Patologie oběhového systému a srdce 2010 Prof.MUDr.Alena Skálová, CSc.

Patologie aterosklerózy Ateroskleróza je nejrozšířenější neinfekční choroba v euroamerické civilizaci její komplikace jsou nejčastější příčinou smrti Etiologie neznámá faktory, původně považované za etiologické, se ukázaly jako pomocné a byly nazvány rizikové faktory Jejich znalost je důležitá při snaze o prevenci choroby

Hlavní rizikové faktory Vysoká hladina cholesterolu v krvi, zvláště formy vázané na LDL (lipoprotein o nízké hustotě) Hypertonická choroba: angiotenzin II nejen vede k hypertenzi, ale podporuje i aterosklerózu Kouření cigaret – zvyšuje množství volných radikálů

Vedlejší rizikové faktory diabetes mellitus věk genetické dispozice, zvláště hyperlipoproteinémie (aterogenní je typ IIa, IIb a III), nedostatek tělesného pohybu, životní styl, zvýšená hladina plasmatického homocysteinu, např. dědičná homocysteinurie (více než 100 m mol/L homocysteinu poškozuje endotelie poruchy hemostázy, zvl. zvýšená hladina plasminogenu, zvýšená hladina fibrinogenu, více C-reaktivního proteinu

Patogeneza aterosklerozy dříve považována za degenerativní chorobu s kumulací cholesterolu v intimě tepen a s progresivními rysy, jako zmnožením vaziva v místě plátů Dnes je považována za zvláštní typ zánětu, tedy arteritidy, nejasné etiologie uplatňují se faktory známé při nespecifickém zánětu

Základní kroky v patogeneze aterosklerózy 1 Poškození endotelu, způsobené neznámým etiologickými faktorem (některé mikroby, zvláště Chlamydia pneumonie, herpetické viry jako cytomegalovirus, homocystein, kouření cigaret aj. Poškození endotelu zvýší pronikání LDL do intimy (kam v přiměřené míře vniká normálně), a to zvláště tehdy, je-li vyšší hladina LDL v krevní plasmě

Základní kroky v patogeneze aterosklerózy 2 Lipidy v hromadících se LDL podléhají oxidaci, proteinová složka LDL též glykosylaci Oxidaci napomáhá kouření cigaret s hromaděním volných radikálů, obezita, glykosylaci pak hyperglykémie při diabetu Na změněný LDL reagují buňky cévní stěny, zvláště endotelie, zánětlivou reakcí LDL stimuluje endotelie a buňky hladké svaloviny též k sekreci chemokinů, ty přimějí monocyty k dělení a diferenciaci v aktivní mikrofágy

Základní kroky v patogeneze aterosklerózy 3 Fagocytózou LDL vnikají pěnité buňky – lipofágy Jejich hromaděním vznikají na endotelu tukové proužky (lipoidní skvrny) Množství lipidů v plátu závisí na vyváženosti LDL a HDL HDL pomáhá odstraňovat cholesterol z plátu a dále působí protizánětlivě S makrofágy kooperují T lymfocyty, jejichž cytokiny intenzifikují zánět

Základní kroky v patogeneze aterosklerózy 4 Mediátory iniciují rozmnožování a migraci buněk hladké svaloviny medie, ty proliferují, pohybují se k povrchu vznikajícího plátu a syntetizují vláknité proteiny, zvl. kolagen I. a III. typu a elastin vzniká fibrózní plát rozpadem lipofágů a uvolňováním cholesterolu do strómatu intimy se mění na plát ateromový

Základní kroky v patogeneze aterosklerózy 5 Stabilita aterosklerotického plátu závisí na celistvosti fibrózního krytu plátu Tu ovlivňuje především pevnost kolagenních vláken, které vytvářejí buňky hladké svaloviny. Krize ve vývoji sklerotického plátu nastane, jestliže něco v klidném plátu vyvolá zánět Pak nejdéle do dvou dnů mediátory zánětlivého procesu naruší kryt plátu Plát se stane nestabilním a vznikne krize

