Elektroencefalografie- indikace a nálezy Zdeněk Vojtěch

Zdroje EEG signálu Elektroencefalografie (EEG): metodika, při které se snímá elektrická aktivita mozku. Postsynaptické potenciály (hlavně pyramidových buněk- pomalé-15-200 ms i více)→primární proudy iontů přes membránu → sekundární proudy iontů v extra- (i intra-) celulárním prostoru → potenciálové pole okolo buněk AP (ne): amplituda > 100 mV, ale trvání < 2 ms PSP jsou transmembránové proudy iontů vytvářející lokální změny membránového potenciálu neuronů. Tím vzniká potenciálový gradient mezi tímto místem a místy od synapse vzdálenějšími. To vyvolá proudy iontů v intra- i extracelulárním prostoru. Potenciálové změny, které jsou ve skalpovém EEG zaznamenávány, vznikají registrací potenciálového pole, které vzniká jako důsledek extracelulárních proudů. Také membrána gliových buněk je polarizována. Podkladem této polarizace je téměř výlučně extruze K+ zevně buňky. Gliové buňky netvoří postsynaptické potenciály ani potenciály akční, už proto ne, že na nich nejsou synapse. Polarita jejich membrány se mění s extracelulární koncentrací K+. Jestliže se tato zvyšuje, jak tomu bývá při sérii AP generovaných blízkým neuronem, membrána gliové buňky se depolarizuje. Je-li tato depolarizace lokální, může vznikat potenciálový gradient mezi depolarizovanou oblastí a oblastmi okolními a analogicky jako u neuronů vznikat extra- a intracelulární proudy. Gliové buňky mají často výběžky, které sahají daleko a jsou v těsném kontaktu (gap junctions) s výběžky jiných gliových buněk. Tím se mohou vytvářet potenciálová pole velkého prostorového rozsahu. Sumace elektrických potenciálových změn se v mozkové kůře děje hlavně na velkých, vertikálně orientovaných pyramidových buňkách, které jsou k tomu vhodné: jejich dendrity prostupují mnoha vrstvami mozkové kůry, pyramidové buňky jsou prostorově nahuštěny a jsou pod vlivem stejné aferentace, a proto také mohou na tuto aferentaci odpovídat potenciálovými změnami, které mají obdobné časové a prostorové charakteristiky. Důkazem toho, že právě pyramidové buňky jsou hlavními generátory proudů, které jsou podkladem EEG, je pozorování zvratu fáze alfa rytmu právě ve vrstvě velkých pyramidových buněk při intrakortikálním snímání . EEG rytmy jsou generovány populací výbojově pálících neuronů (podkorových struktur), jejichž axony široce divergují do rozsáhlých oblastí mozkové kůry. Korové zesílení rytmů představuje „generátor amplitudy“. Centrálním pacemakerem rytmické aktivity mohou být například axony thalamických neuronů, které aferentně ovlivňují většinu oblastí mozkové kůry a které vysílají zpětné kolaterály končící na thalamických interneuronech. Tyto thalamické interneurony vytvářejí synapse na několika projekčních neuronech. Na takovéto struktuře může velmi dobře docházet k synchronizaci impulzů vytvářejících rytmus.

Systémy 10-20 a 10-10 Standardní sestava elektrod v systému 10-20 zahrnuje 21 elektrod snímacích a jednu zemnící elektrodu. Snímací elektrody jsou pojmenovány pomocí písmen a číselných či písmenných indexů. Písmena jsou zkratkami oblastí, ve kterých je elektroda umístěna: Fp= frontopolární, F= frontální, C= centrální, P= parietální, O= okcipitální, A= ušní lalůčky, M= procesus mastoideus. Určitý problém představuje pojmenování elektrod F8, F7, které obvykle snímají aktivitu z předních temporálních, nikoli frontálních oblastí. Index z označuje středočárovou polohu, číselné indexy jsou užívány pro označení polohy laterální, sudá čísla vpravo, lichá vlevo. Velikost číselných indexů roste spolu se vzdáleností od střední čáry, u temporálních elektrod ve směru anteroposteriorním. Pz a Oz. V transverzální rovině měříme vzdálenost mezi oběma meatus acustici externi a také ji rozdělíme na 10, 20, 20, 20, 20 a 10 %, čímž určíme polohy elektrod T3, C3, Cz, C4, T4 (odprava doleva). Pak změříme obvod od Fpz přes T3 (T4) k Oz. Tyto vzdálenosti opět rozdělíme na 10, 20, 20, 20, 20 a 10 % a zjistíme polohy elektrod Fp1, F7, T3, T5 a O1 (resp. Fp2, F8, T4, T6, O2). Poloha elektrody F3 (F4) se určí rozpůlením vzdálenosti Fp1-C3 (Fp2-C4) nebo F7-Fz (Fz-F8). Stejně tak poloha P3 (P4) vzniká rozpůlením vzdálenosti C3-O1 nebo T5-Pz (resp. Pz-T6 nebo C4-O2). Systém 10-10 zahrnuje 75 elektrodových pozic. Za povšimnutí stojí, že některé z nich mají v systému 10-20 odlišná pojmenování. Pozice, které jsou v systému 10-20 T3 resp. T4 se v rozšířeném systému 10-10 nazývají T7 resp. T8 a T5 resp. T6 jsou P7 resp. P8. Na takové odchylky v označení elektrod můžeme někdy při četbě americké literatury narazit i v systému 10-20

Typy elektrod-1 Subtypy Provedení Neinvazívní 1. Skalpové   Semiinvazívní 2. Semiinvazivní Subtemporální (sfenoidální) Foramen ovale Invazívní 3. Kortikografické Subdurální stripové Subdurální gridové 4. Hloubkové elektrody

Typy elektrod-2

Typy elektrod-3

Zesilovače a zapojení EEG zesilovače zesilují stejným způsobem, ale vzhledem k zemnění zesilovače v opačném směru signály přiváděné na oba vstupy zesilovače (polarita signálu přiváděného na druhý vstup je invertována). 2 typy zapojení: bipolární a referenční. Bipolární zapojení: zapojují na vstupy zesilovačů různé elektrody a jsou uspořádány do řetězců, kde elektroda zavedená na vstup 2 jednoho zesilovače je zavedena na vstup 1 zesilovače v řadě dalšího. Potenciál, který je snímán elektrodou, která je společná dvěma v řetězci následujícím svodům zapříčiňuje v těchto svodech simultánní výchylku EEG stopy v opačných směrech- tzv. zvrat fáze. V zapojeních referenčních se měří potenciálový rozdíl mezi různými elektrodami a referenční tak, že jsou na vstup 1 jednotlivých zesilovačů zapojeny různé elektrody a na vstup 2 jedna společná elektroda (referenční elektroda), která by měla snímat aktivitu z elektricky co nejklidnější oblasti. Průměrná referenční elektroda (Goldman-Offner): aritmetický průměr ze všech elektrod zapojených na vstup 1. V referenčním zapojení je lokalizační maximum amplitudy. V laplaciánském (tzv. zdrojovém) zapojení je voltáž v každé elektrodě porovnávána s lokálním průměrem voltáží v bezprostředně sousedních elektrodách. Výpočet je prováděn počítačem, ale výsledek je stejný, jako kdyby na vstup 1 zesilovače byl přiváděn potenciál z elektrody a na vstup 2 průměr potenciálů ze sousedních elektrod. Vzorec pro výpočet potenciálu Cz proti lokální referenci RL by byl: CZ-RL= (CZ-R)-1/4.[(C3-R)+ (C4-R) + (FZ-R)+ (PZ-R)]. Kombinuje tedy laplaciánské zapojení vlastnosti zapojení referenčních a bipolárních a zdůrazňuje regionální voltážová maxima (obdobně jako referenční zapojení) a potlačuje široce distribuovanou aktivitu, což je podobné zapojením bipolárním.

