Asepse, antisepse, sterilizace, dezinfekce, krevní transfúze Novák P. Chir. klinika FN Plzeň

Historie I. Středověk – období aseptického temna " pus bonum et laudabile" Vysoká úmrtnost při chirurgických výkonech z důvodu infekčních komplikací. Vznikem „ špitálů „ dochází ke koncentraci nemocných, přenosu infekcí a zvyšování mortality. Počátek 19. století – Holmes – jako první prosazoval, že porodníci přenášejí nemoci do rodidel žen.

Historie II. V roce 1947 Ignác Filip Semmelweis vyslovil názor, že horečka omladnic způsobují lékaři a medici, kteří přicházejí rodit rovnou z pitevny. Zavedl mytí rukou, nepřecházet od infekčních pacientů,… Zachránce matek x lékař-Nero

Historie III Louis Pasteur ( 1822 –1895 ) – práce o mikroorganismech, a vyhlásil teorii, že nemoci, hniloba a zánět jsou způsobeny živými mikroorganismy. vědecké podklady pro principy asepse a antisepse,

Historie IV V roce 1867 – Lister Joseph zavedl metodu antisepse aktivní hubení chroroboplodných zárodků přímo v ráně. Obklady s fenolem, operace se sprchami karbolové kyseliny

Historie V Konec 19. století zavedl Bergman metodu asepse – do rány zasahovat sterilními nástroji, přikládání sterilních obvazů a apod. Mikulicz – bavlněné rukavice V roce 1896 – Halsted- gumové rukavice Berger – nošení ústenky

Asepse = soubor opatření bránících kontaminaci sterilního materiálu, tkání, léčiv apod. způsob, který vede k asepsi = sterilizace - sterilní nástroje, léčiva - sterilní prostředí - sterilní oblečení " Oddělení septických pacientů " Dohled na dodržování zásad

Antisepse = proces zneškodňování většiny mikroorganismů na povrchu živých tkání, sliznic, nebo uvnitř organismu způsob, který vede k antisepsi = dezinfekce " Látky ničící patogeny, ale tkáňově netoxické " Aplikace: povrchová do tělních dutin parenterálně = celkově " Prostředky: chemické = antiseptika fyzikální = dreny mechanické =excize, odstranění nekrotických tkání,..

Dezinfekce = je to proces ničení původců infekce, při kterém se živá i nežová hmota působením fyzikálních, chemických, biologických nebo kombinovaných postupů přivádí do takového stavu,kdy nemůže způsobit infekce. " Prostředky mohou být i tkáňově toxické " Cíl: přerušit cestu od ohniska nákazy k vnímavému jedinci " Preventivní (kde se předpokládá přítomnost původců nákazy (prostory, místnosti, materiály,…) " Represivní (zneškodňování v ohnisku nákazy ) " Plnohodnotná - i viry, spory, vajíčka helmintů " Částečná (zneškodňování vegetativních forem mikroorganismů nebo některé jejich skupiny.

Dezinfekce-metody FYZIKÁLNÍ : " TEPLO : var - 30 min., 20 min + vyšší tlak " ZÁŘENÍ : UV lampy - sály, ambulance " FILTRACE vzduchu CHEMICKÁ : používáme prostředky se širokým spektrem účinků, chemicky stabilní, nehořlavé a nevýbušné. Nesmí poškozovat kůži a sliznice.Další způsoby: omývaní, ponoření, postřik apod. " Koncentrace látky " Doba působení " Teplota prostředí " Roztoky - ponořování, potírání, vypařování do prostředí " Aerosoly - souvislý postřik

Dezinfekce-metody - znalost hygienickoepidemiologické situace - opatření navrhuje lékař - provádí kvalifikovaný personál - znalost ohniska nákazy - znalost cesty nákazy - střídání desinfekčních prostředků