Schéma dobře vytvořeného stabilního ateromového plátu

Patogeneze krize AS plátu Neznámý faktor způsobí vznik zánětu Makrofágy pod vlivem zánětlivých mediátorů začnou produkovat enzymy, především kolagenázu Kolagen krytu se rozpadá – riziko ruptury plátu Kryt se roztrhne a rupturou se krev setká s lipidovým jádrem plátu Velké množství srážecích faktorů uvnitř plátu spolu s plasmatickými faktory nastartují vznik trombu Zanícený plát přitom produkuje látky zabraňující trombolýze

Komplikace aterosklerózy Ischemické změny vzniklé omezením průtoku krve tepnou buď zúžením lumina sklerotickým plátem, trombem vzniklým nad plátem, krvácením do plátu nebo edémem plátu Nejčastější choroby způsobené skleroticky indukovanou ischemií jsou ischemická choroba srdeční, ischemické příhody mozkové a ischémie tepen dolních končetin

Komplikace aterosklerózy Sklerotické tepenné aneurysma může vzniknout kdekoliv, nejčastější je aneurysma v místě bifurkace břišní aorty Pokročilá kalcifikovaná ateroskleróza aorty zvláště hrudní může ztrátou elasticity způsobit tzv. pružníkovou hypertenzi

Degenerativní onemocnění tepen kromě aterosklerózy

Mőnckebergova mediokalcinóza charakterizovaná depozicí kalciových solí ve svalovině muskulárních tepen starších osob Léze je viditelné na rtg a nezužuje lumen tepny

Arterioloskleróza postihuje malé tepny a arterioly, nejvýznačnější je v ledvinách Často je spojena s hypertenzí a diabetem Hyalinní arterioloskleróza postihuje starší osoby, hyalinizovaná a ztluštělá stěna tepny zužuje lumen. Hyalinizace je způsobena prosáknutím složek krevní plasmy do stěny cévy. Nejvýraznější je u hypertoniků a u diabetiků, kde je podkladem mikroangiopatie Hyperplastická arterioloskleróza vzniká často při maligní hypertenzi. Stěna cévy je ztluštěna cibulovitými koncentrickými lamelami, zužujícími lumen. V hypertonické krizi se komplikuje depozity fibrinu a akutní nekrózou stěny tepny – nekrotizující arteriolitis

Cystická medionekróza aorty Erdheim je historické označení choroby, při níž v medii aorty vznikají dutiny vyplněné kyselými mukosubstancemi V místě dutin zanikají elastické lamely i hladká svalovina a stěna se stává méně odolnou Vzniká v rámci Marfanova syndromu Vede k disekci aorty a ruptuře

Vlevo: cystická degenerace aortální medie u nemocného s Marfanovým syndromem. Elastika je fragmentována a vznikají oblasti připomínající cystické dutiny. Vpravo: normální medie.

Marfanův syndrom autozomálně dominantní porucha tvorby fibrilinu A ovlivňuje aranžování molekul kolagenu a elastinu V aortě vzniká ložisková degenerace elastiky s histologickým obrazem cystické medionekrózy dilatace anulus fibrosus aortální chlopně s její nedomykavostí a myxoidní degenerace chlopně mitrální s obrazem prolapsu mitrální chlopně

Diabetická angiopatie Diabetes mellitus urychluje aterosklerózu postihuje kapiláry ztluštěnin jejich bazální membrány a tím zúžením lumina Ztluštělá bazální membrána do sebe zaujímá okolní pericyty Tento proces je podstatou diabetické mikroangiopatie, uplatňující se např. v ledvinách, retině nebo akrálních partiích dolních končetin

Aneurysma je rozšíření tepny způsobené strukturální změnou její stěny, která zmenšuje její odolnost Podle tvaru rozeznáváme aneurysma člunkovité (naviculare) cylindrické (cylindricum) vřetenité (fusiforme) vakovité (saccatum) Hadovité aneurysma (serpentinum) vede k prodloužení tepny (a. lienalis)

