Patologie pohybového systému I. Kosti

Choroby kostí 1) metabolické kostní choroby 2) fraktury 3) záněty - osteoporóza - osteomalacie a rachitis - infantilní skorbut - fibrózní osteodystrofie - renální osteopatie - Pagetova choroba 2) fraktury 3) záněty - hnisavá osteomyelitida - tbc osteomyelitida 4) nádory - primární - sekundární (metastázy)

Remodelace kostní tkáně = cyklický proces, kterým je odbourávána kostní tkáň a nahrazována novou Buňky zodpovědné za remodelaci kostní tkáně: osteoklasty - mnohojaderné buňky odvozené krevních monocytů osteoblasty - jednojaderné buňky odvozené ze stromálních kmenových buněk kostní dřeně

Fáze remodelace kostní tkáně: 1) resorpce – osteoklasty erodují kostní povrch, vzniká prohlubeň (Howshipova lakuna) 2) reversní fáze – makrofágy modifikují resorbovaný povrch a ukládají tenkou vrstvičku basofilní hmoty chudé na kolagen (tzv. cementová linie) 3) tvorba osteoidu – osteoblasty se diferencují na resorbovaném povrchu a ukládají na něj osteoid (nemineralizovanou kostní matrix – směs kolagenu I a řady dalších proteinů) 4) mineralizace – ukládání kalcia ve formě hydroxyapatitu do osteoidu

Kostní hmota a remodelace: v dětství a adolescenci převládá novotvorba kostní tkáně nad resorpcí, maximálního množství kostní hmoty je dosaženo ve třetí dekádě (tzv. peak bone mass), po čtvrté dekádě převažuje resorpce (pozvolný pokles kostní hmoty) množství kostní hmoty ovlivňuje rasa (černoši > běloši), pohlaví (muži > ženy), genetické vlivy, fyzická aktivita, dieta v regulaci kostní remodelace se uplatňují i hormony: vitamín D (↑ kostní hmoty a její mineralizace), estrogeny (↓ resorpce), parathormon (↑ resorpce)

Osteoporóza absolutní úbytek kostní hmoty (numerická atrofie) – zvýšení fragility kostní tkáně – vznik fraktur mechanismus vzniku: zvýšení osteoklastické resorpce, snížení tvorby kostní tkáně osteoblasty, nebo kombinace obou procesů etiologie: pokročilý věk a menopauza osteoporóza I typu (postmenopauzální): ↓ hladiny estrogenů vede ke ↑ aktivity osteoklastů osteoporóza II typu (senilní): po sedmdesátém roce věku, ↓ aktivity osteoblastů

sekundární osteoporóza (při jiné základní nemoci či patologickém stavu) - Cushingův syndrom - hypertyreóza - hypogonadismus (časná oophorectomie) - malnutrice - stav po resekci žaludku - imobilizace, obrny - podávání glukokortikoidů či některých antikonvulsiv

morfologie: - ztenčení a ztráta vzájemného propojení kostních trámců - ↓ mechanické pevnosti - mineralizace není snížena klinika: - bolesti v zádech - fraktury (kompresivní fraktury těl obratlů, fraktura krčku femuru, Collesova fraktura zápěstí)

Osteomalacie a rachitis (křivice) porucha mineralizace kostní tkáně 1) nedostatek vitamínu D: - nedostatečný příjem potravou - nedostatek slunečního světla - malabsorpce ve střevě - chronické choroby jater a ledvin (↓ hydroxylace prekurzorů) 2) hypofosfatémie: - dědičné enzymatické poruchy - onkogenní osteomalacie (paraneoplastický projev maligního nádoru či benigního mezenchymálního tumoru) vzácné, nereaguje na léčbu vitamínem D

Osteomalacie postihuje skelet po skončení vývoje zmnožení osteoidu (> 20% povrchu trámců), trámce normálně široké ↓ pevnosti kostí: deformity (kyfoskolióza, rybí obratle, oploštění pánve, ohnutí dlouhých kostí), fraktury

Rachitis postihuje vyvíjející se skelet (děti) porucha enchondrální osifikace – chybí zóna provizorního zvápenění, rozšíření zóny hypertrofické chrupavky, tvorba jen malého množství nedostatečně mineralizované kostní tkáně deformity: craniotabes rhachitica, caput quadratum, ptačí hrudník, rachitický růženec, ohnutí dlouhých kostí DK