Indikace EEG- epilepsie Skalpové: Pomocná metoda, která může diagnózu upřesnit. Normální EEG epilepsii nevylučuje. Jakýkoli EEG nález bez anamnézy záchvatu nesmí vést k diagnóze epilepsie. Sensitivita (IED): na 1. grafu 50-55% a při opakování se zvyšuje (84 % při 3. a 92 % při 4. vyšetření). Zvyšuje spánková deprivace a dlouhodobá monitorace EEG. Specificita ~96 %. Iktální video-EEG pro lokalizaci EZ: základní metoda při vyšetřování farmakorezistentních epilepsií. Využití v kontextu dalších klinických i pomocných (zejm. neurozobrazovacích) metod. Invazivní EEG: kde nelze EZ lokalizovat neinvazivně, nebo se nachází v blízkosti eloquentních oblastí. IED se u zdravých dobrovolníků bez anamnézy záchvatů vyskytují zřídka. Častější jsou u dětí než u dospělých. Více jich nacházíme u neurologicky nemocných bez anamnézy záchvatů, často s akutní nebo progredující chorobou. Pacienti s autismem, ADHD a DMO mají k epilepsii predispozici. Riziko pozdějších nevyprovokovaných záchvatů je u akutních lézí relativně nízké. Preventivní léčbu AED neindikujeme. Také krátkodobá léčba časných záchvatů by měla být zvažována přísně individuálně. U pacientů s izolovanými PNES je výskyt IED srovnatelný se zdravou populací a jejich nález by měl vzbudit podezření na komorbiditu epilepsií. Video-EEG- vysazení léčby- rizika pádů (3,5 %), poranění (0,6 %-1,7 %), status epilepticus (0,6 %-3,4), postiktální agrese (1,2 %), aspirace cizích předmětů (2,4 %), vzniku interiktální nebo postiktální psychózy (1,7 %) a kardiorespiračních komplikací (1,1 %). Rizika invazívní monitorace: infekce (osteomyelitis, meningitis, absces) a hematomy (epidurální, subdurální a intracerebrální), ve velmi zkušených rukách v 1,8 % resp. 0,8 %. Jiné práce uvádějí komplikace v 6,6 %, s trvalými následky v 1,5 %. Paradoxně mají v porovnání s implantací SD-EEG více komplikací subdurální gridy (26.3%- infekce 12 %, tranzitorní neurologický deficit 10 %, epidurální hematom 2,5 %, intrakraniální hypertenze 2,5 %, malácie 1,5 %). Při získání velkých zkušeností je lze redukovat na polovinu (13 %). Komplikací mohou být i nehabituální záchvaty (např. při otoku mozku), které mohou vést ke kontraindikaci operace). Komplikace u subdurálních stripů jsou méně četné (~3 %). Invazivní EEG vede k indikaci epileptochirurgického zákroku typicky u ~3/4 implantovaných.

Indikace EEG- jiné Skalpové EEG: Encefalopatie (metabolické, infekční, degenerativní aj.) a ložiskové léze mozku (např. CMP, tumory). Přínos menší. Kontinuální EEG: U pac. s poruchou vědomí: Detekce klinicky nemanifestních epileptických záchvatů a statů. Dynamická informace o funkci mozku např. při mozkové ischémii (např. u pacientů po SAH), nitrolební hypertenzi a systémových abnormitách postihujících mozek (hypoxie, hypotenze, acidóza atd.). Polysomnografie: specifická problematika. Zde jsou k dispozici přímočařejší a spolehlivější způsoby, jak tyto poruchy zjistit (neurozobrazovací, TCD, měření ICP, biochemické).

Atributy a deskriptory EEG křivky Elektroencefalogram: grafické znázornění změn potenciálových rozdílů mezi vstupem 1 a 2 (osa y) v čase (osa x). Symetrie Synchronie Rytmicita Periodicita Perzistence (grading) Reaktivita Frekvence Amplituda Tvar Distribuce Šíření

Frekvence a amplituda Frekvenční pásma: Delta  3,5 Hz Theta 4-7,5 Hz Alfa 8-13 Hz Beta 13,5 Hz (beta pásmo 14-40 Hz a gama  40 Hz) Amplituda: nízká < 20 V střední 20-50 V vysoká > 50 V Frekvence: počet vln, které se (třeba jen potenciálně, když je trvání vzorce kratší než 1 s) opakují za 1 s (vyjadřujeme v Hz s přesností na ½ Hz). Její reciproční hodnota je trvání jedné vlny (v ms, zaokrouhlujeme na desítky ms). Amplituda: vertikální rozměr vzorce (v V, zaokrouhlujeme na desítky V), tedy mezi dvěma vrcholy křivky. Jestliže dojde vlivem různých faktorů (fyziologických, patologických či technických) ke snížení amplitudy, mluvíme o její atenuaci. Při nárůstu amplitudy jde o její zvýšení, augmentaci (augmentation). Při měření amplitudy záleží na druhu aktivity a na zapojení, ve kterém je měřena. Jednotlivé amplitudy srovnáváme v zapojení referenčním. Následující dělení je z výše uvedených důvodů orientační:

Tvar Grafoelement (vlna): Pravidelná má symetrickou vzestupnou a sestupnou fázi Nepravidelná ji nemá. Vlny dělíme na monofázické, difázické (zakolísají na obě strany linie), trifázické (zakolísají na obě strany linie 3x), polyfázické (spíše už vzorce). Tranzient: EEG vzorec, který jasně vystupuje oproti pozadí (amplitudou nebo frekvencí). Jednotlivá vlna, výboj či komplex vln. Výboj: skupina vln, které se náhle objeví a zmizí. Komplex: skupina dvou a více vln, které mají víceméně konstantní tvar, který je odlišný od základní aktivity. Superpozice: na jednom vzorci přítomen vzorec jiný, jehož vlny neprotínají základní linii. Rytmus: skupina pravidelných vln. Podle tvaru rozeznáváme tvar sinusoidní, pilovitý, arkádový Termín „tvar“ se vztahuje k morfologii EEG vzorců (jinak aktivity, tzn. vln a jejich skupin). EEG vzorce představují kolísání křivky kolem myšlené základní linie.

Distribuce a šíření Distribuce: elektroda či elektrody, ve kterých je vzorec nejlépe zachycován. Šíření: vzorec se objevuje, obvykle s menší amplitudou či fázovým posunem v další elektrodě. Ipsilaterální. Kontralaterální (bilateralizace). Generalizace: šíření aktivity z ohraničených oblastí do všech či většiny elektrod, stejnoměrně nad obě poloviny hlavy. Tehdy již amplitudový posun ani fázová posun nemusí být patrné.

Reaktivita a perzistence Reaktivita: změna, kterou lze navodit v normálním či abnormním EEG vzorci různými stimuly (viz aktivační metody): Senzorické (fotostimulace, stimulace vizuálními vzorci, sledováním obrazů nebo televize, hrou počítačových her, taktilní stimulace). Metabolicky nebo farmakologickou stimulací (hluboké dýchání, natáčení EEG během menstruace u katameniálních epilepsií, při dlouhodobém monitorování i vysazení antiepileptické léčby). Změny v behaviorálním stavu nebo stavu vědomí (spánek resp. spánková deprivace). Speciální stimuly u reflexních epilepsií (např. úleková situace, čtení, psaní, psychické činnosti- počítání, představy atd.), ortostáza. Elektricky či elektromagneticky (např. transkraniální magnetickou stimulací). Perzistence: častost, se kterou se daný EEG vzorec objevuje. Popsat indexem (např. index 20% -EEG vzorec se vyskytuje v 20% grafu. U některých tranzientů (např. hrotů) se používá tzv. grading. Časté: výskyt na každém 10-sekundovém úseku. Řídké: výskyt jen několikrát během celého záznamu. Středně časté: vyskytují se opakovaně, nikoli však v každém 10-sekundovém úseku záznamu.

