Infúzní terapie, krevní náhrady

tělesné tekutiny jsou krystaloidní a koloidní roztoky organických a anorganických látek voda je univerzálním prostředím pro všechny biologické děje

Tělesné tekutiny celková tělesná voda – muži 60% t. hm., ženy 55% t. hm. intracelulární tekutina ve volné nebo vázané formě – muži 40% t. hm., ženy 35% t. hm. extracelulární tekutina – 20% t. hm. - intravaskulární – 4% t. hm. - intersticiální – 15% t. hm. - transcelulární – 1% t. hm. moč. cesty, GIT, likvor.. (v patolog. případech – významný tzv. třetí prostor – ileus, pankreatitida, ascites…)

Infúzní léčba Krystaloidy syntetické koloidní roztoky elektrolytové roztoky nízkomolekulární roztoky cukrů syntetické koloidní roztoky dextrany hydroxyethylškrob želatina transfúzní přípravky a krevní deriváty

Krystaloidy Volně difundují stěnou kapiláry fyziologický roztok zůstávají v cévním systému nejvýše z 1/3 fyziologický roztok ringer laktát Plasma-lyte 5% glukózy

Krystaloidní roztoky Vhodné k běžnému přívodu tekutin krátkodobá náhrada středně velké ztráty u velké krevní ztráty nevhodné rychle opouští krevní řečiště vzdor hypovolémii jsou vylučovány ledvinami a zastírají skutečný stav

Izotonický roztok chloridu sodného (0,9%) Izotonický s plazmou není však fyziologický obsahuje 154mmol Cl/l x plazma 103mmol/l 154 mmol Na/l x 140mmol/l podává se při deficitu extracelulárního objemu, jenž je spojen s hyponatrémií, hypochlorémií a metabolickou alkalózou u pac. s odsáváním žal. obsahu dětí s pylorostenózou předávkování-hyperchloremická met.acidóza

Ringer laktát Fyziologičtější než 0,9% roztok NaCL obsahuje 130mmol Na, 108 mmol Cl, 28 mmol laktátu, kalium a kalcium předoperační náhrada ztrát tekutin z GIT, doplnění deficitu kolujícího objemu

5% roztok glukózy V 1l vody 50g glukózy, je hypotonický (253 mosmol) není proto vhodný k náhradě ztrát izotonických tekutin z extracelulárního prostoru přívod většího množství vede k hemodiluci, přibývá intracelulární a extracelulární tekutiny, klesá Na v séru použitelný k náhradě bezsolutové vody

Koloidní roztoky Vysokomolekulární látky k hrazení ztrát intravazálního kolujícího objemu tělu vlastní lidský albumin,ČZP,roztok plazmatických bílkovin umělé koloidy hydroxyethylškrob dextrany želatina

Koloidní roztoky Působí onkotický tlak a mají odpovídající vazebnou kapacitu pro vodu nemohou volně procházet přes stěnu kapiláry setrvávájí déle v krevním řečišti doba a objemový efekt závisí na velikosti molekul koncentraci roztoku koloidně osmotickém tlaku vlastní viskozitě odbourávání/nebo vylučování

Koloidní roztoky Plazmaexpandery onkotický tlak je vyšší než tlak plazmy(2-4kPa,15-30mmHg)-nasávají tekutinu z intersticia-objemový efekt je větší než podané množství-přechodná expanze hydroxyethylškrob,dextran,20%albumin plazmatické náhradní roztoky stejný onkotický tlak jako plazma objemový efekt odpovídá podanému množství želatina, 5% lidský albumin

Koloidní roztoky Umělé koloidy jsou prostředkem první volby pro perioperační náhradu objemu. Přirozené koloidy jsou drahé a vyhrazené pro specifické indikace a také mají specifické rizika infekce. Umělé-k dispozici v neomezeném množství

dextrany Vysokomolekulární polysacharidy 3 typy výroba ze surového cukru, melasy enzymatickou činností 200-450 molekul glukózy spojených alfa 1,6 glykozidickou vazbou 3 typy D 40- molekulová hmotnost 40000 D 60 D 70