Nepravé aneurysma (a.spurium) aneurysma dissekující (dissecans) vzniká organizací periarteriálního hematomu aneurysma dissekující (dissecans) Arteriovenózní Aneurysma je buď vrozené nebo získané během života

Vrozené (kongenitální) aneurysma vzniká chybným vývojem struktur stěny, zvláště elastiky

v oblasti Willisova okruhu na počátku arteria cerebri media a na ramus communicans anterior fokální oslabení stěny,vyvine vakovité aneurysma tvaru a velikosti borůvky Ruptura aneurysmatu Willisova okruhu vzniká v kterémkoliv věku, často při nárazovém zvýšení krevního tlaku Krvácení do subarachnoideálního prostoru Přežije-li nemocný první rupturu, zhojí se hematom fibrózou, která obklopí aneurysma Případná další ruptura pak vede ke krvácení které destruuje mozek

Vrozené arteriovenózní aneurysma abnormální komunikace mezi tepnou a žilou chaotická změť cév různého vzhledu nejčastěji lokalizováno v mozku nebo mozkových plenách a jeho ruptura může způsobit krvácení do mozku Někdy je sdruženo s hemangiomem kůže hlavy – Sturgeův -Weberův syndrom Vzácněji je na cévách končetin - může způsobit vznik varixů a zvýšeným prokrvením urychlit růst končetiny Velmi velké arteriovenózní aneuryzma může způsobit arteriovenózní zkrat a tím insuficienci pravé srdeční komory

Získané aneurysma vzniká na podkladě fokálního zeslabení stěny aterosklerózou hyalinózou cystickou medionekrózou zánětem tepny prorůstáním nádoru

Aterosklerotické aneuryzma Predilekčním místem je bifurkace břišní aorty a začátek ilických tepen, kde bývá nejpokročilejší ateroskleróza Aneurysma má vakovitý tvar, často je částečně nebo úplně vyplněno trombem Předpokládá se, že u geneticky disponovaných nemocných je kolagen aorty fokálně alterován Dalším faktorem je vystupňovaný zánět stěny aorty s uvolňováním proteolytických enzymů, které zeslabí stěnu Komplikace ruptura s masivním krvácením do peritoneální dutiny nebo retroperitonea trombóza s obstrukcí aortálních větví embolie ateromové kaše a komprese okolních struktur např. ureteru

Disekující aneuryzma znamená rozštěpení aortální stěny vznikne krví vyplněná dutina uvnitř aorty, která se šíří distálním směrem, čímž vznikne „dvouluminální aorta“ Hematom uvnitř disekcí vzniklé dutiny se šíří někdy daleko „po proudu“ a „proti proudu“ až k aortální chlopni Často se provalí navenek, čímž vznikne život ohrožující krvácení do mediastina, do pleurální dutiny, vzácněji do perikardu Provalí-li se hematom dovnitř do původního aortálního lumina, vznikne „dvojitá“ aorta

Aortální disekce. V histologickém řezu je patrný intramurální hematom (hvězdička). Tmavě je obarvená elastika, červeně kolagen.

Vaskulitis je zánět krevních cév

Infekční vaskulitidy jsou vzácné vznikají buď přestupem infekce z okolních tkání nebo infikovaným embolem při pyémii Dnes vzácná syfilitická aortitida Bacilární angiomatóza je oportunní infekce při AIDS způsobená bakterií Bartonella henselae, jejímž reservoárem je domácí kočka a přenašečem kočičí blecha Jedná se o kožní nádorovitý zánět s proliferací kapilár se epiteloidními rysy a s četnými zánětlivými buňkami

Imunitní vaskulitidy Velké tepny (aortu a její větší větve) obrovskobuněčná arteriitis a Takayasu-ova nemoc tepny středního kalibru polyarteritis nodosa a Kawasaki-ova nemoc malé cévy (arterioly, kapiláry, venuly) Wegenerova granulomatóza, Churgův-Strausův syndrom a disseminovaná „leukoklastická“ vaskulitida tepny a žíly končetin postihuje trombangiitis obliterans (nemoc Winiwarterova-Buergerova)