Popis EEG Aktivita pozadí (background aktivity): rámec, ve kterém se normální i abnormní vzorce vyskytují a od kterého se odlišují (v bdělosti i ve spánku). Interiktální nálezy: EEG vzorce/transienty, které se odlišují od pozadí a považují se za abnormní. Epizody: klinické nebo elektrografické záchvaty. Vzorce: nejasného významu (EEG grafoelementy nebo rytmy, které se podobají abnormním vzorcům, nejsou asociovány s patologií a nepovažují se v kontextu hodnoceného grafu za abnormní), fyziologické (EEG grafoelementy nebo rytmy, které se považují za normální) artefakty

Pozadí EEG Zadní dominantní rytmus: Jiné organizované rytmy: alfa alfa varianty Jiné organizované rytmy: beta mí theta delta Speciální rysy: suprese aktivity pozadí generalizovaný vzorec suppression-burst elektrocerebrální inaktivita

Zadní dominantní rytmus Alfa rytmus: EEG rytmus v alfa pásmu (8-13 Hz), nad zadními oblastmi, vymizí při otevření očí. Amplitudová asymetrie (konstantní >50% rozdíl v amplitudě mezi homologními oblastmi). Chybění. Rychlá alfa varianta: rytmus o frekvenci 14-20 Hz se stejnou distribucí a reaktivitou. Pomalá alfa varianta: rytmus o frekvenci většinou 4-5 Hz se stejnou distribucí a reaktivitou. Rytmy alfa variant (alpha variant rhythms-): EEG rytmy, které jsou zachycovány nad zadními oblastmi hlavy, jsou podobné alfa rytmu (např. reaktivitou), ale odlišují se od něho frekvencí, která je často supra- nebo subharmonická.

Alfa rytmus- bipolární zapojení Alfa aktivita Frekvence 8-13 Hz Amplituda 10-100 V (střední 20-80 V) Sinusoidní tvar a některé vlny mohou mít ostré kontury, zejména je-li přítomna příměs beta aktivity. Stoupání a klesání amplitudy alfa aktivity s vřetenitým tvarem obrysové křivky nazýváme modulací alfa aktivity. Distribuce hlavně nad zadními oblastmi hlavy s maximem okcipitálně či okcipitoparietálně. Abnormní není ani nejvyšší amplituda v T4, T3 . Nad homologními oblastmi (relatívně) synchronní, nad různými ipsilaterálními oblastmi může být asynchronní. Nad oběma hemisférami symetrická či na straně pravé o třetinu vyšší. Výjimkou ale není ani jednostranný výskyt alfa aktivity, alespoň v některých úsecích grafu. Pokud se alfa aktivita objeví v úsecích jiných i na straně, kde jinde chyběla, hodnotíme jako normální nález. Útlum při otevření očí (tzv. alfa atenuační reakce- AAR- či reakce zástavy), znovuobjevení při jejich opětovném zavření s vyšší amplitudou (tzv. rebound fenomén- RF) či vyšší frekvencí (squeak fenomén). V ospalosti se po otevření očí objevuje paradoxní alfa aktivita (inverzní alfa atenuační reakce). Alfa varianty: Má s alfa aktivitou obdobné okolnosti výskytu, distribuci a reaktivitu. Liší se od ní frekvencí, která může být nižší (4-6 Hz, obvyklejší pomalá, tzv. subharmonická varianta) nebo vyšší (14-20 Hz, rychlá, tzv. supraharmonická varianta) než je frekvence alfa aktivity, obvykle v jejích zlomcích nebo násobcích. Alfa aktivita a alfa varianta mohou spolu v jednom grafu koexistovat. Význam: Výskyt v relaxované bdělosti při zavřených očích. Útlum při kolísající vigilitě a usínání; při podnětech, pozornosti, mentální činnosti či emoční tenzi mizí. Problémy skýtá hlavně vysoká alfa aktivita, jejíž jednotlivé vlny mohou mít ostrý tvar, a mohou být zaměněny za hroty.

Alfa rytmus- referenční zapojení

Alfa rytmus- reaktivita Při otevření očí v levé polovině dochází k vymizení alfa aktivity (alfa atenuační reakce- AAR), po zavření očí je zachycen návrat této aktivity (tzv. rebound fenomén- RF).

Inverzní AAR Při kolísající vigilitě je normální kolísání frekvence alfa aktivity. Na této ukázce je patrno, že její frekvence v rámci inverzní AAR je nižší než při následném RF.

Pomalá alfa varianta V levé části alfa rytmus, v pravé pomalá alfa varianta.

Pomalá alfa varianta- reaktivita Pomalá alfa varianta se, stejně jako alfa aktivita, tlumí otevřením očí.

Rychlá alfa varianta

Jiné organizované rytmy Beta aktivita: EEG rytmus 14-40 Hz, považovaný za součást aktivity pozadí, ale nespňuje kritéria zadního dominantního rytmu. Charakteristicky jde o rytmus zaznamenávaný nad frontocentrálními oblastmi v bdělosti. Může být difúzní. Amplituda je různá, ale většinou <30 μV. Mí rytmus: EEG rytmus o frekvenci 7-11 Hz skládající se z obloukových vln, vyskytující se nad centrálními nebo centro-parietálními oblastmi. Amplituda je různá, většinou <50 µV. Blokuje/atenuuje se kontralaterálním pohybem, myšlenkou/přípravou na pohyb nebo taktilním stimulem. Další organizované rytmy aktivity pozadí: EEG aktivita, kterou tvoří vlny s přibližně konstantní periodou, které se považují za součást aktivity pozadí, ale nesplňují kritéria zadního dominantního rytmu. Patří sem rytmy theta a delta. Theta aktivita: EEG rytmus v pásmu theta (4-7,5 Hz), který není součástí zadního dominantního rytmu. Delta aktivita: EEG rytmus v delta pásmu (<4 Hz), který nepředstavuje zadní dominantní rytmus.

Beta aktivita Beta aktivita Frekvence > 13 Hz (obvykle 18-25 Hz, méně často 14-16 Hz a zřídka 35-40 Hz). Amplituda téměř vždy < 20 V, většinou < 10 V. Může se vyskytovat nad všemi oblastmi skalpu, nejčastěji frontálně a centrálně (kde někdy ve směsi s mí rytmem), nebo difúzně. Obvykle symetrická a asynchronní. Často blokována taktilní stimulací, více kontralaterálně. Není blokována otevřením očí. Význam: Výskyt v bdělosti, u žen více než u mužů, zastoupení beta aktivity se zvyšuje s přibývajícím věkem a při medikamentozním ovlivnění (např. barbituráty). Ubývá v ospalosti a usínání, perzistuje však obvykle déle než aktivita alfa, čímž se může stát nápadnější. Často, zejména při použití síťového filtru, je za beta aktivitu považován svalový artefakt.

Beta aktivita

Mí rytmus Mí rytmus Frekvence 7-11 Hz, obvykle polovina frekvence beta aktivity, ke které bývá přimíšen. Amplituda střední, při nálezu jednostranně velmi vysokého a obvykle i přiostřeného mí rytmu je třeba vyloučit přítomnost defektu kalvy (breach efekt). Tvar je obvykle arkádový, připomínající opakující se písmeno mí. Distribuce centrální až centroparietální (tedy nad senzorimotorickým kortexem), obvykle v krátkých (několik s) skupinách. Měnlivá asymetrie téměř pravidlem. Jednotlivé skupiny asynchronní. Bývá blokován taktilním stimulem, pasívním pohybem či intencí pohybu, více na kontralaterální straně. V ospalosti dochází k jeho blokování a v odpovědi na budivé podněty se znovu objeví. Při otevření očí může dojít potlačením alfa aktivity k jeho demaskování. Samotné otevření očí mí rytmus netlumí. Význam: Výskyt v menšině grafů, zejména u mladých osob, častěji (ve věku 14 let dokonce dvakrát) u žen, v bdělosti. Vzhledem k ostrému tvaru může být mylně považován za epileptiformní vzorec.