Dextrany Z 90% se vyloučí během 10 hodin, ke kumulaci nedochází jsou hyperonkotické vysoká vlastní viskozita - příznivé ovlivnění reologických vlastností krve po infúzi přechodně stoupá srdeční výdej, tepový objem, CVP, diuréza povlékají ery a thr, snižují tendence k agregaci a adhezi v závislosti na dávce

dextrany Nepodávají se pacientům se známou poruchou krevní srážlivosti a onemocněním ledvin mohou vyvolat těžké až smrtelné anafylaktické reakce protilátky IgG zkříženě reagující z dextranem v posledních letech dextrany ztrácejí na významu

Hydroxyethylškrob (HAES) Derivát amylopektinu z obilí a kukuřice mol. glukózy - alfa 1,4 a 1,6 glykozidická vazba v místě větvení enzymaticky se štěpí a vylučují močí a žlučí eliminační poločas kolem 13 hodin objemový efekt závisí na velikosti molekul a koncentraci (3,6,10%)

HAES Působí jako dextran „coating effect“ - snižuje adhezivitu trombocytů významné poruchy se nevyskytují při dávce nižší než 20ml/kg, resp. 1500ml/den významné poruchy ledvin se běžně nevyskytují frekvence anafylaktoidních reakcí je nepatrná

HAES Vysokomolekulární 6%, 10% peroperační náhrada krevních ztrát středněmolekulární 3,6,10% objemový efekt 3% - 60% - efekt 1-2h 6% -100% 3-4h 10% -145% 5-6h použití-ANH,zlepšení reologie a profylaxe trombózy

Želatina Výroba z kolagenu, mol.hm.30000 D, konc.3-5% úplně se odbourává a vylučuje močí cca 8h, ke kumulaci nedochází objemové účinky menší než u HAES nutno podávat v 1,5-2X oproti velikosti krevní ztráty nemají vliv na krevní srážlivost a funkci ledvin frekvence anafylaktoidních reakcí 0,8% krátkodobá náhrada krevních ztrát, přednem.péče

Krev Červená neprůhledná a vazká tekutina objem v těle asi 5,5l, ženy mají asi o 10% krve méně než muži tvoří ji 2 složky krevní plazma - 50% krevní buňky - 45%

Krevní plazma Tekutá složka krve 91% vody a 9% rozpuštěných látek plazmatické bílkoviny glukóza anorganické soli Na+, Cl-,HCO3-,K-, hormony pH 7,4 s rozmezím 7,35-7,45

Krevní buňky Od r.1970 je známo, že všechny krevní buňky mají svůj původ v krvetvorných kmenových buňkách kostní dřeně Erytrocyty Leukocyty Trombocyty

Erytrocyty U všech savců kruhovité bezjaderné buňky tvaru dvojdutého kotouče Obsahují 60% vody a 40% sušiny 95% sušiny tvoří hemoglobin jedna krvinka - 265 000 000 molekul hemoglobinu muži 5 x 1012 na litr ženy 4,5 x 1012 na litr

Erytrocyty Vznikají v kostní dřeni epifýz a dřeni plochých kostí lebky a trupu z nediferenciovaných kmenových buněk k tvorbě je zapotřebí dostatek železa, bílkovin a vitamínu B12 přežívají v oběhu 120 dnů vychytávány fagocytujícími buňkami hlavně ve slezině a v játrech

Krevní ztráta Do 20% snese organismus bez větších potíží Od 40% je však nutné krevní ztrátu hradit Lidský organismus je schopen tolerovat ztrátu až 65% erytrocytů pokud je zachován intravazální objem Náhrada objemu vždy předchází náhradě erytrocytů

Indikace transfuzních přípravků a krevních derivátů Indikace k transfuzi je nutno velmi přísně uvážit vzhledem k souvisejícím rizikům a posouzení přínosu v poměru k riziku Indikace podání: udržet transportní kapacitu krve pro kyslík normalizovat koagulační schopnost krve

Praktický postup Krevní ztráty větší než 25-30% krevního objemu (1000-1500ml) u jinak zdravých jedinců kompenzujeme na hladinu hemoglobinu 80g/l, respektive hematokritu 0,25 bilancovanými roztoky iontů koloidními roztoky pacienti s onemocněním srdce dolní hranice Htk 0,30

Praktický postup Děti transfuze erytrocytů při ztrátě krve větší než 10-15% jejich krevního objemu velké operační výkony předoperační příprava na hodnotu hemoglobinu 100g/l krevní ztráty do 2500ml možno hradit pouze erytrocytovou masou nad 2500 ml erytrocytová masa + plazma

