INFEKCE DĚTSKÉHO VĚKU Zuzana Blechová

NOVOROZENECKÉ INFEKCE Specifika novorozeneckého věku Časový faktor charakter a stupeň postižení  riziko matky celková horečnatá onemocnění dilatace cervixu předčasná dirupce vaku blan chorioamnionitis vulvovaginitida  riziko plodu předčasný porod - nezralost hypotrofie vrozené vady porodní trauma invazivní léčebné a diagnostické výkony

Infekce nejmladších věkových skupin Vertikální přenos infekce Intrauterinně infekce embryonálních buněk transplacentárně – hematogenní cestou per continuitatem - ascendentně perinatálně ascendentně z porodních cest aspirací do plic a žaludku novorozence Horizontální přenos infekce - postnatálně ruce personálu nebo matky kontaminované předměty kontaminována strava

Obranné antiinfekční mechanizmy Intrauterinně Placenta – fagocytóza, lysozym, transferín, buněčná aktivita v intervilózních prostorech Plodová voda- sterilní , IgA, lysozym, CD4, CD8 lymfocyty baktericidní l. (glykoprotein, transferín, peroxidáza) bakteriostatické l. (steroidy, volné mastné kyseliny) Poševní prostředí – mikroflóra s produkcí baktericidních l. (H2O2, neuraminidáza, enterotoxiny) Po porodu nezralost makrofágů –  vnímavost k virům  opsonizační schopnost vůči zejména G- bakteriím  syntéza imunoglobulínů Pasivní imunita - IgG od matky 3 – 6 měsíců Laktace - imunoglobuliny, kolostrum – IgA (střevní imunita)

Etiologie infekcí novorozenců Bakterie Transplacentárně -Treponema pallidum, Listeria monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis, Campylobacter foetus, Salmonella typhi abdominalis, Borrelia burgdorferi Perinatálně - G- Escherichia coli, Klebsiella, Salmonella, Moraxella, Proteus, Pseudomonas, G+ Streptococcus sk.B, Staphylococcus aureus, enterokoky, Neisseria gonorrhoeae mykoplasma

Etiologie infekcí novorozenců viry virus rubeoly, CMV, HIV, HSV, varicella- zoster, hepatitida B,C, poliomyelitis, Coxsackie A,B, parvovirus B19, LCM, influenza, rotavirus mykotická agens Candida albicans parazity Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Trypanosoma crusei

Intrauterinně získané infekce Spontánní potrat - infekce ve stadiu blastogeneze Infekční embryopatie – ve stadiu organogeneze Syndrom diseminované intrauterinní infekce 1. Předčasný porod 2. Retardace intrauterinního růstu, p. hm. 3. Vývojové anomálie 4. Vrozené vady 5. Perzistence infekce po porodu

Novorozenecké infekce Zdroj: personál, matka, novorozenci kapénková infekce kontaminované předměty a ruce personálu mateřské mléko (CMV, HIV, HSV, VHB, L. monocytogenes) krevní deriváty ( VHB,VHC, HIV, CMV) parenterální a další invazívní postupy převaha bakteriálních infekcí, EV, rotaviry

Klinické projevy Hepatosplenomegalie ikterus (R,CMV,HSV,EV, toxo, lues) pneumonitis (R,CMV, HSV,EV,toxo,lues) kožní léze -vyrážka, petechie, purpura (R, HSV, HVZ, CMV, lues, GBS) postižení CNS (CMV, R,lues, toxo, GBS, toxo) postižení srdce (R,toxo) postižení kostí (R,toxo,lues) postižení oka (R, EV, CMV, HSV, toxo,lues) adenopatie (R,toxo, lues, GBS)

Klinické projevy vrozených infekcí Toxoplasmóza Rubeola CMV Hydrocefalus, difusní intrakraniální kalcifikace, chorioretinitida VCC, poruchy sluchu, oka (katarakta a j) mikrocefalus, periventrikulární kalcifikace

Klinický obraz novorozenecké infekce Nespecifické příznaky! Poruchy termoregulace, sacího reflexu, atypický pláč Kardiovaskulární – bledost, mramorovaná kůže, poruchy srdečního rytmu, hypotenze Respirační systém –apnoické pauzy, dyspnoe, cyanóza GIT - střevní dystenze, zvracení, průjem, hepatomegalie Renální – oligurie Hematologické –prolongovaný ikterus, splenomegalie, bledost, petechie, purpura, krvácení CNS- iritabilita, letargie, tremor, křeče, hyporeflexie, hopotonie, abnormní Moorův reflex, vyklenutá velká fontanela Metabolické změny – poruchy glukózové tolerance, acidóza