Mí rytmus

Theta rytmus Disperzní theta aktivita Theta vlny 4-7 Hz. Amplituda  30 V, může se zvyšovat při usínání. Difúzní distribuce s frontotemporálním maximem. Význam: U mladých osob při emocích, v ospalosti.

Delta aktivita

Speciální rysy Nízkovoltážní EEG: bdělý záznam s amplitudou 20 V nad všemi oblastmi hlavy. Suprese (aktivity pozadí): periody s aktivitou <10 µV a vymizením aktivity pozadí. Generalizovaný vzorec suppression-burst: vzorec skládající se z výbojů oddělených úseky o nízké amplitudě (< 20 µV), které se objevují simultáně nad všemi oblastmi hlavy. Elektrocerebrální inaktivita: Nepřítomnost žádné kortikální elektrické aktivity; ve všech svodech je EEG křivka izoelektrická nebo obsahuje pouze artefakty. Citlivost musí být zvýšena na 2 µV/mm a trvání záznamu alespoň 30 minut.

Atypicky nízký graf Atypický záznam nízké amplitudy nevykazuje žádnou aktivitu s amplitudou < 20 V při větším zesílení lze diferencovat směs beta, alfa, theta i delta vln. Význam: U některých osob nacházen obligátně, u jiných, zejména tenzních, jedinců se po zklidnění (velmi často při odvedení pozornosti při hlubokém dýchání) může objevit alfa aktivita. Jindy může být jedinou aktivitou > 20 V pozitívní driving .

Atypicky nízký graf Reformátování s vyšším zesílením.

Burst-suppression

Suprese (elektrocerebrální inaktivita)

Suprese (elektrocerebrální inaktivita)

Fotostimulace- VEP Reakce na fotostimulaci Častější u dětí a ve stáří  3 záblesky za vteřinu pozitívní evokovaný potenciál vrchol pozitivity za 100 ms po záblesku (jako u VEP), distribuce v O2/1 či T6/5 .  6 záblesků za vteřinu driving: přejímání stimulačního rytmu v okcipitálních oblastech, někdy s harmonickou nebo subharmonickou frekvencí a s časovou vazbou na podnět, někdy začátek připomíná stimulaci  3 záblesky za vteřinu, lambda vlnu nebo vertexovou vlnu Význam: Normální vzorce. Častým nálezem je akcentace alfa aktivity při stimulaci záblesky o stejné frekvenci. Normální je úplné chybění změny grafu či vymizení alfa aktivity. Asymetrie (obvykle vyšší vpravo) je také normální.

Fotostimulace- driving

Fotoparoxysmální odpověď

Hyperventilace Reakce na hyperventilaci Pořadí změn: Přechodné zvýšení amplitudy alfa→difúzní zvýšení zastoupení theta aktivity→skupiny rytmické delta aktivity→kontinuální rytmická delta aktivita. Maximum nad předními oblastmi, strana vyšší amplitudy se může měnit. I některé normální vzorce mohou mít přiostřený tvar. Efekt vymizí do 90 s po hyperventilaci. Význam: Normální vzorec při hyperventilaci (tedy delta i u dospělých), nejvíce vyjádřen u dětí a mladistvých a při hypoglykémii. Zdroj častého nadhodnocení EEG nálezu.   Následující vzorce se někdy shrnují pod souhrnný název epileptiformní neepileptogenní nebo benigní EEG varianty: splňují morfologická kriteria zařazení mezi epileptiformní grafoelementy, ale chybí jim asociace s epilepsiemi. Význam je nejasný. Většinou jsou považovány za vzorce bez jasného vztahu k jakékoli klinické jednotce, výjimky jsou uvedeny v jednotlivých odstavcích. Rytmické temporální theta výboje v ospalosti (rhythmic temporal bursts of drowsiness, psychomotor variant či „rhythmic midtemporal discharges“) Rytmické řetězce ostře konturovaných theta vln o frekvenci 5-7 Hz (obr. 4.74, 4.75). Maximum ve střední temporální oblasti s možným šířením do parasagitálních oblastí. Jde o vzorec monorytmický nevykazující žádný vývoj frekvence obvyklý u metamorfních záchvatů. Jednotlivé řetězce obvykle začínají a končí postupně stoupající resp. klesající amplitudou (obr. 4.76). Někdy se na jednotlivých vlnách objevuje zářez. Mohou objevit i bilaterálně, event. se stranově měnlivou převahou prokreslení či independentně (obr. 4.77). Význam: Ačkoli jsou rhythmic mid-temporal theta discharges obvykle považovány za benigní EEG variantu, u některých pacientů mohou být korelátem strukturální léze. Proto bývá doporučováno neurozobrazovací vyšetření, zejména jestliže je vzorec nacházen pouze jednostranně (obr. 4.78).

Hyperventilace

Vzorce spánkového EEG Vertexové vlny: Amplituda i  100 V, ostře konturované, s přibývajícím věkem tupější, negativní, často předcházeny i následovány nižší vlnou opačné polarity, maximum prokreslení na vertexu (zvrat fáze přes střední čáru). Nepravidelně se opakují, zřídka častěji než 2/s. Spánková vřetena: Sinusoidní vzorce, frekvence 10-15 Hz, maximum centrálně, amplituda  50 V, symetrické. K-komplex: Vysoká (100-400 µV) negativní pomalá vlna (různá morfologie- následované menší pozitivní vlnou), trvání >0,5 s, amplituda maximálně frontálně. Bývá často (ale ne vždy) doprovázen (přecházen, následován, superponován) vřetenem.

Vertexové vlny Vertexové vlny Amplituda i  100 V, zřídka >250 μV. Ostře konturované, s přibývajícím věkem tupější. Negatívní, často předcházeny i následovány nižší vlnou opačné polarity, ale hlavní komponenta může být i pozitívní. Synchronní a přibližně symetrické. Maximem prokreslení na vertexu, šířící se do okolí. Typický je zvrat fáze přes střední čáru. Nepravidelně se opakují a zřídka jsou častější než 2 za sekundu, někdy ve skupinách.  Význam: Výskyt hlavně v lehkém spánku, ale i v bdělosti (velmi vzácně), ospalosti a na začátku fotostimulace vyššími frekvencemi. Hlavně zde mohou být zaměněny za epileptiformní vzorce.

Spánková vřetena Spánková vřetena Frekvence10-15 Hz. Široká distribuce s maximem centrálně. Rozlišujeme spánková vřetena rychlejší (13-14 Hz) s maximem v C4, C3 s šířením frontálně ve 2. stádiu non-REM a pomalejší (10-12 Hz) s maximem více vepředu (Fz, F4, F3) v hlubších stadiích 2. a ve stádiu 3. non-REM. Amplituda  50 V. Sinusoidní vzorce, jejich kontury mohou mít vřetenovitý tvar. Trvají několik málo sekund. Obvykle symetrické a synchronní, což však platí spíše pro hodnocení grafu jako celku.  Význam: Výskyt ve 2. stádiu non-REM spánku. Charakteristický tvar a výskyt ve spánku činí záměnu za rytmické vzorce elektrografických záchvatů nepravděpodobnou.

K-komplex K-komplex: nejčastěji se skládá z vysoké negativní pomalé vlny následované menší pozitivní vlnou. Morfologie ale může být různá. Trvání je >0,5 s, amplituda maximálně frontálně bývá 100-400 uV. Objevuje se v non-REM spánku zdánlivě spontánně nebo po senzorické stimulaci; vzhledem se obě varianty neliší. Pro skórování musí být spontánní, nespojený s probuzením (probouzecí reakce začíná více než sekundu po skončení K-komplexu). Většinou se opakuje 1-2x za minutu s četností zvyšující se v N2 předcházejícím pomalovlnnému spánku a snižující před přechodem z N2 do REM. Bývá často (ale ne vždy) doprovázen (přecházen či následován) vřetenem. Vřeteno je někdy na KC i superponováno (ride on K-complex). Někteří nesprávně považují za K-komplex právě tuto kombinaci a hovoří o pomalé a rychlé složce k-komplexu. Na K-komplex také může navazovat krátký běh alfa aktivity (komplex K-alfa).