Infantilní skorbut (morbus Moeller-Barlow) avitaminóza C (krmení malých dětí převařeným mlékem) porucha tvorby kolagenu – kost málo pevná, ale normálně mineralizovaná fraktury (epifyseolýza), subperiostální hematomy – periostitis ossificans

Fibrózní osteodystrofie (osteitis fibrosa cystica generalisata von Recklinghausen) těžká hyperparatyreóza (zejména primární) ↑ osteoklastické resorpce: zpočátku zmnožení osteoklastů – hluboké resorpční lakuny, destrukce trámců, později fibróza dřeně mezi trámci oslabení kostní tkáně: infrakce, krvácení v těžkých případech tzv. hnědé nádory (nádorům podobná fibrózní ložiska rozrušující kost se zmnoženými osteoklasty, hemoragiemi a hemosiderinem – obtížné odlišení od pravého obrovskobuněčného kostního nádoru klinika: deformity, fraktury, hnědé nádory diagnóza: kostní biopsie + biochemické vyšetření metabolismu kalcia a fosfátů

Renální osteopatie chronická renální insuficience na dialýze složitá porucha metabolismu kalcia a fosfátů kombinace fibrózní osteodystrofie a osteomalacie

Pagetova choroba (osteitis deformans) sir James Paget 1882 chronické onemocnění charakterizované porušenou remodelací kostní tkáně starší osoby (vzácná před 40. rokem) lokalizace: lebka, pánev, páteř (jedno nebo více ložisek) etiologie nejasná, uvažuje se o pomalé viróze (paramyxovirové partikule v osteoklastech, virus však nebyl izolován)

morfologie (tři fáze): 1) osteolytická fáze - ↑ osteoklastická resorpce, obrovské mnohojaderné osteoklasty 2) smíšená fáze - osteoklastická resorpce + osteoblasty tvoří novou kost 3) osteosklerotická fáze - převažuje novotvorba kostní tkáně, výrazné rozšíření trámců i kortexu chaoticky uspořádanou kostní tkání (tzv. mozaiková kost) klinika: často asymptomatická, ztluštění kalvy – bolesti hlavy, zvětšení hlavy, komprese hlavových nervů (poruchy zraku a sluchu) kost není kvalitní (pevná) - deformity, fraktury asi v 1% vznik osteosarkomu

Fraktury porušení kontinuity kostní tkáně infrakce: neúplná fraktura patologická fraktura: v terénu chorobně změněné kosti (např. osteoporóza, cysty, nádory), stačí nepřiměřeně malé násilí nebo dokonce spontánně

Hojení fraktury: hematom + nekróza kostní dřeně a drobných kostních fragmentů průnik fibroblastů a kapilár do hematomu - organizace hematomu nespecifickou granulační tkání, která se mění na jizevnaté vazivo – fibrózní svalek (kallus) tvorba nezralé pletivové kosti (diferenciace osteoblastů z mezenchymu) ve fibrózním svalku – provizorní kostěný svalek přestavba provizorního kostěného svalku na zralou kost – definitivní kostěný svalek Komplikované hojení (infekce, nedostatečné znehybnění, metabolické kostní choroby) – zdlouhavé hojení, velké množství chrupavčité tkáně v objemném svalku – pakloub (pseudoartroza)

Hnisavá osteomyelitida pyogenní bakterie (stafylokoky, streptokoky...) šíření zvenčí (trauma, otevřená zlomenina, operace) nebo z okolí (osteomyelitida čelisti z kariezního zubu), dospělí hematogenní – krevní cestou ze vzdáleného hnisavého ložiska, typicky u dětí flegmonozní či abscedující zánět kostní dřeně – exsudát stlačí cévy – ischemická nekróza kostní tkáně šíření pod periost – subperiostální absces (odtržení periostu – ischemická nekróza kosti) – provalení měkkými tkáněmi a kůží navenek (hnisavá píštěl) častý přechod do chronického stádia – hojení granulační tkání, oddělení nekrotických částí kosti (sekvestry) komplikace: sepse, amyloidóza, hnisavá artritida, karcinom kůže v okolí hnisavých píštělí