Transfúzní přípravky a krevní deriváty Plná krev konzervovaná erytrocytový koncentrát lidský albumin čerstvá plazma destičkový koncentrát fibrinogen faktory krevního srážení faktor VII,VIII,IX,přípravky protrombinového komplexu, XIII, antitrombin III

Plná krev Nechlazená pouze z vitální indikace

Erytrocytová masa Konvenční buffy-coat-free, s odsátými leu a thr profiltrovaná chudá na leu promytá

Konvenční ery masa Standardní přípravek k léčení anémie odstředěním krve, objem 320ml a 20ML CPDA-1 konzervačního roztoku deleukotizovaná obsah leu snížen o 50% thr o 70% objem asi 240ml

Indikace podání ery masy Náhrada ztrát erytrocytů navýšení transportní kapacity pro kyslík krevní ztráty do 2,5 l možno hradit ery+krystaloidy při ztrátách nad 2,5l vhodné podat plnou krev (ČZP)

Praktický postup krevní transfuze Povinnost poučení o rizicích krevního převodu (předoperačně,pooperačně, nutno informovat jak o rizicích tak i o event. Následcích při odmítnutí krevní transfuze Sérologická vyšetření 5 ml nehemolytické krve krevní skupina Rh faktor test na přítomnost protilátek křížová zkouška

Praktický postup krevní transfuze Nejčastější příčinou transfuzních nehod je záměna transport krve chladící box - bezpečné připevnění průvodky skladování- certifikovaná chladnička chlazení krve se považuje za přerušené, vzroste-li teplota nad 8°C

Zajištění identifikace Lékař provádějící transfuzi osobně zkontroluje totožnost příjemce údaje na etiketě konzervy na její průvodce krevní skupina,číslo konzervy, datum expirace Sanguitest- určení krevní skupin systému ABO výsledek písemně zaznamená

Provedení transfuze Kontrola TK, srdeční frekvence krevní konzervu podáváme odděleně od jiných infúzí, nepřidáváme žádné léky prvních 10-30min rychlost 5ml/min, sledujeme příznaky nesnášenlivosti při vzniku transfuzní reakce přívod krve okamžitě zastavíme následně možno podání zrychlit transfuzní vak se zbytkem krve se skladuje 24hod pro případná kontrolní serologická vyšetření

Trombocytární koncentrát Pomalou centrifugací 500ml krve získá se 60% thr z původního množství Trombokoncentrát - centrifugací náplavu indikace nejsou jednoznačné počet thr pod 20/l při masivním krvácení pod 30 G/l při sklonu ke krvácení během operace k dostatečné hemokoagulaci nutná hladina 70-100G/l trombocytů

Čerstvě zmražená plazma Odstředěná krev zbavená všech buněčných složek, zmražená při -80°C jednotka obsahuje asi 200ml vhodná k náhradě koagulačních faktorů V a VIII indikace klinicky manifestní nedostatek koagulačních faktorů

Izolovaný deficit některého faktoru def.V a VIII masivní transfuze-pokles aktivity koag.f. V a VIII pod 25% substituční terapie při DIC výměna plazmy diluční koagulopatie nedostatek ATIII

Doporučení Am.Nat. Institute of Health 1984 Je vhodné omezit narůstající spotřebu ČZP při akutních krevních ztrátách jsou ostatní léčebné postupy stejně bezpečné současné podání ery masy a ČZP zvyšuje náklady a zdvojnásobuje riziko přenosu infekce (HIV, hepatitidy)

Roztoky lidského albuminu Izolovaná frakce albuminu z lidské plazmy koncentrace albuminu je 96% nejsou zatíženy rizikem přenosu hepatitidy a lze je podávat nezávisle na krevní skupině příjemce 5% roztok-izoonkotický 20% roztok-hyperonkotický indikace hypovolémie s hypalbuminémií

Obecně uznávané indikace Akutní hypoproteinemie nemoc z popálení těžký ileus hemolytická žloutenka u novorozenců u hypovolemického šoku je podání sporné

Přípravky koagulačních faktorů Lidský fibrinogen přípravky faktoru VIII koncentrát faktoru IX koncentrát protrombinového komplexu (PPSB) koncentrát faktoru XIII Koncentrát faktoru VII používány k cílené substituční léčbě jsou velmi drahé vysoké riziko přenosu hepatitid přísná indikační kritéria