Spánková stádia Bdělost (wakefulness- W): alfa rytmus >50% epochy. Pokud není oční artefakty (mrkání o frekvenci 0.5 – 2 Hz, čtecí pohyby, rychlé pohyby, normální či zvýšený svalový tonus. N1 (NREM1): rozpad alfa aktivity a na > 50 % epochy nízká směs frekvencí (low amplitude, mixed frequency, zejm. theta 4-7 Hz). Bez alfa aktivity zpomalení frekvence pozadí ≥ 1 Hz, vertexové ostré vlny a SEM. Amplituda EMG většinou nižší než ve W. N2 (NREM2): nízká aktivita tvořená směsí frekvencí, K-komplexy a/nebo spánková vřetena. V EOG většinou žádná aktivita či SEM. EMG většinou nižší než ve W a N1. N3 (NREM3): Pomalá aktivita 0,5-2 Hz („spánková delta“) amplitudy nad frontálními oblastmi > 75 µV ve >20% epochy. Spánková vřetena, K-komplexy. Oční pohyby 0. Amplituda EMG je nízká, většinou nižší než v N2 a často stejně nízká jako ve stádiu R. R (rapid eye movement- REM): 1. EEG nízká aktivita tvořená směsí frekvencí, 2. nízký tonus EMG brady, 3. rychlé pohyby očí (REM- konjugované, nepravidelné, ostře konturované rychlé pohyby- úvodní výchylka netrvá >500 ms). Někdy alfa o 1-2 Hz pomalejší než ve W. Pilovité (sawtooth) vlny. Přechodná svalová aktivita < 0,25 s (záškuby, twitches).

N1

N2

N2

N3

REM

Interiktální nálezy (abnormity) Nespecifické Ložiskové Generalizované Epileptiformní Speciální (vzorce kriticky nemocných) Periodické Rytmická delta

Nespecifické abnormity (ložiskové či generalizované) Vymizení normálního vzorce či výrazné snížení jeho amplitudy, a to ložiskově či generalizovaně. Pomalé abnormity: frekvence < 8 Hz. pomalejší (o 1-2) Hz než v homologní kontralaterální oblasti. zpomalení (o 1-2 Hz) oproti grafům minulým Frekvence < alfa a překračuje zastoupení fyziologické vzhledem k věku a úrovni bdělosti.

Abnormní pomalá aktivita- kontinuální Theta aktivita: rytmus s frekvencí 4-8 Hz, který překračuje zastoupení, které se pokládá za fyziologické vzhledem k pacientovu věku a úrovni bdělosti. Delta aktivita: rytmus s frekvencí <4 Hz, který překračuje zastoupení, které se pokládá za fyziologické vzhledem k pacientovu věku a úrovni bdělosti. Delta a theta aktivita: quasirytmická aktivita o frekvenci v pásmu theta a delta. Polymorfní delta aktivita: vlny delta pásma (> 250 ms) různé morfologie.

Abnormní pomalá aktivita- intermitentní Intermitentní: v krátkých výbojích sinusoidních nebo pilovitých vln s rychlejší vzestupnou než sestupnou fází, často rytmická v delta pásmu (IRDA- intermitent rhythmic delta aktivity), atenuuje se pozorností a otevřením očí a akcentuje zavřením očí, hyperventilací a ospalostí. FIRDA (frontální intermitentní rytmická delta aktivita): Pravidelné a přibližně sinusoidní vlny, většinou se objevující ve výbojích 1,5-2,5 Hz nad frontálními oblastmi jedno- či oboustranně. U dospělých je většinou nespecifická encefalopatií. OIRDA (okcipitální intermitentní rytmická delta aktivita): Pravidelné a přibližně sinusoidní vlny, většinou se objevující ve výbojích 2-3 Hz nad okcipitálními nebo zadními oblastmi jedno či oboustranně. Často vymizí nebo se atenuuje otevřením očí. U dětí je většinou spojena s nespecifickou encefalopatií. TIRDA (temporální intermitentní rytmická delta aktivita): Pravidelné a přibližně sinusoidní vlny, většinou se objevující v jednostranných výbojích nad temporální oblastí. Často se asociuje s temporální epilepsií.

Nespecifická abnormita

Nespecifická abnormita

Delta a theta aktivita

FIRDA

OIRDA?

TIRDA

Epileptiformní vzorce (výboje) Odlišují se od pozadí. Mají hrotnatou morfologii.   Hlavní komponentu je negativní. Typicky u pacientů s epilepsií. Hrot: Trvá 20-70 ms. Ostrá vlna: trváním 70-200 ms. Pomalá ostrá vlna (slow sharp wave): trvá > 200 ms. Polyspiky: ≥2 po sobě následující hroty. Běhy rychlých hrotů (runs of rapid spikes): hroty o frekvenci 10-25 Hz, > 2 s (obvykle 2-10 s), typicky ve spánku. Komplexy polyspiků a pomalých vln: ≥ 2 hroty s ≥ 1 následující pomalou vlnou. Komplex hrotu a pomalé vlny (SW): vzorec skládající se z hrotu následovaného pomalou vlnou. Jejich zřetězení se dělí na: 1. klasické 3 Hz (3-3,5 Hz v prvních několika vteřinách). 2. pomalé S-W (1-2,5 Hz). 3. rychlé S-W (4-5 Hz). 4. atypické (nepravidelná sekvence S-W komplexů). Komplex ostré a pomalé vlny: sekvence ostré a pomalé vlny.

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Epileptiformní vzorce (výboje)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat) Rytmický výboj nebo vzorec hrotů a vln s vývojem frekvence, distribuce a morfologie trvající > 10s. Často v průběhu rostoucí amplituda, klesající frekvence a tendenci k šíření. Vývoj samotné amplitudy je pro klasifikaci nedostatečný. Iktálním EEG se koreluje se semiologií.

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Záchvatový EEG vzorec (elektrografický záchvat)

Speciální vzorce (u kriticky nemocných)- c-EEG Hlavní termín #1 Hlavní termín #2 Modifikátory „Malé modifikátory“ Pozadí

Hlavní termín #1 Generalizovaný (G): bisynchronní a symetrický vzorec i není-li přítomen nad všemi oblastmi (např. bifrontální). Frontálně převažující (≥50% převaha amplitudy nad předními oblastmi). Okcipitálně převažující (≥50% převaha amplitudy nad zadními). Středočárově převažující (≥50% převaha amplitudy nad (para)sagitálními oblastmi). Lateralizovaný (L): jednostranný i oboustranný asymetrický vzorec (fokální, regionální a unilaterální, bilaterální asymetrický, hemisferální). Unilaterální vs. bilaterální asymetrický: Lateralizovaný, unilaterální. Lateralizovaný, bilaterální asymetrický. Lalok(y) nejvíce ovlivněné (F, P, T, O, hemisferální- možno vybrat více lokalizací). Multifokální (Mf): 3 nezávislé vzorce, aspoň 1 v každé hemisféře. Symetrický vs. asymetrický Mf asymetrický- bilaterální asynchronní s jasnou jednostrannou převahou. Mf symetrický- bilaterální nezávislé, ale symetrické. Lalok(y) nejvíce ovlivněné (F, P, T, O, hemisferální- možno vybrat více lokalizací.