Dezinfekční prostředky 1/ Persteril – 0,1-0,2% roztok k dezinfekci rukou, 1% dezinfekce povrchů 2/ Peroxid vodíku – 3% se používá na ošetření povrchových zranění, má určitý účinek na aerobní mikroby, uvolňování bublinek kyslíku, které relativně šetrně čistí ránu. 3/ Manganistan draselný ( hypermangan)- spíše historická záležitost, na plísňová onemocnění 4/ jodová tinktura- 3-5%- dezinfekce kůže a povrchových poranění 5/ jodofory – jod vázaný na látky zlepšující jeho průnikování do tkání (Jodonal, Jodisol, Betadin,..) 6/ kvarterní amoniové sloučeniny (Ajatin, Septonex) 7/ formalin ( 40% roztok)- ve formě par k prostorové dezinfekci 8/ glutaraldehyd 0,25-0,5% – dezinfekce rukou (Sterilium) 9/ etanol – 70% k předoperační přípravě rukou 10/ chlorové preparáty – má vynikající dezinfekční účinky, bakteriocidní, virucidní. Mezi chlornany patří SAVO, Chloramin uvolňuje chlor pomaleji, mají však větší stabilitu 11/ kyselina boritá- jemné dezinficiens v očním lékařství

Dezinfekční plán FN I.

Dezinfekční plán FN II.

Dezinfekční plán FN III.

Dezinfekční plán FN IV.

Vyšší stupeň dezinfekce - pro ošetření termolabilních předmětů, optiky apod. - agresivnější, ale nezneškodní vajíčka helmintů, cysty prvoků…

Dezinfekce předmětů a povrchových ploch Incidur – 100% roztok, užívá se 0,25 – 3% na předměty, expozice 4 – 6 hodin Incidur spray – užívá se v těžko dostupných místech, postřik se nechává zaschnout. Sekusept pulvert – užívá se 2% ( nehodí se na pozinkované, poniklované a hliníkové předměty ) expozice 1. hodinu Sekusept forte – velmi účinný na dezinfekci přístrojů, pomůcky nepoškozuje užívá se 0,5 - 3% expozice 1. hodinu . Při 5% koncentraci stačí ex. 10 min Chloramín – používá se 2%, expozice 2 hodiny, k omývání ploch, k nakládání předmětů a pomůcek. Persteril – je 36% nebo už bývá připravený. Uchovává se v tmavé láhvi a lednici. Užívá se 0,5% , expozice je 10min. Nehodí se na dezinfekci kovových předmětů a gumových předmětů. Ajatin - na nástroje Ajatin tinktura – k dezinfekci kůže Fenol-jako lyzol na hrubou dezinfekci, nyní se používají jiné přípravky Orthosan a Kresosan Sloučeniny těžkých kovů – bakteriostatický účinek, dříve sublimát, Famosept, na dezinfekci studní Sagen K dezinfekci přístrojů s optikou se používají vyšší stupně dezinfekce, které spolehlivě zničí všechny mikroby, viry a jejich spory. Pomůcky se na určitou dobu do přípravků ponořují. Glutaraldehyd – 0,2% - na předměty, expozice je 2 – 3 hodiny Na dezinfekci prádla se používá Glutaraldehyd 2%, Chloramín, Incidur, Sekusept, Spitaderm, Sterilium

Sterilizace = opatření vedoucí k zneškodnění všech mikroorganismů, spor, helmintů, virů… - zneškodněné mikroorganismy nemusí být z prostředí odstraněny => PYROGENY - k dosažení apyrogenie je nutno doplnit filtraci, destilaci, apod. - Fyzikální - Chemická

Sterilizace teplem - Teplota - Doba působení " Suché teplo - oxidační procesy, porušení buněčných vazeb a metabolismu " Vlhké teplo - koagulace bílkovin, účinnější Odolnost spor – málo H20 hodně lipidů

Horkovzdušná sterilizace Horkovzdušné sterilizátory: teplota 160- 180 st.C fáze - přípravná - dekontaminace, balení, plnění sterilizace - vyhřívací vyrovnávací expoziční ochlazovací - na 60 stC konečná - uskladnění, popis materiál - kov, sklo, keramika obaly - kovové, skleněné dózy, alobal

