Léky a kojení MUDr. Jiří Slíva, Ph.D.

Souhrnný metodický pokyn o lécích a kojení u nás neexistuje v USA metodický pokyn AAP (Přestup léků a jiných chemikálií do mateřského mléka - z r. 1983, naposledy revidován r. 2005) Firemní informace nadměrně opatrné (prospektivní studie s léky u kojících žen prakticky neexistují)

Počet kojených dětí v USA AAP, 2005

Kojení a adherence k léčbě cca 90 % žen užije již v prvním týdnu po porodu nějaké léčivo užívání léčiv (event. i pouhý fakt preskripce), která nejsou kontraindikována v průběhu kojení, může snížit jeho intenzitu ženy mají také tendenci s kojením samy přestat, jestliže krátkodobě užívají např. antimikrobiální léčbu, a nebo naopak jsou non-compliantní k předepsané léčbě přibližně 7 % žen přeruší kojení až 15 % žen vůbec nezahájí užívání ATB

Frekvence NÚ u kojících prospektivní studie (n = 838) kojenými dětmi, jejichž matky užívaly nejrůznější medikaci nebyl zaznamenán žádný závažný nežádoucí účinek vyžadující lékařský zákrok přesto 11,2 % žen popisovalo nezávažné nežádoucí účinky, přičemž nejčastěji se jednalo o ženy užívající: antibiotika (19,3 %) analgetika (11,2 %) antihistaminika (9,4 %) sedativa/antidepresiva/antiepileptika (7,1 %) často šlo o postantibiotický průjem, ospalost při užití silných analgetik, antiepileptik, antidepresiv či sedativ a o podrážděnost u antihistaminik. Data on file

Přestup léků do MM - na čem závisí farmakokinetika léku v organismu matky prokrvení mléčné žlázy složení mléka fyzikálně-chemické vlastnosti léku pH plazmy a mléka množství tvořeného mléka

Přestup léků do mateřského mléka přestupují téměř všechny léky většina pasivní difusí (koncentrační gradient - např. H2 blokátory, peniciliny, nitrofurantoin aj.) některé aktivním transportem (např. cimetidin) transcelulární difuse (prostory mezi buňkami) kojení může bránit vzniku „abstinenčního syndromu“ u novorozenců matek léčených např. fenobarbitalem

Farmakologické ovlivnění tvorby mléka Snížení bromokriptin estrogeny androgeny antihistaminika barbituráty apomorfin levodopa pyridoxin Zvýšení metoclopramid reserpin imipramin fenothiazin sulpirid TSH

Klinický význam přestupu léku do MM stupeň přestupu frekvence kojení množství vypitého mléka farmakokinetika léku v organismu kojence klinické působení léku na kojence

Léky kontraindikované během kojení Cytostatika- imunosuprese, neutropenie, vliv na růst?, kancerogeneze? Návykové látky (amfetamin, kokain, heroin, marihuana, LSD, alkohol, nikotin) - ovlivnění CNS, mateřského chování Námelové alkaloidy (bromokriptin snižuje laktaci, ergotamin - zvracení, průjem, křeče) Jodidy - riziko strumy, hypotyreozy Radioaktivní izotopy - přerušit kojení Zlato Lithium - vysoké hladiny v mléce, možný efekt na CNS Estrogeny (orální kontraceptiva) Thiouracil - možnost strumy, thyreosuprese, agranulocytoza

Léky zasluhující zvýšenou opatrnost Léky ovlivňující CNS - antidepresiva, antipsychotika, benzodiazepiny Léky, u nichž byly hlášeny závažné NÚ aspirin (metabol. acidoza), atenolol (beta blokáda), karbamazepin (sedace, hyperexcitabilita, cholestat. hepatitis), clemastin (hyperexcitabilita, ospalost), phenobarbital (sedace, methemoglobinemie), sulfasalazin (krvavý průjem), metronidazol (potenc. kancerogenní), TTC