Hlavní termín #2 Periodické výboje (PDs): opakování vln relativně uniformní morfologie a trvání s relativně pravidelnými intervaly mezi nimi). Discharge (výboje): Vlny s ≤3 fázemi (2x přes baseline) či každá vlna trvající ≤0,5 s (bez ohledu na počet fází). Burst (shluk): Vlny s ≥4 fázemi (3x přes baseline) a každá vlna trvající >0,5 s. Rytmická delta aktivita (RDA): opakování vln relativně uniformní morfologie a trvání bez intervalů mezi nimi). Delta: ≤4 Hz. Pozn.: Relativně pravidelné intervaly: délka cyklů (period) se liší o <50 % od jednoho cyklu k dalšímu ve většině (>50 %) párů cyklů.

GPD

L-PD

G-RDA

Vzorce nejasného významu Benigní epileptiformní tranzienty ve spánku (dříve small sharp spikes-SSS) 14- a 6-Hz pozitívní výboje Rytmické temporální theta výboje v ospalosti (dříve psychomotor variant) 6 Hz komplexy hrotů a pomalé vlny Subklinické rytmické výboje u dospělých Wicket spikes Temporální zpomalení u starších osob Slow fused transient Breach rytmus Vzorce nejasného významu obsahují grafoelementy/vzorce, které se podobají abnormním, ale ve většině případů se neasociují s patologickým procesem (tzv. normální varianty).

Dělení artefaktů z pacienta z EEG zařízení z interference se zdroji elektrické energie

Dělení artefaktů z pacienta oční svalové pohybové ze srdeční činnosti tepové z pocení z pohybů jazyka a ostatních orofaryngeálních struktur dentální složené

Zpráva o EEG vyšetření Osobní data pacienta (jméno, datum narození, identifikační číslo, oddělení, adresa). Identifikace záznamu (jeho číslo, pracovišti, event. laboratoř, datum a čas, trvání, typ - standardní EEG 10-20, cEEG, invazivní EEG, médium, na kterém je záznam archivován, jméno laborantky a popisujícího). Informace poskytnuté odesílajícím lékařem: důvody vyšetření- anamnéza, diagnóza/podezření, neurologický stav, medikace (vč. změn, např. vysazení AED), datum posledního záchvatu, výsledky pomocných vyšetření (např. MRI) a klinické otázky. Data poznamenaná laborantkou: stav vědomí, kvalita spolupráce (bdělý/orientovaný, spolupracující/špatně spolupracující/ desorientovaný/somnolentní/ spící/soporózní/komatózní). Popis EEG. Jeho účelem je kompletní a objektivní zpráva o morfologii grafu. Adresátem je elektroencefalografista. Souhrn (formulace dojmu z grafu). EEG je: Normální/hraniční/abnormní. Abnormní je pro: ba) abnormitu pozadí bb) nespecifickou (ložiskovou/generalizovanou) bc) epileptiformní (ložiskovou/generalizovanou) abnormitu. Stupeň této abnormity je: ca) lehký, cb) středně těžký, cc) těžký. Interpretace odpovídá na otázku, kterou položil odesílající lékař, a porovnává fenomény, které se v grafu vyskytují s jejich možným významem vzhledem ke známým klinickým datům. Jejím, adresátem je odesílající lékař. Popis EEG by měl obsahovat normální i abnormní charakteristiky grafu bez pokusu o jejich interpretaci. Adresátem popisu je jiný elektroencefalografista, který by si měl jeho morfologii dokázat představit bez toho, aby vlastní záznam viděl. Je proto třeba používat standardní terminologii.

Děkuji na pozornost.

Rytmicita a periodicita Rytmicita: stabilita frekvence, se kterou se jednotlivé vlny opakují. Skupiny vln je možno dělit na: Rytmické: opakování vln se stejnou frekvencí (i když jde o tvarově nepravidelné vlny). Arytmické: opakování vln s různou frekvencí. Vřetena: skupiny rytmických vln stoupající a klesající amplitudy (jejich obrysová křivka má tvar vřetena). Periodicita: časový vztah mezi vzorci, které se vyskytují během záznamu intermitentně, ale častost opakování je konstantní. Uvádíme např. jako „jednou za 2 s“. Intermitentní aktivita vyskytující se v čase nepravidelně je aperiodická. Vzorce objevující se osamoceně jsou izolované.

Symetrie a synchronie Symetrie: konstantnost, se kterou mají dva či více vzorců v homologních oblastech obou hemisfér stejnou amplitudu. Asymetrie pak obdobně znamená konstantnost, se kterou je jeden EEG vzorec nižší či vyšší než jiný (v desítkách V či vzájemným poměrem amplitudy obou vzorců). Synchronie: vzájemný časový vztah jednotlivých vln a vzorců. Synchronní: vzorce se vyskytují ve stejném čase a jsou ve fázi. Simultánní: současný výskyt dvou či více vzorců, které se sice vyskytují ve stejném čase, ale ve fázi nejsou. Asynchronní: vzorce se objevují nad oběma polovinami hlavy bez konstantního časového vztahu.

Rytmicita a periodicita Rytmicita: stabilita frekvence, se kterou se jednotlivé vlny opakují. Skupiny vln je možno dělit na: Rytmické: opakování vln se stejnou frekvencí (i když jde o tvarově nepravidelné vlny). Arytmické: opakování vln s různou frekvencí. Vřetena: skupiny rytmických vln stoupající a klesající amplitudy (jejich obrysová křivka má tvar vřetena). Periodicita: časový vztah mezi vzorci, které se vyskytují během záznamu intermitentně, ale častost opakování je konstantní. Uvádíme např. jako „jednou za 2 s“. Intermitentní aktivita vyskytující se v čase nepravidelně je aperiodická. Vzorce objevující se osamoceně jsou izolované.

Vlny lambda Vlny lambda Trvání 100-200 ms. Amplituda obvykle  20 V, zřídka  50 V. Ostré vlny, často bi-trifázické, přičemž některé studie ukazují převládající pozitívní, jiné negatívní polaritu. V některých případech předcházeny artefaktem z pohybu očí (sakád). V O2, 01, někdy šíření do P4, P3 a T6, T5. Synchronní. Někdy asymetrické. Mizí při zavření očí. Význam: Vznik při pozorování vizuálního detailu, nejlépe dobře osvětleného barevného vzoru, při sakadickém očním pohybu. Mohou být zaměněny za hroty. V rutinních EEG zřídka, častěji u dětí a mladých dospělých. Při cíleném testování až v 50 % normálních grafů. Generátor vln lambda a vlny P100 VEP je ve zrakové kůře pro obě společný nebo alespoň velmi blízký. Vrcholová latence vln lambda je kratší, než je tomu u vlny P100. U osob s vyjádřenými vlnami lambda bývá též pozitívní driving.

Zadní pomalé vlny mladistvých Zadní pomalé vlny mladistvých (posterior slow waves of youth). Theta a delta frekvenční pásmo. Amplituda nepřesahující 120% amplitudy alfa aktivity. Přimíšeny k aktivitě alfa, která je na ně často superponována. Distribuce nad zadními oblastmi. Nemusí být zcela symetrické a synchronní, ale asymetrie by neměla být větší než 50%. Obvykle reagují útlumem na otevření očí. Význam: U menšiny zdravých mladých osob (7-10%) do 30 let, tedy i v dospělosti, častěji u žen, často jich ubývá během natáčení. Často zaměňovány za pomalou i epileptiformní abnormitu.

Temporální pomalé vlny ve stáří Pomalé temporální vlny ve stáří Nejprve intermitentně vlny 8-10 Hz poněkud vyšší amplitudy než okcipitální alfa aktivita, pak jejich subharmonická frekvence (4-5 Hz), obvykle více vlevo. Jednotlivé vlny či jejich krátké skupiny. Relatívně řídce zastoupené, vyskytující po méně než 1% záznamu v příslušné oblasti. Distribuce temporálně oboustranně, více vlevo. Bývají akcentovány hyperventilací. Mohou perzistovat, i když je alfa rytmus blokován otevřením očí či při ospalosti. Význam: Normální bdělá aktivita ve věkové skupině 50-70 let a delta aktivita s levostrannou převahou u osob starších.

