M.Olejárová Subkatedra revmatologie IPVZ Revmatologický ústav Praha Spondylartritidy M.Olejárová Subkatedra revmatologie IPVZ Revmatologický ústav Praha

Charakteristika spondylartritid Sakroiliitida, spondylitida Periferní artritida Entezitidy Mimokloubní příznaky Iridocyklitidy, konjunktivitidy Psoriáza, keratoderma blenorrhagicum aj. GI a urogenitální příznaky Chybění revmatoidních faktorů Vztah k infekcím Asociace s HLA B27, HLA B27 asociované nemoci v RA

Klasifikace spondylartritid Ankylozující spondylitida Psoriatická artritida Reaktivní artritidy Enteropatické artritidy Nediferencovaná spondylartritida

Ankylozující spondylitida Charakteristika Systémové zánětlivé onemocnění, které postihuje axiální skelet, sakroiliakální, apofyzeální a kostovertebrální klouby páteře Osifikace periferní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a další ligamenty Mimokloubní manifestace Výrazná asociace s HLA B27 Postihuje asi 0,5% populace, častěji muže (7-10 :1)

Ankylozující spondylitida Klinický obraz Bolest páteře zánětlivého typu Bolest u mladšího jedince Klidová (noční), spojená s ranní ztuhlostí Zlepšuje se cvičením Omezení pohyblivosti páteře ve třech rovinách Sklon k deformaci páteře Periferní artritidy Kořenové i periferní klouby Obvykle asymetrické Mimokloubní příznaky Oční Kožní a slizniční Kardiovaskulární, plicní, neurologické aj.

Ankylozující spondylitida RTG obraz Sakroiliitida 0. Normální nález Podezření na sakroiliitidu, neprav. a neostré kontury subchondrální kosti, zdánlivé rozšíření štěrbiny Eroze, skleróza, ohraničené kapsulární osifikace Rozsáhlejší eroze, skleróza, parciální ankylóza Synostóza - ankylóza Spondylitida Kvadratizace obratlů Syndesmofyty Spondylodiscitida

Oboustranná sakroiliitida (CT)

Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (A)

Syndesmofyty u ankylozující spondylitidy (B)

Ankylozující spondylitida: obraz bambusové páteře (A)

Ankylozující spondylitida: obraz bambusové páteře (B)

Diagnostická kritéria AS, New York, 1984 Bolesti dolní částí zad, trvající nejméně 3 měsíce, které se zlepšují cvičením a nezlepšují se při odpočinku Omezení hybnosti bederní páteře v sagitální a frontální rovině Omezené dechové exkurze hrudníku ve srovnání s normálními hodnotami pro daný věk a pohlaví Oboustranná sakroiliitida 2. - 4. stupně dle RTG Jednostranná sakroiliitida 3. - 4. stupně dle RTG K diagnóze ankylozující spondylitidy musí být přítomna jednostranná sakroiliitida 3.- 4. stupně nebo bilat. sakroiliitida 2.- 4. stupně a alespoň jedno klinické kritérium.

Terapie AS Pohybová léčba a rehabilitace NSA Chorobu modifikující léky Sulfasalazin, MTX u periferní artritidy Kortikosteroidy Biologická léčba Infliximab Adalimumab Etanercept

Psoriatická artritida Charakteristika Artritida spojená s psoriázou Klinické formy Oligoartikulární forma Polyartikulární forma Distální interfalangeální forma Mutilující forma Axiální forma (spondylitida) – vazba na HLA B27

Psoriatická artritida Klinický obraz Artritida, často asymetrická, postihující DIP a klouby přední stěny hrudní Daktylitidy Entezitidy RTG známky novotvorby kostí (periostální apozice, parasyndesmofyty) a postižení terminálních falang Extraartikulární manifestace (oční, kardiální)