Horká pára pod tlakem = AUTOKLÁV Teplota 110 - 135 stC Tlak 1.5 - 3 ATM Postup: - příprava materiálu - dekontaminace, sušení, balení - plnění - obsah min. 10%, nepřeplňovat - štěrbiny materiálu svisle - otvory v bubnech do stran - napouštění páry, odvzdušnění - expozice - dostatečně dlouhá - ochlazení, vyjmutí, uzavření bubnů ( na 80stC) - skladování, označení expirace - zavřený buben 48 hod. - otevřený buben 24 hod materiál: kovy, sklo, keramika, textil, guma, některé plasty obaly - kovové bubny a kontejnery, Lukasterik, Lukasterik s folií, Folie

Autoklávy

Horká voda pod tlakem Horká voda pod tlakem Teplota: 125 stC Tlak: 250 kPa Doba: 20 min. Pro nástroje a materiál k okamžitému použití

Frakcionovaná sterilizace Opakované zahřátí materiálů na teplotu 100stC po dobu 30-60 min po dobu 3-4 dnů s následným zchlazením. U materiálů, které nesnáší teploty nad 100stC.

Záření a vlnění UV - baktericidní zářiče (germicidní lampy) " IR - infračervené sterilizátory - teplota 200 stC (termicky a vysoušením) - doba - 10min. " ionizační záření - dávka 25 kGy - nepoškozuje předměty - obaly - lukasterik - lukasterik s folií - folie - dlouhá EXP - 6m - roky

Bakteriální filtrace = postup odlučování mikroorganismů v prostředí součást klimatizačních zařízení olejové x papírové filtry otevřené x přetlakové x podtlakové systémy

Sterilizace plazmou Ionizovaný plyn složený z iontů, elektronů ( případně neutrálních atomu a molekul), který vzniká odtržením elektronů z obalu atomů, či roztržení molekul (ionizaci) Plazmy vznikající ve vysokofrekvenčním elektromagnetickém poli, které ve vysokém vakuu působí na páry H202 nebo jiné chemické látky Sterilizační podmínky jsou závislé na typu přístroje Nepoužívá se ke sterilizaci porézního a savého materiálu a celulózy

Chemická sterilizace je založena na sterilizačním účinku chemických látek při normální pokojové teplotě . Tímto způsobem sterilizujeme endoskopy, optické přístroje, plastické hmoty,… Nemůže nahradit sterilizaci fyzikální Probíhá ve 3 fázích: Dekontaminace pomůcek – zbavení choroboplodných zárodků (omytí, dezinfekce) Sterilizace ( dostatečné dlouhá expozice ) Neutralizace – ponoření do studené sterilní vody, nebo se nechá odvětrat

Přípravky na chemickou sterilizaci Etoxen ( etylenoxid ) – proniká polyetylenovými sáčky ve speciálním sterilizátoru Persteril pára – do uzavřené nádoby se kápne několik kapek Persterilu a sterilizujeme 30 min. Formaldehyd – ve vodě se rozpouští na formalín. Glutaraldehyd – rozpouští se na Gludesin a nástroje se do něj ponoří

Přípravky na chemickou sterilizaci EO = Ethylenoxid Etoxen = EO + CO2 Kapalina -> páry - výbušné, dráždí sliznice, nevolnost, bolesti hlavy, kancerogenní Nutné důkladné odvětrávání prostor Teplota 55 stC Materiál: nástroje, textil, šití, plasty… Obaly: Lukasterik, Lukasterik s folií, Folie Kyselina peroctová Páry, aerosol, kapaliny 32- 36% roztok = Persteril Zásobní roztoky – 10% Pracovní roztoky – 0,2-1%, příprava těsně před použitím Nemá penetrační schopnost Materiály nesmějí být baleny Dráždí sliznice – plicní edém (nutné ústenky) Cidex – stabilizovaný roztok (endoskopické nástroje)