HSV infekce Infekce intrauterinní infekce intrapartum 85 - 90% infekce postnatální postižení lokální: kůže oko, ústa postižení CNS s nebo bez kožních projevů postižení diseminované multiorgánové: CNS, plíce, játra, kůže, oko Intrauterinní infekce: vezikuly, keratokonjunktivitida, mikrocefalie Terapie: acyclovir

Novorozenecké infekce Generalizovaný herpes simplex

Varicella -zoster Transplacentární přenos 1. chromozomální aberace 2. potrat a předčasný porod 3. kongenitální malformace výskyt cca 7,4%, chorioretinitis, mikroftalmie, Hornerův sy,katarakta, nystagmus, kortikální atrofie, mentální retardace perinatální infekce postnatální infekce Terapie: hyperimunní globulin acyclovir

Vrozená varicella

CMV infekce hepatosplenomegalie poruchy růstu ikterus pneumonitis petechie a purpura mikrocefalie defekty oka poruchy endokrinní postižení ledvin poruchy růstu pneumonitis defekty zubů hluchota postižení GIT asymptomatické infekce

CMV infekce kongenitální infekce perinatální infekce nosokomiální infekce STD Diagnostika Detekce a průkaz viru: izolace, CMV-DNA test/ PCR Detekce protilátek IgG, IgM prenatální z amniální tekutiny perinatální z moče či slin Léčba Chemoterapie: ganciclovir, cidofovir, foskarnet ( vedlejší účinky) Pasivní imunizace CMV hyperimunním globulinem Aktivní imunizace zatím v experimentu

Vrozená CMV infekce

Rubeola Greggův syndrom: VCC, abnormality oka, ucha s nebo bez mentální retardace, mikrocefalie Rozšířený zarděnkový syndrom Chronické infekce Transientní manifestace u novorozenců a kojenců: hepatosplenomegalie, ikterus, trombocytopenie, petechie, purpura, hemolytická anémie, vyrážka, adenopatie, prostorná VF, myozitida, myokarditida, průjem, porucha růstu dlouhých kostí

Rubeola Transientní manifestace u novorozenců a kojenců hepatosplenomegalie, ikterus, trombocytopenie, petechie, purpura, hemolytická anémie, vyrážka, adenopatie, prostorná VF, myozitida, myokarditida, průjem, porucha růstu dlouhých kostí Permanentní manifestace u novorozenců a kojenců (defektní organogeneze, nebo tkáňová destrukce): Vrozená srdeční vada, poškození oka, postižení CNS, hluchota Pozdní manifestace endokrinopatie, hluchota, poškození oka, glaukom, absorbce čočky,poruchy řeči, poruchy vývoje, chování,poruchy chrupu, hypertenze, poruchy učení

Vrozená rubeola

HPV B 19 Transplacentární přenos riziko fetální infekce: 33%  9%, HPV se replikuje v dělících se bb, tropismus k prolif.bb čerevné řady, ale i k Le a Thr Projevy u matky: změna pohybů, vzestup -fetoproteinu, závažná preeklampsie, USG edém placenty i plodu DG: IgM, IgG, PCR, DNA hybridizace, M+D Terapie: možná intrauterinní transfuze

Enterovirové infekce Transplacentární přenos perinatální infekce postnatální infekce- nejčastější (nosokomiální infekce) Coxackie B: myokarditis, pankarditis, meningoencefalitis, postižení slinivky, plic ECHO hemoragická nekróza jater a dalších orgánů, myositis, sepsis like sy

Gonorrhoe Gonorrhoe: infekce matky během gravidity: předčasný odtok plodové vody, praematurita infekce během porodu: blepharoconjuctivitis, vzácněji artritis, vulvovaginitis, meningitis Diagnóza: kultivace cervikálního sekretu matky a výtěr z očí novorozence Prevence, profylaxe: „kredeisace“

Syphilis Syfilis: Vyšetření matky, sérologické testy Terapie: PNC potrat, mrtvorozenost Hutchinsonova trias (keratitis, soudkovité zuby, postižení sluchu) postižení jater, sleziny, ledvin, kostí, CNS,plic, kůže a sliznic Vyšetření matky, sérologické testy Terapie: PNC