Diagnostická kritéria psoriatické artritidy (Vasey, Espinoza, 1984) Psoriatické postižení kůže nebo nehtů a jeden z následujících symptomů: Artritida (bolest a otok) DIP 4 týdny a více Asymetrická artritida periferních kloubů 4 týdny a více, RF-negativní, bez uzlů RTG nález na periferních kloubech – „pencil-in-cup“ nebo eroze terminálních falang nebo „fluffy“ periostóza nebo kostní ankylóza Páteř: bolest a ztuhlost s omezením hybnosti 4 týdny a více RTG bilaterální sakroiliitida 2. stupně či jednostranná 3. - 4.stupně

Psoriatická artritida, axiální forma s parasyndesmofyty

Psoriatická spondylitida: sakroileitida, parasyndesmofyty

Psoriatická artritida Terapie NSA Chorobu modifikující léky Sulfasalazin Metotrexát Cyklosporin A I.a. kortikosteroidy Biologická léčba Infliximab

Reaktivní artritidy Charakteristika Asymetrická oligoartritida s převahou na DK, sakroiliitida Časový vztah k infekci (cca 4 týdny): urogenitální trakt (Chl. trachomatis) střevní trakt (Yersinie, Salmonella, Schigella, Campylobacter) Genetická predispozice (HLA B27): u ReA cca 80% u obecné populace 7-9 %. Překrývání, event. přechod do jiných SpA (AS)

Reaktivní artritida - spondylitida

Předběžná dg. kritéria ReA Berlin, 1999 VELKÁ KRITÉRIA MALÁ KRITÉRIA (1 ze 2) 1. artritida (2 ze 3) asymetrická mono / oligoartikulární dolní končetiny 2. předchozí symptomatická inf. (1 ze 2) enteritis (diarea trvající min. 1den.); 3 dny až 6 týdnů před artritidou uretritida (dysurie / výtok trvající 1 den); 3 dny až 6 týdnů před artritidou 1. průkaz spouštěcí infekce LCR Chl.tr. v moči, nebo výtěru (uretra / cervix) pozit. kultivace stolice na artritogenní enterobakterie 2. průkaz perzistence synoviální infekce pozitivita PCR pro chlamydie pozitivní imunohistologie Definitivní ReA: Velká kritéria 1 + 2 a 1 malé kritérium. Pravděpodobná ReA: Velká kritéria 1 + 2 a žádné malé kritérium nebo Velké kritérium 1 a 1 > malých kritérií

Reaktivní artritidy Terapie NSA Kortikosteroidy Sulfasalazin Celkově Intraartikulárně Sulfasalazin protrahované a chronické formy Antibiotika jen chlamydiová ReA (2-4 týdny)

Enteropatické artritidy Charakteristika Artritida při ulcerózní kolitidě Artritida při Crohnově chorobě Artritida při Whippleově chorobě Artritida u glutenové enteropatie Artritida při nespecifickém střevním zánětu aj.

Enteropatické artritidy Klinický obraz Periferní artritida, obvykle oligoartikulární, asymetrická, predilekčně postihuje dolní končetiny Časté postižení axiálního skeletu, sakroiliitida a / nebo spondylitida Daktylitidy Entezitidy

RTG diferenciální diagnostika spondylopatií Degenerativní změny Ankylozující spondylitida DISH obratlové tělo osteofyty, sklerotizace kvadratizace, syndesmofyty osifikace (hrubé, přemosťující) obratlová ploténka snížená, vakuový fenomén normální, příp. okrajová osifikace normální apofyzeální klouby eroze, skleróza, ankylóza zachované, zřídka skleróza, osteofyty SI klouby přiměřené věku periferní skelet osteoartróza entezitidy, erozívní artritida často entezofyty a osifikace ligament osteoporóza přiměřeně věku v oblasti obratlových těl celková, mírná lokalizace změn disky, okraje obratlových těl přední rohy obratlových těl lig.long. ant., vmezeřená tkáň

Závěr Klinická diferenciální diagnostika RTG nález Adekvátní terapie Bolesti zad zánětlivého a mechanického typu RTG nález Adekvátní terapie