Obrovskobuněčná, temporální arteriitis segmentální granulomatózní zánět aorty a větších tepen U starších lidí, převážně v oblasti hlavy Vzniká nekróza a lymfohistiocytární celulizace v cévní stěně, tvoří se granulomy, v nichž obrovské buňky fagocytují fragmenty rozpadlé elastiky Klinicky nápadné postižení temporální arterie závažné je postižení mozkových tepen, způsobující infarkty a postižení oční tepny s následnou slepotou

Temporální arteritis. Vlevo: obrovské buňky v degenerované lamina elastika interna (šipka). Vpravo: v barvení na elastiku je zřejmé přerušení elastické membrány a ztluštění intimy (šipka).

Takayatsu-ova nemoc vzácná vaskulitida neznámé etiologie a patogeneze u mladých žen Segmentální lymfocytární a granulomatózní zánět všech vrstev stěny vede ke ztluštění a zvrásnění intimy Postižen je nejčastěji aortální oblouk a jeho větve, což vede k zeslabení pulsu na horních končetinách-„bezpulzová nemoc“ k očním potížím Vzácně v jiné lokalizaci včetně arteria pulmonalis

Polyarteritis nodosa systémová intermitentní vaskulitida střední a malé tepny převážně viscerální, s výjimkou plic Akutní transmurální zánět s granulocyty a histiocyty vede k segmentální fibrinoidní nekróze Na zeslabených místech vznikají drobná vakovitá aneuryzmata Komplikace hemorrhagie, ischémie všech postižených orgánů, renální léze mohou vést k smrti

Polyarteritis nodosa

Kawasaki-ova nemoc mukokutánní a uzlinový syndrom akutní horečnaté onemocnění malých dětí, převážně v severní Americe a Japonsku příznaky koronární vaskulitida s častou ektazií až aneuryzmatem vedoucí k infarktu a někdy náhlé smrti Příčinou je patologická imunitní reakce na geneticky citlivém terénu

Kawasakiho nemoc. Vlevo: srdce dítěte zemřelého na Kawasakiho nemoc s velkými koronárními aneurysmaty. Vpravo: koronární tepna s dvěma velkými defekty lamina elastica interna (šipky) a s dvěma aneurysmaty vyplněnými trombem.

Wegenerova granulomatóza nekrotizující granulomatozní vaskulitida Trias příznaků: akutní nekrotizující granulomy s obrovskými buňkami horních cest dýchacích a plic nekrotizující nebo granulomatózní vaskulitida malých a středních cév fokálně nekrotizující glomerulonefritida Klinicky: chronická sinusitis, persistující pneumonie, ulcerace v nosohltanu a renální onemocnění Jde o projev patologické buněčné imunity s přítomností ANCA v krevním séru

Wegenerova granulomatóza Wegenerova granulomatóza. Vlevo: vaskulitida malé tepny s granulomatózní zánětem v okolí, s obrovskými buňkami (šipky). Vpravo: nekroptické makrofoto plíce s nodulárními lézemi.

Churgův-Strausův syndrom alergická granulomatóza a angiitida podobná polyarteritis nodosa, ale s granulomy s eosinofilní nekrózou cévy v plicích, srdci, slezině a kůži Klinicky převažuje alergická rhinitis a bronchiální astma, koronární arteriitida a myokarditida

Disseminovaná leukoklastická vaskulitida postihuje malé cévy kůže a sliznic často je přítomna pulmonální kapilaritida a nekrotizující glomerulonefritida Jiné orgány jsou postiženy vzácně Diagnostická je kožní biopsie Histologicky je přítomna segmentální fibrinoidní nekróza s  infiltrací neutrofily, které jsou fragmentované Příčina je imunitní, v 70% jsou přítomny ANCA