Přípravky na chemickou sterilizaci Formaldehyd - ostře štiplavý, -cidní Páry - odpařování z roztoku, nebo tablet v uzavřeném prostoru Povrchové působení Vlhko snižuje účinnost Teplota 60 - 80 stC Materiál - hlavně optika Obaly - Lukasterik, Lukasterik s folií, folie Vyznačení datumu sterilizace a EXP Glutaraldehyd bezbarvá kapalina štiplavého zápachu předmětů a povrchů. toxický a způsobuje vážné podráždění očí, nosu, krku a plic, bolesti hlavy, ospalost a závratě.

Expirace a kontrola EXPIRAČNÍ DOBY: Druh obalu Expirační doba Bubny, kazety 48 hod Lukasterik Sponka - 4 týdny Lepenka - 3 měsíce Lukasterik s folií 6 měsíců Folie 6 měsíců KONTROLA STERILIZACE: " Fyzikálně chemické testy - změna barvy, skupenství, papírové nebo trubičkové testy " Biologické testy " Stěry

Obalové materiály pro sterilizaci Nasycená vodní pára pod tlakem Bubny,kazety,dózy………………48 hodin Lukasterik (sáčky,papír) Provizorní uzavření………………4 týdny Uzavření lepením x dvojitý obal…3 měsíce Kombinovaný obal (papír, fólie) - zatavení……………………………6 měsíců

Obalový materiál pro sterilizaci Radiační sterilizace Kombinovaný obal- zatavený….6 měsíců Polyetylenová fólie (0,05mm)…expiraceje stanovena výrobcem Horkovzdušná sterilizace Dózy,kazety..48 hod Alobal…………48 hod

Obalový materiál pro sterilizaci Formaldehydová sterilizace Lukasterik-uzavřený lepením nebo dvojitý obal……..3 měsíce Kombinovaný obal-zatavený..6 měsíců Polyetylenová fólie……...6 měsíců Etylenoxidová sterilizace Kombinovaný obal (papír,fólie)-zatavený….6 měsíců Polyetylenová fólie (0,05mm)-zatavená…..6měsíců

Krevní transfúze-historie I. Léčení krví má zajímavou a dlouhou historii 400 let před našim letopočtem ztotožnil starořecký přírodní filosof Empedokles krev se životem Považována za zázračnou, nadpřirozenou tekutinu, elixír života, za všemocný lék, elixír mládí ( čachtická paní, Řimané, papež Inocent VIII v r. 1492 léčen krví)

Krevní transfuze-historie II William Harvey v r.1616 objevil krevní oběh. První historicky doložený krevní převod provedl v roce 1665 Richard Lower – mezi dvěma psy První úspěšnou transfúzi u člověka provedl Jean Babtiste Denis v roce 1667 (lékař Ludvíka XVI)- jehněčí krev člověku, další pokusy byly neúspěšné

Krevní transfuze-historie III Neúspěchy s transfuzemi zvířecí krve zdiskreditovaly tuto metodu – na konci 70 let 17. století byly v Anglii, Francii a Itálii pokusy s transfuzemi zakázány. Začátek 19 století James Blundell – v r. 1924 vydal knihu o transfuzi, zásada převádět člověku pouze lidskou krev, při potížích ihned transfuzi ukončit,… V průběhu 19 století informace o krvi, znalosti o krevním oběhu

Krevní transfuze-historie IV Stále vysoká neúspěšnost- až 50%. Poznání krevních skupin začátek 20 století 1901- Karl Landsteiner – na základě aglutinačních vlastností rozdělil lidskou krev do 3 skupin 1907 – Jan Janský- první rozdělil krev do 4 skupin. 1921 – označení krevních skupin A,B,AB a O.

Krevní transfuze-historie V Karl Landsteiner (1868, Vídeň - 1943, New York) byl rakouský biolog a fyzik. V roce 1930 mu byla udělena Nobelova cena za fyziologii a medicínu za výzkumy typů lidské krve. Během svého života se stal americkým občanem.

