KBT DISOCIATIVNÍCH PORUCH Kazuistické sdělení MUDr. Katarína Adamcová Psychiatrické centrum Praha

Disociativní poruchy poruchy spojené s neřešitelnými problémy, traumatickými událostmi nebo narušenými interpersonálními vztahy neobvyklé nebo dramaticky vypadající tělesné příznaky: - poruchy motoriky - křeče - poruchy citlivosti - poruchy senzorické časová souvislost se stresující událostí

Problémy v léčbě obranný psychický mechanizmus stigmatizace a autostigmatizace somatického vysvětlení – přijatelnější nespolupráce - nedostatečná edukace - přenos a protipřenos - stav disociace - obava z řešení problému

Kazuistika – anamnéza 49 let, žena, hospitalizována v PCP 8 týdnů pro disociativní křeče RA nevýznamná, OA, GA: APPE během 2. těhotenství, 10 let chronické bolesti hlavy, 2 porody, 1 UPT SA: vdaná 28 let, SŠ, OSVČ traumatické události: - od 6 let trestání otcem - nevěra manžela - APPE během 2. těhotenství - UPT v 34 letech - konflikty s tchyní, tchánem - dluhy a zkrachování v podnikání - úmrtí otce na ca pankreasu

Psychiatrická anamnéza 14 let trvající disociativní křeče, opakované hosp. na neurologii, negativní nálezy vč. MRI a videomonitorace AP: úzkostně-depresivní porucha 1994 – 1. příznaky, měnící se symptomatika: - třes končetin a břicha, stahy břišních svalů - úzkostné tělesné příznaky (alkohol, BZD) – 1998–2000 - citlivost na dotek, „poskakování nohou“, stahy břicha - ↑ doby záchvatů: 15–45 min, ↑ frekvence 1–5x denně - rozšíření křečí do celého těla, včetně obličeje, očních svalů; opistotonus

Popis záchvatu + úleva po záchvatu – vytřepání se MYŠLENKY: Dostanu záchvat, bude to trapný. Jsme kripl, jsme k ničemu. Jsem mrzák. Potřebuji se vytřepat, aby se mi ulevilo. Musím se zbavit minulosti, vymazat ji. EMOCE: Úzkost, smutek, sebelítost SPOUŠTĚČ: psychická/fyzická námaha, vzpomínky na minulost, hádka, práce na počítači… TĚLESNÉ PŘÍZNAKY: mdloby, napětí ve svalech, křeč do levé ruky (prostředníček-ukazovák), cukání, skákání ruky, kroucení, křeč do levé nohy a skákání nohy, křeč v obličeji a na krku, pocit dušení, zrychlené dýchání, lapání po vzduchu, zatnutí zubů, šilhání, natažení celého těla do luku DŮSLEDKY: + úleva po záchvatu – vytřepání se úlevy od manžela, nemusí do práce upevnění vztahu s manželem, ↑péče „ochrana“ ze strany dětí - vyčerpání, únava po záchvatu neschopnost dělat běžnou činnost 2-3 dni nejezdí na dovolenou, neřídí auto absence intimního života s manželem snížené sebevědomí CHOVÁNÍ: odchází od lidí, nechá se opečovávat manželem (podkládání hlavy a nohou, masáž hrudníku), po záchvatu zůstává v posteli, pláče. 2–3 dny neschopna pracovat, převážně v posteli

KBT vedení I. vstupní pohovor, koncepce problému cíl terapie: naučit se zvládnout záchvat křečů bez pomoci okolí identifikace traumatizujících událostí v životě, životopis edukace, edukační brožurka???, normalizace disociací identifikace spouštěčů bludný kruh disociativního záchvatu - spouštěč - myšlenky - emoce - tělesné reakce - chování důsledky

KBT vedení II. práce se záchvatem: - nácvik břišního dýchání - progresivní svalová relaxace - interoceptivní expozice (hyperventilační záchvat) aerobní cvičení, (rehabilitace) práce s traumatem: - popis traumatu + opakovaná expozice - terapeutický dopis behaviorální experimenty a změna chování katastrofický scénář kognitivní restrukturalizace

KBT vedení III. řešení problémů: - finanční situace a stěhování - problémy v manželství práce s dysfunkčními schématy: - jádrové přesvědčení „jsem neschopná“ záznamy aktivit + plánování času

Co se podařilo… Snížení frekvence záchvatů (1–5x denně → 1–2x týdně) Zkrácení doby záchvatů (15–45 min → 5–10 min) Náhled přes edukaci Nácvik bráničního dýchání, zlepšení kondice, cvičení Zpracování traumatických zážitků Zmírnění depresivních příznaků, mírné zmírnění úzkostných příznaků (škály: BDI: 25- 27- 18- 13- 18- 20- 16 BAI: 35- 30- 29- 26- 25- 31- 31)

Co jsme nestihli… rozpoznat a zastavit prodromy záchvatu (zkrácení doby na 5–10 minut!!!) zkrácení záchvatu bez pomoci terapeuta dopis otci trauma „UPT“ dokončení práce s dysfunkčními schématy