Léčiva bezpečná během kojení

Antibiotika/chemoterapeutika amoxicilin, fenoxymetylpenicilin, benzylpenicilin, chloramfenikol, ciprofloxacin, klindamycin, doxycyklin, gentamicin, nitrofurantoin, metronidazol či vankomycin snadno pronikají do mateřského mléka dle dostupných dat je možné užití, byť s časovou limitací a se zvýšenou opatrností, tetracyklinů, chloramfenikolu či aminoglykosidů, případně i chinolonů a metronidazolu (pozn.: v ČR jsou tyto látky povětšinou během laktace kontraindikovány)

Antihypertensiva inhibitory ACE, metyldopa, beta-blokátory s vysokou vazbou na bílkoviny plazmy a některé z blokátorů kalciových kanálů jsou plně kompatibilní s kojením, tzn., že nikterak neovlivňují krevní tlak dítěte

Antihistaminika mohou vést k podrážděnosti dítěte

Kofein v běžných dávkách (tj. přiměřená konzumace kávy/čaje) je plně kompatibilní s kojením. Ve vyšších dávkách však může vést např. k nespavosti či podrážděnosti (pozn.: biologický poločas kofeinu se pohybuje v rozmezí od 3 do 7 hodin)

NSA, PAR Ibuprofen – kompatibilní s kojením, Kyselina acetylsalicylová – kompatibilní s kojením s výjimkou vyšších dávek využívaných v revmatických indikacích (riziko metabolické acidózy), Paracetamol – kompatibilní s kojením. Aktuálně je diskutována možná souvislost mezi jeho užíváním během gravidity a v časném postnatálním období a pozdějším výskytem alergie, zejména alergické rhinokonjunktivitidy.

PREDNISON V PEDIATRICKÉ PRAXI A JEHO MAGISTRALITER PŘÍPRAVA PER OS 18

Indikační okruhy prednisonu Respirační systém Alergie Nefrologie Onkologie Revmatologie Hematologie Kožní projevy Endokrinní poruchy Oftalmologie Gastroenterologie Imunologie Dávkování: rozmezí u pediatrických pacientů 5-60 mg/den

LP s obsahem kortikoidu na trhu Prednison Prednison tbl. 5 a 20 mg Rectodelt rect. supp. 100 mg ----------------------------- Methyl-prednizolon: Medrol tbl., Solu-Medrol i.v. Dexamethason: Dexamethason supp. (IVLP) Dexamed, Dexona inj. Fortecortin tbl. Hydrokortizon Hydrokortison inj., tbl. Ekvivalentní perorální dávka 5,0 mg prednizonu odpovídá 5,0 mg prednizolonu, 4,0 mg triamcinolonu, 0,6 mg betametazonu, 0,75 mg dexametazonu a 20,0 mg hydrokortizonu

F-CH vlastnosti p.o. kortikoidů Hodnocení 1-5 (1-nejhorší, 5-nejlepší), dospělí dobrovolníci Testování obdobné testování vína Kortikoid Aroma Chuť Chuť po požití Prednison 1mg/ml 1,8 1,31 1,27 Prednizolon 1mg/ml 1,83 2,51 2,52 Dexamethason 0,5mg/5ml 2,37 2,19 2,22 Prednison po čichové i chuťové stránce špatně tolerovaný, přetrvává hořká chuť po požití – zvracení, dávení u dětí – negativní vliv na compliance při dlouhodobém užívání. A taste comparison of three different liquid steroid preparations: prednisone, prednisolone and dexamethasone, John C.Mitchell a koll., Academic Emergency Meicine; april 2003;Vol.10, No.4

Lékové formy kortikoidů pro kojence a batolata - období do 2 let věku Tablety – „drcené“: - Hořká chuť - Provokace dávení, zvracení Čípky: - Provokace defekace - Interindividuální absorpce Parenterální formy - Invazivní podávání Suspenze: - Krytí hořké chuti - Lepší aplikovatelnost - Přesné dávkování

Prednison suspenze Raitt, J. R., Hotaling, W. H.: Preparation of stable prednisone suspension, Amer. J. Hosp. Pharm. 30:923-924 (Oct.) 1973.