Leukoklastická vaskulitida, kožní biopsie Leukoklastická vaskulitida, kožní biopsie. Ve stěně malé cévy a kolem ní jsou fragmenty jader neutrofilních granulocytů

Trombangiitida obliterující Winiwarterova-Buergerova - choroba mladých kuřáků segmentální akutní a chronická vaskulitida středních a malých artérií končetin Komplikací je ischemická gangréna končetin Příčinou je pravděpodobně přecitlivělost na tabákový kouř nebo jeho přímá endoteliální toxicita Nemoci často předchází stěhovavá obrovskobuněčná tromboflebitida povrchových žil – flebitis migrans

Winiwarterova-Buergerova nemoc rukou, s nekrózami konců prstů

Raynaudův fenomén je paroxysmální bledost a cyanóza prstů a dalších akrálních částí těla způsobená vasokonstrikcí artérií a prekapilárních arteriol indukovanou chladem vzácně dochází k ulceraci nebo ischemické gangréně Fenomén má genetickou dispozici Sekundární Raynaudův fenomén je způsoben cévními záněty nebo opakovanou traumatizací

Patologie žil

Žilní varixy abnormálně prodloužené a rozšířené žíly dlouhodobě zvýšeným intraluminálním tlakem a ztrátou podpory žilní stěny Nejčastěji jsou postiženy povrchní žíly dolních končetin rizikové faktory genetická disposice stáří, obesita, těhotenství Komplikace trofické změny v kůži až stasis-dermatitis špatné hojení poranění, pigmentace kůže – varikózní syndrom nebo i chronický bércový vřed – varikózní komplex

Varixy jinde než na končetinách jícnové varixy ve sliznici a submukóze jícnu vznikají při portální hypertenzi a při jejich ruptuře nastává život ohrožující krvácení Časté jsou varikózní změny v žilních plexech hemorhoidálním, perivaginálním nebo v plexus pampiniformis (varikokéle).

Tromboflebitis a flebotrombosis zánět spojený s trombózou a primární žilní trombóza jsou způsobeny mnoha faktory trombofilie , srdeční insuficience, nádory, obesita, gravidita, traumata, operační zákroky, porod, dlouhodobý pobyt na lůžku aj. Náchylné jsou varikózně rozšířené žíly většinou nelze rozhodnout, zda primární je trombóza nebo flebitida Základním příznakem je venostatický edém Trombóza v hlubokých žilách dolních končetin ohrožuje nemocného trombembolií do plicnice

Trombóza horní a dolní duté žíly je nejčastěji komplikací nádorů prorůstajících do žíly indukují trombózu Syndrom horní duté žíly maligní nádory mediastina syndrom dolní duté žíly nádory ledviny a ovaria na prvém místě však je nutno myslet na pokračování trombózy z žil ilických

Trombóza venae portae Většinou idiopatická Méně často prorůstáním nádorů pankreatu nebo jater Rychle vzniklá trombóza může způsobit hemoragickou infarzace střev pomalu vznikající trombus se organizuje a rekanalizuje kavernózní přeměna porty Vzniklá portální hypertenze vede k jícnovým varixů a dalším komplikacím Trombóza lienální žíly vede k venostáze až cyanotické induraci sleziny a k sekundárnímu krvácení do sliznice žaludku

Trombóza a uzávěr jaterních žil idiopatická nebo sekundární např. při nádoru jater Vede k venostáze v játrech, ascitu a k sekundární portální hypertenzi Při venookluzivní nemoci jaterní se zužují malé jaterní žíly – centrální žíly lobulů a žíly sublobulární Příčinou bývá hematologická malignita, patogeneze není jasná

Trombóza nitrolebních splavů projev zvýšené trombotické diatézy po úraze nebo operaci většinou nevede k ischémickým změnám Další příčinou je infekční zánět v sousedních tkáních, např. ve středouší nebo při meningitidě

Příští přednáška ve čtvrtek 9.12.2010- patologie srdce