Tbc osteomyelitida u dětí, hematogenní šíření z primárního komplexu (izolovaná orgánová metastáza) dlouhé kosti, páteř (tbc spondylitida, Pottova nemoc – hrudní obratle) 1) exsudativní forma: kaseozní ložiska – kolikvace – tbc hnis – šíření do měkkých tkání (studený absces) – tendence k šíření na velkou vzdálenost podél fascií a svalů (sběhlý absces) 2) proliferativní forma: tvorba specifické granulační tkáně, která destruuje kost (lidový název kostižer) – deformity (gibbus – hrb)

Metastázy nádorů do kostí častější než primární kostní nádory obvykle mohočetné 1) osteolytické (destrukce kosti) 2) osteoblastické (reaktivní kostní novotvorba) nádory nejčastěji metastazující do kostí: ca prostaty, prsu, ledviny, GIT, štítné žlázy

Primární kostní nádory vzácnější, většinou solitární charakteristická lokalizace a věková skupina – pro dg. je nezbytná znalost klinických a rentgenologických dat

zjednodušená klasifikace primárních kostních nádorů: 1) osteogenní - osteom - osteoidní osteom - osteoblastom - osteosarkom 2) chondrogenní - osteochondrom - chondrom - chondrosarom 3) ostatní - obrovskobuněčný kostní nádor - Ewingův sarkom 4) nádorům podobné léze - fibrózní dysplazie - kostní cysty

Osteom benigní výrůstky tvořené kompaktní zralou lamelární kostí nejč. na lebce, v nosních dutinách nebo v orbitě mohou působit mechanický útlak někdy součást Gardnerova syndromu

Osteoidní osteom věk: děti a mladí dospělí benigní nádor věk: děti a mladí dospělí lokalizace: diafýzy dlouhých kostí (femur, tibie) klinika: bolest (výrazná, ustupuje po salicylátech) rtg obraz: drobný kulatý radiolucentní defekt obklopený zónou kondenzace mikroskopicky: tzv. nidus do průměru 1cm tvořený nepravidelnými trámci osteoidu lemovanými zvětšenými aktivovanými osteoblasty bez atypií, mezi trámci vaskularizované stroma, kolem nidu reaktivní osteosklerotický lem

Osteoblastom věk: jako u osteoidního osteomu podobný osteoidnímu osteomu, ale větší než 1cm („giant osteoid osteoma“) a zpravidla postrádá reaktivní osteosklerotický lem věk: jako u osteoidního osteomu lokalizace: obratle, drobné kosti ruky a nohy mikroskopicky: podobá se nidu osteoidního osteomu (nepravidelné trámečky osteoidu, aktivované osteoblasty, vaskularizované stroma) většinou benigní, ale existuje i tzv. agresivní osteoblastom: atypické osteoblasty, neostré ohraničení, recidivuje, ale nemetastazuje

Osteosarkom nejčastější primární maligní kostní nádor věk: nejčastěji mezi 10. a 25. rokem, u starších lidí v souvislosti s Pagetovou chorobou, častěji postiženi muži lokalizace: metafýzy dlouhých kostí – distální femur, proximální tibie, proximální humerus nejčastěji vzniká ve dřeňové dutině, rychlý růst: prorůstá kortikalis a nadzvadává periost (na rtg Codmanův trojúhelník), prorůstá do měkkých tkání

mikroskopicky: pro dg. je nutný průkaz nádorového osteoidu (okrsky nepravidelného „krajkovitého“ osteoidu s přítomností vysoce atypických nádorových osteoblastů) dále najdeme nádorovou chrupavku a vazivovou tkáň v různém množství – podle převahy jednotlivých komponent lze osteosarkom označit jako osteoblastický, chondroblastický či fibroblastický jde o vysoce maligní nádor se špatnou prognózou, hematogenní metastázy do plic

Parosteální osteosarkom varianta osteosarkomu postihující mladé dospělé vyrůstá na povrchu kosti (nejč metafýza dlouhých kostí) v podobě laločnaté masy obklopující postiženou kost zvenčí mikroskopicky: dobře diferencované kostní trámce a mezi nimi vřetenobuněčné stroma s jen minimálními znaky malignity roste pomalu, velmi dobrá prognóza při adekvátní resekci