Krevní transfuze-historie VI Prof. MUDr. Jan Janský (1873-1921 byl český neurolog a psychiatr, objevitel čtyř základních krevních skupin.

Krevní transfuze-historie VII 1941-skupinový systém erytrocytů (Landsteiner, Wienerem) Tento systém nazván Rh dle opice Macacus rhesus, jejíž krvinky byly použity při pokusech Vysvětlení záhadných reakcí po transfuzi, příčiny hemolytického onemocnění novorozenců-fetální erytroblastóza

Základní krevní skupiny Krev se na čtyři základní krevní skupiny (0, A, B a AB) rozděluje podle přítomnosti specifických aglutinogenů v erytrocytech a aglutininů v krevní plazmě. Výskyt aglutinogenů ve čtyřech základních krevních skupin lidí

Transfúzní přípravky Složky krve, které jsou připravovány na transfúzních odděleních Zásady účelné hemoterapie Funkce jednotlivých složek krve: -přenos kyslíku (hlavní roli hraje hemoglobin, jeho doplnění je závislé na řadě faktorů) -udržení objemu intravaskulární tekutiny (podávání plazmy a plné krve je kontraindikováno, koloidní náhradní roztoky nebo albumin. -hemostáza (trombocyty a koagulační faktory), zdroj koagulačních faktorů čerstvá zmražená plasma, u některých hemokoagulačních poruch se využívájí jednotl. Faktory (f.VII, IX, XII, fibrinogen, antitrombin III)

Krevní deriváty Léčivé přípravky z lidské plasmy Vyráběny hromadně Antivirově ošetřené Téměř bezpečné z hlediska přenosu infekčního agens Albumin, antitrombin III, koncentráty koagulačních faktorů.

Transfúze-definice

Zásady účelné hemoteraprie

Kdy substituovat? Individuální přístup Chronická x akutní ztráta Při chronické ztrátě je nemocný adaptovaný na nízkou hladinu hemoglobinu K plánované operaci Hb vyšší než 100g/l Při akutní ztrátě 25-30% ( Hb 80g/l, HTK 0,25) U dětí už při ztrátě 10-15%

Rizika krevních převodů Nespecifické komplikace Časné specifické komplikace Pozdní specifické komplikace

Nespecifické komplikace Phlebitida Přetížení oběhu Vzduchová embolie

Časné specifické komplikace Hemolytická reakce Pyretická reakce Alergická reakce Další reakce

Hemolytická reakce Nejzávažnější komplikace Podání AB0 inkompatibilní krve nebo předchozí imunizace 1/ 20 000 transfúzí Třesavka, teplota, bolesti hlavy, v zádech, bolesti břicha, hypotenze, oligo- anurie Letalita 6 -20% Vasopresory, diuretika, kortikoidy, inf.krystaloidů, manitol, hemodialýza při renálních selhání.

Pyretická reakce Poměrně častá- 60% všech komplikací Reakce na dárcovské leukocyty Buněčné nebo chemické pyrogeny vznikající při výrobě, transportu Extrémní reakcí je septický šok Zastavení transfuze, antipyretika, léčba šoku

Alergická reakce 30% všech komplikací Kožní projevy, kopřivka, svědění kůže Bronchospasmus Raritně anafylaktický šok Antihistaminika, kortikoidy, epinefrin,…..

Ostatní komplikace Přetížení oběhu Citrátová intoxikace při masivních TF Potransfúzní purpura Akutní plicní insuficience ( postižení plic protilátkami obsažených v plazmě dárce proti leukocytům příjemce, nejčastější příčina úmrtí po masivních krevních převodech.

Pozdní specifické reakce 1/ Přenos infekce Potransfuzní hepatitida B a C HIV Cytomegalovirus Toxoplasmóza EB virus Malárie 2/ Imunosuprese Vyšší výskyt infekčních onemocnění 1 TRF = riziko pooperační komplikace o 14% vyšší 3/ Aloimunizace- po TRF může dojít k vytvoření protilátek, které komplikují další převody.

