšete : A)Systematicky : 1g paracetamolu každých 6h a ketoprofen 150mg ráno a večer ? B)Durogésic® transdermální náplast 25 μg/h každé tři dny? C)Vyšetření příčiny bolesti : odběry, RTG plic, scintigrafie ?

Výsledky hlasování Možné odpovědi A) a C). Nepoužívat Durogésic® náplastě bez použití 2 stupně WHO a bez vyvážení nezbytné dávky opiátu předběžnou titrací perorálním podáním opiátu. V otázce C) může CT nebo NMR ještě lépe pomoci verifikaci možné recidivy .

O 6 měsíců později … Video Sekvence 2 1’00 à 2’ 27

Objevila se nová bolest... V noci se budí od 2 hodin ráno pálením v celé pravé paži s vystřelujícími elektrickými výboji. Přes dne mu z ruky vypadávají předměty a pravá paže je těžká a ztuhlá. Celý den ji masíruje a různě mačká. K úzkosti se připojuje proměna povahy, podle manželky se stává podrážděný.

Jaký bude Váš postup ? C) Amitriptylin 10 kapek ráno a 20 kapek večer Předepíšte panu V…: A) Oxycodone® 20mg ráno a večer a 2 sáčky/denně B) Lyrica® (pregabalin) 50mg ráno a večer C) Amitriptylin 10 kapek ráno a 20 kapek večer

Výsledky hlasování Ad A) Nepodávát silný opiát v tak silné dávce bez použítí 2.stupně, to je například Ultracod® (paracetamol s codeinem ) 3x denně 2 tbl Ad B,C) Odpovědi B a C jsou možné i v kombinaci

Pan V… přichází na kontrolu. Stav se nelepší… Při vyšetření je přítomna hypestézie celé pravé horní končetiny, aniž by tlak na ni vyvolával bolest. U pacienta jsou přítomny příznaky neuropatické bolesti: bolesti s elektrickými výboji, ztuhnutí a zóny hypestézie. Dotazník neuropatické bolesti (DN 4) je pozitivní v 5ti bodech z 10, ale léčba je účinná pouze částečně . Základní bolesti jsou pozitivní ve 4 bodech za 10. V posledních 3 týdnech trvají bolestivé špičky jednou denně a třikrát v noci.

Co dělat ? A) Vysadit Lyrica® a Tramadol a nahradit Morfium SR ® 30mg ráno a večer plus Actiskenan® 10mg( MO Rapid) až 4 krát/den B) Durogesic® 25mg každé 3 dny a Oxynorm 5mg až 4krát/ den C) Zvýšit Lyricu® na 25mg ráno a večer

Výsledky hlasování Vše je možné, ale další vyšetření je vhodné Navíc, někdy pravé neuropatické bolesti(NB)klinicky předznamenávají onkologickou recidivu Tyto NB však často nereagují na specifickou léčbu NB( antidepresivy nebo antiepileptiky), ale reagují pozitivně na opiáty

Bohužel je prokázána lokální recidiva Bohužel je prokázána lokální recidiva. Bolesti po předchozí léčbě zůstávájí na 4 bodech z 10. Co dělat? A) Zvyšovat dávku Durogesic® každé tři dny o 25mg/h s mezi dávkami Oxynorm ® 10 mg, 4 krát/denně . Titrace dávky bolestivých špiček. B) Zvyšovat dávku Skenan® MO SR o 10mg každé 2 dny s mezidávkami morfia s rychlým uvolňováním v dávce 10 % až 15 % celodenní dávky

Vše je možné Pacient je po každém zvýšení dávky opiátů somnoletní: jeho žena a zdravotní sestra se podílejí na hodnocení bolesti s ovlivňování vedlejších příznaků- zácpa a nedostatek spánku, který může vysvětlovat přechodnou somnolenci. Komentář: Rychle nasadit antidepresiva Prevence zácpy musí být spojená s hygienicko-dietetickými opatřeními Kvalita života toho pacienta může být zlepšena podpůrnými návštěvami praktického lékaře v koordinaci se zdrav sestrouL’antid

Questions? ~ Answers! Otázky ? ~ Odpovědi ! 16