Osteochondrom (kartilaginózní exostóza) velmi častý věk: adolescenti a mladí dospělí lokalizace: dlouhé kosti (femur, tibie, humerus), obvykle v oblasti metafýzy přisedlý nebo stopkatý kostěný výrůstek s čepičkou hyalinní chrupavky (sloupcovité uspořádání chondrocytů a zóna enchondrální osifikace ve spodině čepičky (připomíná epifyzární růstovou ploténku) pravděpodobně hamartom (odštěpek epifyzární ploténky?) benigní, zcela výjimečně malignizuje (při mnohočetném výskytu – osteochondromatóze)

Chondrom věk: v každém věku, nejč. adolescenti a mladí dospělí benigní chrupavčitý nádor, častý věk: v každém věku, nejč. adolescenti a mladí dospělí lokalizace: nejč. drobné kosti ruky a nohy rtg: osteolytické expanzivní ložisko ztenčující kortikalis („enchondrom“) mnohočetné enchondromy – Ollierova nemoc mikroskopicky: laločnatě uspořádaná dobře diferencovaná hyalinní chrupavka, může být vyšší buněčnost nebo lehké atypie chondrocytů

Chondrosarkom maligní nádor z chrupavky, nejč. primární, vzácněji sekundární (malignizace benigních chrupavčitých nádorů) věk: dospělí středního a staršího věku (sekundární chondrosarkomy u mladších) lokalizace: centrální skelet (pánev, žebra, proximální femur, proximální humerus), na periferii vzácně rtg: destruktivní růst – rozrušuje okolní kost, proráží kortikalis a prorůstá do měkkých tkání

mikroskopicky: chrupavčitá tkáň s vysokou buněčností, atypické a vícejaderné chondrocyty, mitotická aktivita, nekrózy, infiltrativní růst do okolní kostní tkáně se známkami její destrukce odlišení dobře diferencovaného chondrosarkomu od chondromu někdy velmi obtížné – nutná znalost klinického a rentgenového obrazu!!!

Obrovskobuněčný kostní nádor (osteoklastom) věk: maximum výskytu ve třetí dekádě, častěji ženy lokalizace: epifýzy dlouhých kostí makroskopicky: hnědý, ložiska krvácení a jizvení mikroskopicky: obrovské mnohojaderné buňky připomínající osteoklasty na pozadí tvořeném jednojadernými stromálními buňkami (vlastní nádorové buňky), často hemoragie, hemosiderin, jizvení mikroskopicky se podobá tzv. hnědým nádorům při fibrózní osteodystrofii lokálně agresivní, časté recidivy, malá část se chová maligně (metastázy nejč. do plic)

Ewingův sarkom věk: 5 – 20 let lokalizace: dlouhé kosti, pánev vzácný, patří mezi primitivní neuroektodermální tumory (PNET) věk: 5 – 20 let lokalizace: dlouhé kosti, pánev vzniká ve dřeňové dutině, rychlá progrese vedoucí k destrukci kortikalis (periostální reakce na rtg), prorůstá do měkkých tkání makroskopicky: šedobílý s ložisky krvácení a nekróz mikroskopicky: malé tmavé kulaté buňky (připomíná maligní lymfom nebo neuroblastom), v cytopazmě kapičky glykogenu (PAS pozitivní) vysoce maligní nádor, časný hematogenní rozsev, špatná prognóza

Fibrózní dysplazie věk: děti a adolescenti ložisková náhrada kosti vazivovou tkání s přítomností nepravidelných pokroucených trámečků nezralé pletivové kosti („čínské znaky“) věk: děti a adolescenti lokalizace: žebra, femur, tibie, maxila, mandibula, humerus může být postiženo i více kostí (polyostotická forma) McCune-Albrightův syndrom: polyostotická FD + ložiskové kožní pigmentace (café-au-lait) + pubertas praecox

Kostní cysty simplexní (solitární, juvenilní) kostní cysta: jednokomorová dutina vystlaná vrstvou vaziva aneurysmatická kostní cysta: vícekomorová, nepravidelné krví vyplněné dutiny oddělené vazivovými septy s četnými osteoklasty