Vzorce nejasného významu Benigní epileptiformní tranzienty ve spánku (dříve small sharp spikes-SSS): „Malé ostré hroty“ velmi krátkého trvání, často následované nízkou theta vlnou, v temporálních oblastech na jedné nebo obou stranách (často asynchronně) během ospalosti a lehkého spánku. Hlavní negativní a pozitivní komponenty jsou obdobně hrotnatého tvaru. Často se nacházejí u dospělých nebo ve stáří. 2/3 pacientů mají anamnézu epileptických záchvatů. Breach rytmus (obvykle se nepřekládá): Rytmická aktivita zachycovaná nad kostními defekty. Frekvence je obvykle 6-11 Hz a není reaktívní na pohyb. 14- a 6-Hz pozitívní výboje : výboje arkádových vln o frekvenci 13-17 Hz a/nebo 5-7 Hz, ale nejčastěji 6 a 14 Hz, nacházené obvykle nad oběma nebo jednou zadní temporální a jí přilehlými oblastmi během spánku. Ostré vrcholy vln jsou vzhledem k ostatním oblastem pozitivní. Amplituda je různá, obvykle  75 µV. Rytmické temporální theta výboje v ospalosti (rhythmic temporal theta burst of drowsiness – RTTD: výboje vln 4-7 Hz, často se zářezem rychlejší vlnou, objevující se nad temporálními oblastmi v ospalosti. Tomuto vzorci se dříve říkalo vzorec psychomotor variant. Jeho klinický význam je nejasný. 6 Hz komplexy hrotů a pomalé vlny (six Hz spike-and-slow-wave: komplexy hrot a pomalé vlny o frekvenci 4-7 Hz, ale nejčastěji 6 Hz, které se objevují oboustranně a synchronně, symetricky nebo asymetricky, buďto ohraničené na nebo vyšší amplitudy nad zadními nebo předními oblastmi hlavy. Hrot má výraznou pozitivní komponentu. Mají různou amplitudu, ale obvykle jsou nižší než komplexy hrotu a pomalé vlny, které se opakují s nižší frekvencí. Klinický význam je malý a je třeba je odlišit od epileptiformních výbojů. Slow fused transient (obvykle se nepřekládá): Pomalá vlna nad zadními oblastmi předcházená ostře konturovaným potenciálem, který se s následnou pomalou vlnou mísí. Vyskytuje se u dětí. Pozn.: Zde ho uvádíme, protože obdobné vzorce lze někdy nalézt i u dospělých. Subklinické rytmické výboje u dospělých (subclinical rhythmic discharge of adults- SREDA): rytmický vzorec ve věkové skupině dospělých v bdělosti nebo ve spánku, který se skládá ze směsi frekvencí, často převážně v theta pásmu. Jeho začátek bývá náhlý s ostrou rytmickou theta, někdy delta aktivitou. Maximum je v centroparietálních oblastech, zejm. nad vertexem. Může se podobat záchvatovému výboji, ale není doprovázen žádnými klinickými známkami nebo příznaky. Význam tohoto vzorce je nejistý. Musí být odlišen od záchvatového vzorce. Temporální zpomalení u starších osob (temporal slowing in elderly subjects): ložisková theta a/nebo delta aktivita nad temporálními oblastmi, zejm. vlevo, u osob >60 let. Amplituda nepřevyšuje pozadí. Ložisková temporální theta aktivita se vyskytuje u 20 % osob 40-59 let, u 40 % 60-79 let. 1/3 osob >60 let má fokální temporální delta aktivitu. Wicket spikes (obvykle se nepřekládá): Hrotité, monofázické, negativní, jednotlivé vlny nebo jejich řetězce objevující se nad temporálními oblastmi během ospalosti. Mají tvar písmene . Nacházejí se zejména u starších osob a představují benigní vzorec s malým klinickým významem. Vzorce nejasného významu obsahují grafoelementy/vzorce, které se podobají abnormním, ale ve většině případů se neasociují s patologickým procesem (tzv. normální varianty).

Rytmické temporální theta výboje v ospalosti Rytmické temporální theta výboje v ospalosti. Maximum distribuce nad temporálními oblastmi, typický tvar se zářezem na stoupající fázi a stoupající a klesající amplituda skupiny

Pozitívní okcipitální ostré tranzienty ve spánku (POSTS) Jednotlivě nebo s nepravidelnou periodicitou až 6x za sekundu, skupiny trvají i více vteřin. Simultánní, střední amplituda, často asymetrická, obvykle <50 μV. Ostře konturované trojúhelníkovité, vlnám lambda podobné monofázické, pozitívní vlny. Někdy může na počáteční vlnu pozitívní navazovat nižší negatívní komponenta. V okcipitálních oblastech, v povrchních stádiích non-REM spánku.  Význam: Častější u mladých dospělých, hlavně tehdy, jestliže byla osoba částečně probuzena a rychle usíná. Lze nalézt ve většině normálních spánkových záznamů. Zejména při výraznější negatívní komponentě hrozí záměna za ostré vlny.

Subklinické rytmické elektrografické výboje dospělých Subklinické rytmické elektrografické výboje dospělých. Tato a následující tři ukázky demonstrují vývoj tohoto vzorce. Zde je patrný ostrý tvar a parietální maximum (více vpravo). Vzorec začíná ostrou vlnou

Subklinické rytmické elektrografické výboje dospělých Rytmizace skupiny. V dalším průběhu dochází k přiostřování jednotlivých vln zejména v parietálních oblastech. V pozdních fázích skupiny dochází ke zpomalování. SREDA se vyskytuje u starších osob zejména při hyperventilaci.

Subklinické rytmické elektrografické výboje dospělých

14 a 6 Hz pozitívní výboje První skupina začíná aktivitou 14 Hz a pokračuje rytmickými vlnami 6 Hz. Patrná je pozitivita ostré komponenty u aktivity obou frekvencí. Ve druhé skupině převažuje frekvence 14 Hz.

6 Hz hrot-vlna

Wicket spikes

Popis iktálních vzorců Překryt artefakty: interpretace iktálního EEG není možná vzhledem k artefaktům. Žádná demonstrovatelná iktální změna: EEG se během klinického záchvatu nemění. Vymizení aktivity pozadí (disappereance of ongoing aktivity): vymizení aktivity, která předchází záchvat, a obsahuje zbytky aktivity pozadí (tedy jí ještě nelze nazvat elektrodekrementálním vzorcem). Elektrodekrementální: náhlá desynchronizace elektrické aktivity. DC shift (obvykle se nepřekládá): posun negativní polarity během záchvatu při stejnosměrném snímání. Nízkovoltážní rychlá aktivita (low-voltage fast activity): rychlá, často náborová aktivita, kterou je možno zachytit na začátku iktálního výboje, zejm. při invazivním snímání. Rytmická aktivita: aktivita skledající se ze sekvence vln přibližně konstantní periody. Nepravidelná theta/delta aktivita: EEG aktivita se skládá z opakovaných vln s nekonstantním trváním v delta nebo theta pásnu (>125 ms). Výboj rychlých hrotů (fast spike activity): výboj skládající se ze skupiny hrotů v trvání >1 s, frekvence alespoň v alfa pásmu. Opakované ostré vlny (polysharp-waves): sekvence ≥2 ostrých vln. Polyspiky (obvykle se nepřekládá): eekvence ≥2 hrotů v trvání <1 s. Komplexy hrotu a pomalé vlny (spike-and-slow-wave complexes): vzorec skládající se z hrotu následovaného pomalou vlnou. Komplexy polyspiku a pomalé vlny: sekvence ≥2 hrotů s ≥1 pomalou vlnou. Komplexy ostré a pomalé vlny: ostrou vlnu následuje vlna pomalá. Periodické epileptiformní výboje: epileptiformní výboje (hroty, ostré vlny), které se opakují s přibližně konstantní periodicitou. Mezi nimi se objevuje aktivita pozadí (ne nezbytně normálního pozadí). Vzorec burst-suppression (burst-suppression pattern): výboje theta nebo delta vln, někdy ve směsi s rychlejšími vlnami, oddělených úseky nízké amplitudy (<20 µV). Postiktální oploštění (postictal flattening): postiktální tranzitorní suprese EEG aktivity. Postiktální aktivace interiktálních výbojů (postictal increase in the interictal epileptiform discharges): postiktální tranzitorně zvýšená incidence interiktálních epileptiformních výbojů, jejich lokalizace a morfologie zůstávají nezměněné. Postiktální zpomalení (postictal slowing): tranzitorní postiktální výuskyt vln delšího trvání a obvykle i vyšší amplitudy než je aktivita pozadí.