Lidský fibrinogen 1-2g srážlivého fibrinogenu Indikace Dávkování těžký nedostatek fibrinogenu, pokles hladiny v plazmě pod 1g/L nejčastěji v porodnictví a traumatologii Dávkování počáteční dávka 1-2g…6g riziko trombózy a DIC terapie heparinem, substituce ATIII

Kryoprecipitát Chladová precipitace čerstvé plazmy obsahuje ve vysoké koncentraci faktory I a VIII indikace hemofilie A nedostatek fibrinogenu von Wilebrandův sy

Koncentrát antitrombinu III Indikace vrozený nebo získaný nedostatek AT III DIC hemodialýza plazmaferéza dávkování DIC … snaha o dosažení 80% normální hodnoty přípravky 500,1000,1500j AT III

Rizika transfuze allogenní krve hemolytické reakce přenos infekčních nemocí virových imunomodulační účinky imunosuprese

Hemolytické reakce Akutní hemolytická reakce je hlavní příčinou smrtelných nehod vzniká v důsledku inkompatibility v systému AB0 příjemce dostane omylem nestejnoskupinovou krev, dojde k reakci antigenu s protilátkou a následnému zničení erytrocytů závažnost transfúzní reakce závisí na typu protilátek a množství převedené inkompatibilní krve

Přenos infekčních nemocí Pozdní komplikace Virus hepatitidy C (HCV) virus hepatitidy B (HBV) virus HIV cytomegalovirus (CMV) treponema pallidum plazmodia

Imunosupresivní účinky allogenní transfuze indukce anti-idiotypických protilátek snížení aktivity NK buněk inhibice migrace makrofágů narušení fagocytózy zvýšení produkce PGE » zvýšené riziko infekčních komplikací rekurence tumorů a metastáz

Postupy omezující podání allogenní krve předoperační krevní dárcovství aplikace erytropoetinu řízená hypotenze použití autotransfuzních přístrojů akutní normovolemická hemodiluce

Předoperační krevní dárcovství Předpoklad Hb nad 110g/l, Htk nad 0,34 souhlas pacienta odběr krve každých 4-7 dnů 1U plné krve substituce železa - 300Mg p.o.denně poslední nejpozději 3dny před operací sanguitest bezpečná identifikace

Peroperační autotranfúze Systém centrifugace a promývání buněk retransfudovaná krev suspenze promytých erytrocytů ve F 1/1 Htk 0,45-0,65 pH suspenze alkalická hodnota K fyziol.

Peroperační autotransfuze Indikace krevní ztráty nad 1000ml srdeční a cévní chirurgie, ortopedie,traumatologie, chirurgie jater, transplantační chirurgie Kontraindikace operace nádorů sepse operace v infikovaných oblastech

Princip akutní normovolemické hemodiluce odběr plné krve krátce před výkonem nahrazení odebraného objemu koloidními či krystaloidními roztoky snížení hematokritu snížení ztráty erytrocytů při chirurgickém krvácení během výkonu

Akutní normovolemická hemodiluce účinná technika omezující aplikaci allogenní krve jednoduchá minimální finanční náklady komfort pro pacienta výhody oproti autotransfuzi nižší riziko administrativní chyby bakteriální kontaminace hemolýzy při skladování

Monitorace elektrokardiogram pulzní oximetrie kapnografie kanylace jugulární vény » kontinuálně CVP invazivně arteriální tlak močový katétr » diuréza

Nomogram Objem hemodiluce (ml) = (Hv –– Hp) x TBBV/Hv Hv … výchozí Htk Hp … požadovaný Htk (obvykle 0,25) TBBV … celkový tělesný krevní objem Stanovení transfúzního triggeru dle stejného vzorce

Akutní normovolemická hemodiluce odběr krve do vaků s CPDA-1 náhrada odebraného objemu polovina koloidními roztoky 1 : 1 polovina krystaloidními roztoky 1 : 2 TK > 100mmHg transfúzní trigger » aplikace krve získané ANH 1 : 1 vzhledem ke krevním ztrátám obrácené pořadí, KO po 2 hodinách

Akutní normovolemická hemodiluce znovu perspektivní metoda účinná při hodnotě Htk kolem 0,20 matematické výpočty kompenzace nižších hodnot Hb při normovolémii zvýšený srdeční výdej zvýšená extrakce kyslíku