Technologický postup Příprava suspenzního vehikula Příprava korigencia 3% vodný roztok tragacant-acacie sliz funkce: strukturální stabilizátor technologie: řízené botnání (?) anýzová silice funkce: korigens odoru Příprava korigencia Sirupus simplex a Sirupus aurantii (2:1) Příprava prednisonové suspenze

Receptura Rp. Prednisoni plv.…………………………..1,0 g Natrii benzoati 0,1%..............40,0 ml Tragacant-acacii mxt……………….20,0 ml Tragacant 3% Acacia 3% Natrii benzoat 0,1% Anisi (foeniculi) ol. 0,025% Sirupi ad…………………..…….100,0 ml Sirupi simplicis 67 % Sirupi aurantii 33 %

Koncentrace prednison susp. Prednisonová suspenze: 10 mg/1 ml Při dávkování 5–60mg/den odpovídá 0,5–6,0 ml suspenze

Stabilita Konzervans: 0,1% natrium benzoat (výhoda: užití suspenze i u dětí alergických na parabeny) Použitelnost: 1 měsíc (garantováno studií – viz výše) Uchovávání: v chladu (2–8 °C)

Ekonomické hledisko přípravy Lékovka (100 ml) Kč 1 189,75 2 161,88 3 152,59 4 150,88 5 147,51 6 147,09 7 145,23 8 143,83 9 142,74 10 141,86 Celková cena Cena 5 mg Prednison tbl 20x5mg 30,10 Kč 1,50 Kč Prednison susp. 100ml 189,75 Kč 0,95 Kč

Užitečné odkazy LACTMED: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT TOXNET: http://toxnet.nlm.nih.gov/cgi-bin/sis/htmlgen?LACT WHO: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/55732.pdf AAP: http://www.aap.org/healthtopics/breastfeeding.cfm

Otázky pro samostatnou práci: Pokuste se dohledat pomocí databáze AISLP krční antiseptikum, které je možné užívat u těhotných i kojících žen Jaké přípravky jsou u nás využívány na podporu kojení? Připravte IPLP 10 čípků s domperidonem pro kojence (DTS = 10 mg) dispensovanou a dividovanou formou

Přípravek Složení Dávkování Bylinný čaj s jestřabinou pro kojící maminky Meduňková nať, plod kopru, plod fenyklu, nať jestřabiny a nať dobromyslu 2–3x denně po celé období kojení Čaj pro kojící matky Nať jestřabiny, plod kmínu, fenyklu, nať meduňky, zlatobýlu, violky trojbarevné, list jitrocele. ČAJánek Na podporu kojení Nať jestřabiny lékařské, květ ibišku súdánského, plod fenyklu, listy maliníku, nať levandule lékařské Laktační – bylinný čaj porcovaný fenykl plod, anýz plod, kopr plod, aronie plod, kmín plod, jestřabina nať, mateřídouška nať, kopřiva list, heřmánek květ 3x denně po celé období kojení Laktační – bylinný čaj sypaný dtto 3 x denně po celé období kojení. Nálev se připravuje z obsahu 1 čajové lžičky přelitím 1/4 l vroucí vody a nechá se v zakryté nádobě 15 min odstát. Laktofyt – bylinný sirup voda, cukr, bylinné extrakty z anýzu, fenyklu, kmínu, pískavce, bazalky, meduňky a ibišku, kyselina jablečná, sorban draselný Užívá se jako sirup s vodou dle chuti. WELEDA Čaj pro podporu kojení kopřiva, semena anýzu, fenyklu a kmínu 3–6x denně po celé období kojení