Modifikátory- 1 Prevalence: % záznamu/epoch, ve kterých je vzorec přítomen. Kontinuální: ≥90 %. Hojný: 50-89% . Frekventní: 10-49 %. Občasný: 1-9 %. Řídký: <1 %.   Trvání: trvání vzorce, pokud není kontinuální. Kromě níže uvedeného souhrnného trvání vhodné uvést trvání nejdelšího. Velmi dlouhý: ≥1 hod. Dlouhý: 5-59 min. 1-4,9 min.- středně dlouhý, Krátký:10-59 s. Velmi krátký: <10 s. Frekvence: počet za vteřinu. Udává se pro všechny vzorce, jednak souhrnně typicky pro záznam, jednak v mezích minimální-maximální (<0,5 Hz, 1,5 Hz…). Počet fází: kolikrát vzorec protne baseline (týká se PD a SW- zde se počítá i pomalá vlna. Netýká se RDA). Např. 1, 2, 3, >3.    Ostrost: specifikuje se pro fázi s nejvyšší amplitudou a pro nejostřejší fázi, pokud se mezi nimi ostrost liší, v typickém výboji. Týká se PD a SW, nikoli RDA. Hrotnatý: <70 ms. Ostrý: 70-200 ms. „Ostře konturovaný: >200 ms. Tupý: oblá či sinusoidní morfologie. Amplituda: týká se PD, RDA a SW, nikoli pozadí (viz níže). a) absolutní: měří se ve svodu, ve kterém je vzorec nejvíce patrný, od vrcholu k minimu, ne k baseline. Velmi nízká: <20 μV. Nízká: 20-40 μV. Středně vysoká: 50-199 μV. Vysoká: ≥200 μV. b) relativní (pro PD)- poměr vysoké a nízké komponenty: ≤2, >2.  

Modifikátory- 2 Polarita (týká se PD a S v SW, ne RDA): stanovuje se pro nejvyšší fázi typického výboje v referenčním zapojení (pozitivní/negativní, dipól horizontální/tangenciální).   Stimulem indukovaný (SI) vs. spontánní: Specifikuje se druh podnětu (sluchový, taktilní, bolestivý…). Stimulem indukovaný: reprodukovatelně provokovaný budivými stimuly. Nemusí být klinické příznaky probouzení. Může se vyskytovat i spontánně. Spontánní: není nikdy vyvolán budivými stimuly. Vyvíjející se vs. fluktuující (týkají se frekvence, distribuce, morfologie, specifikují minimální a maximální frekvence a rozsah šíření): Vyvíjející se: současně ve frekvenci (0,5 Hz), lokalizaci (z nebo do ≤2 elektrod 10-20), morfologii (aspoň 2 změny k nové morfologii). Musí perzistovat aspoň 3 cykly. Stejná frekvence morfologie a distribuce se však nesmí měnit ≥5 min. Fluktuující: ≥3 změny, vzdálené ≤1 min., ve frekvenci aspoň 0,5 Hz, ≥3 změny morfologie nebo ≥3 změny lokalizace o ≥1 interelektrodovou vzdálenost, ale nesplňují „vyvíjející se“ (nevyskytují se současně). Samotná změna amplitudy pro skórování vyvíjející se/fluktuující nestačí. Plus (+): superpozice, která činí výboj „iktálněji“ vyhlížející (netýká se SW). Možno skórovat obě možnosti (+FR pro PD a + FS pro RDA). Možné jsou: Pro PD: + F: rychlá(theta a rychlejší). ii. +R: rytmickádelta superpozice. Pro RDA: +F, +S: superpozice frekventních (>1/10s) hrotů a ostrých vln.

„Malé modifikátory“ (minor modifiers) „Quasi-“ (Používá se jen pro počítačové zpracování. Týká se PD a RDA, tedy quasiperiodický či quasirytmický): Trvání cyklu/periody se liší o 25-50 % ve >50 % párů cyklů. Náhlý nebo postupný začátek: náhlý <3 s. Trifázická morfologie (týká se PD a SW.): každá fáze rychlejší než předchozí, pozitivní má nejvyšší amplitudu. Takto lze skórovat i bifázické vlny. Jsou-li komplexy opravdu trifázické, musí být jejich polarita negativní-pozitivní-negativní. Antero-posteriorní zpožďování: existuje konzistentní zpožďování >100 ms v antero-posteriorním (pozitivní) nebo postero-anteriorním (negativní) směru.

Aktivita pozadí Symetrie (týká se frekvence a amplitudy): Symetrické. Asymetrické: <50 % amplitudy, 0,5-1 Hz frekvence. Výrazně asymetrické: ≥50 %, >1 Hz. Pozn.: Pokud je breach efekt, popisuje se zde. Pokud je některý z níže uvedených rysů asymetrický, popisuje se odděleně. Zadní dominantní rytmus: Musí být reaktivní na otevření očí. Uvádí se frekvence. Převažující frekvence: Jsou-li ≥2, uvádí se všechny. Anteroposteriorní gradient (frekvenční/amplitudový): je-li přítomen kontinuálně po ≥1 min. (přítomen/obrácený/nepřítomen): Přítomen: nižší amplituda a rychlejší frekvence nad předními než zadními oblastmi. Obrácený: vyšší amplituda a pomalejší frekvence nad předními než zadními oblastmi. Variabilita: ano/ne. Reaktivita: změna EEG pozadí (amplitudy, frekvence, atenuace) navazující na stimulaci (ano/ne). Pokud je jediná reaktivita SI-RDA, SI-PD nebo SI záchvaty, skóruje se reaktivita jako „jen SIRPIDs“. Třeba poznamenat charakter stimulu. Nepatří sem provokace artefaktů (svalových, očních). Amplituda: Normální. Nízká: <20 μV. Suprimovaná: <10 μV. Přítomnost spánk. vřeten/K-komplexů: ano/ne (event. ano-abnormní). Kontinuálnost: Kontinuální. Téměř kontinuální: atenuace/suprese ≤10 %. Diskontinuální: 10-49 % atenuace/suprese. Burst-suppression/burst-atenuation: periodicky se opakující generalizované skupiny polymorfní aktivity často s ostrými grafoelementy (relativně vysokých hrotů a ostrých neprav vln) oddělené křivkou generalizovaně nízké amplitudy (suprese < 10 V, atenuace <20 V) (≥50 % atenuace/suprese). Zde se skórují: Typické trvání výbojů a intervalů mezi nimi Nejostřejší komponenta výbojů (podle kritérií ostrosti viz výše). Přítomnost/nepřítomnost vysoce epileptogenních výbojů: mnohočetné IED ve většině (>50 %) výbojů, objevující se s frekvencí ≥1 Hz.. Zde se skóruje typická frekvence (podle kritérií pro frekvenci IED viz výše) a lokalizace (G, L, BI, Mf). Nebo přítomnost rytmických, potenciálně iktálně vyhlížejících vzorců o frekvenci ≥1 Hz ve většině (>50 %) výujbojů (skóruje se frekvence a lokalizace). Suprese: celý záznam tvořen generalizovanou supresí (<10 µV).

Trifázické vlny