Technika transfúze krve I. U příjemce i dárce musí být známá skupinová příslušnost v AB0 a Rh systému. Kompatibilita mezi krví dárce a příjemnce se prokazuje křížovou zkouškou doplněnou nepřímým Coomsovým testem (vyšetření na TS) Před podáním nutná kontrola veškeré dokumentace- jméno pac., číslo konzervy, expirace, AB0 a Rh,……. Nesmí dojít k záměně !!!!

Kontrola údajů

Technika transfúze krve II Před aplikací krve kontrola KS příjemce i konzervy dárce pomocí diagnostických sér = zajišťovací papírková zkouška Vlastní podání krve se zahajuje biologickou zkouškou. Zapsání TK,P a teploty, 3x po sobě se nejprve převede 10-20 ml krve, pak se na 3-5 minut zpomalí a sledují se nežádoucí účinky, opět se zaznamenává TK,P, teplota. Biologická zkouška se nemusí provádět v případě nebezpečí z prodlení nebo v celkové anestezii.

Diagnostická séra

Zajišťovací zkouška

Protokol o podání TRF

Podání transfúze chyba Je to lékařský výkon Lékař má plnou zodpovědnost Pečlivost chyba

Rychlost podávání krevní transfúze Normální rychlost = 80/100 kapek/minutu tj. asi 500ml/1,5-2 hodiny Masivní transfúze – náhrada je rovna nebo větší celkovému objemu krve pacienta za dobu kratší než 24 hodin. - Pokles teploty (500ml TRF sníží 0,5-1 stC) - Porucha koagulace včetně DIC - Tvorba mikrotrombů a porucha mikrocirkulace - Intoxikace citrátem - Hyperkalcémie - Acidóza - Trombocytopénie

Transfúzní přípravky 1/ Plná krev 2/ Erytrocytové koncentráty a/ erytrocytový koncentrát b/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný, chudý na leukocyty d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovaný 3/ Čerstvě zmražená plasma 4/ Trombocytové koncentráty

Erytrocytové koncentráty I. a/ erytrocytový koncentrát – erytrocyty s minimem plasmy, nevýhodou je neodstraněný buffy coat, tj. vrstva na rozhraní erytrocytů a plasmy obsahující většinu leukocytů a trombocytů. b/erytrocytový koncentrát resuspendovaný – přítomnost additivního resuspenzního roztoku zlepšuje energetickou výbavu erytrocytů a jejich membránovou stabilitu, nevýhodou přítomnost buffy coatu

Erytrocytové koncemtráty II. c/ erytrocytový koncentrát resuspendovaný, chudý na leukocyty – po odstranění buffy coatu, erytrocyty resuspendované v additivním roztoku. Dochází ke snížení nehemolytických pyretických potransfúzních reakcí. d/ erytrocytový koncentrát chudý na leukocyty (neresuspendovaný)- využití především v neonatologii e/ erytrocytový koncentrát deleukotizovaný- speciální deleukotizační filtry, eliminace rizika imunizace proti leukocytárním antigenům, využití především u nem. před a po transplantacích

Erytrocytové koncentráty III Podáváme kompatibilní v ABO a Rh systému 1 transfúzní jednotka=vzestup Hb o 10-15g/l, HTK o 3-4% Expirace 28-42 dní, uchovávají se při teplotě +2- +6 stC,pokud teplota přípravku stoupne nad +10stC, musí být podán do 24 hodin, pokud teplota poklesne pod +1stC-nesmí být použit

Autotransfúze U plánovaných výkonů s předpokladem nutnosti substituce Odběr většinou 3-7 dní před operací, ne déle než 72 hodin před operací. Kontraindikace: Infekce Hodnota Hb pod 100g/l Dekompenzované metabolické poruchy Organické onemocnění nervové soustavy Některá onemocnění kardiovaskulárního aparátu (AP, EF pod 30%, obtížně korigovatelná art. Hypertenze, TIA)