Novorozenecké sepse Novorozenecké sepse Časné Agnes z porodních cest Riziková anamnéza – ruptura blan, chorioamnionitis, febris intra partum Manifestace do 5.-7.dne Často fulminantní průběh s přechodem do septického šoku , 90% mortalita sept. šoku

Novorozenecké sepse Pozdní Manifestace mezi 8.-28.dnem Riziko -porodní komplikace nebo personál Vstup infekce –pupečník,kůže, střevo, spojivkový vak, malformované moč. cesty Hypertermie pouze 40% Tachykardie, bradykardie – citlivý ukazatel 1/3 GIT obtíže

Novorozenecké sepse DiAGNOZA: Likvor, hemokultura, punktáty Časné obsah žaludku, výtěry ucha, rekta Labor:Leukopenie prognostickcy závažnější, tromcytopenie, CRP Vhodné vyšetření IgM, rtg plic

Novorozenecké sepse Postižení kůže u novorozenecké sepse

Systémové kandidózy U nezralých novorozenců Nízká porodní hmotnost, katetry, UPV, léčba širokospektrými ATB Candida albicans Nespecifické příznaky Afinita k uropoetickému systému,CNS (meningoencefaltitdy, abscesy,), oko ( endoftalmitida) Léčba: Amphotericin B 0,1 -1 mg/kg/den Fluconasol 6mg/kg/den

Novorozenecké infekce Kandidóza novorozence

Listerióza Přenos transplacentárně: aspirací plodové vody perinatálně postnatálně mateřským mlékem Faktory virulence: nižší acidita žaludeční šťávy novorozence invazivní protein listeriolyzinu O (hemolýza) nezralost, defekt buněčné imunity

LISTERIÓZA Infekce matky: asymptomatická infekce či chřipkovité onemocnění, horečka, bolesti hlavy, příznaky GIT, bolesti v zádech negativní kultivace v moči infekce amnionitisplodová voda infekce plodu, novorozence časná infekce: praematuritas, pneumonia- granulomatosis infantisepticum pozdní infekce: sepse, meningitis purulenta

Listerióza Infekce matky: asymptomatická infekce či chřipkovité onemocnění, horečka, bolesti hlavy, příznaky GIT, bolesti v zádech negativní kultivace v moči infekce amnionitisplodová voda infekce plodu, novorozence časná infekce: praematuritas, pneumonia- granulomatosis infantisepticum pozdní infekce: sepse, meningitis purulenta Diagnostické testy: přímý průkaz izolace na krevním agaru: hemokultivace, MMM, meconium, žaludeční obsah, placenta, případně další infikované tkáně sérologické testy mají pouze epidemiologický ne diagnostický význam

NOVOROZENECKÉ MENINGITIDY PREDISPOZICE Malformace CNS (spina bifida, meningokéla) Imunodeprimovaní jedinci (praematuritas), prolongovaný porod, asfyxie, resuscitace, porodní trauma Časné – více sepse nebo ARDS Mortalita 30 –50%

Novorozenecké meningitidy - etiologie Časné (do 5.-7.dne) zdroj matka – trávící trakt, urogenitální trakt, pochva Streptococcus agalactiae ( asymptomatické nosičstvo 15-40% gravidních žen) Eschericha coli, Klebsiella sp., Salmonella sp. Enterobacteriaceae Listeria monocytogenes (infekce matky v graviditě) Pozdní (7.den-3.měsíc) zdroj personál, nosokomiální nákazy Pseudomonas spp., Serratia sp., Staph. aureus

Novorozenecké meningitidy klinický obraz Poruchy termoregulace (hypotermie) Centrální poruchy dýchání(apnoe ) Letargie, somnolence Líné sání, oploštělá váhová křivka Poruchy svalového tonu, křeče Papulózní léze, prolongovaný ikterus Atypické projevy „kočičí pláč“ Váznoucí šíje, vyklenutá velká fontanela je pozdním příznakem nitrolební hypertenze!

Komplikace purulentní meningitidy Hydrocephalus – místa pro zavedení V- P shuntu

Novorozenecké meningitidy - léčba Kortikoidy dexamethazon před podáním ATB 0,6-0,8mg/kg/den Kombinace ATB Ampicilin + cefalosporin III.generace Ampicilin + aminglykosid Intrathekální podání ATB není obvykle indikováno Hydrocephalus – zavedení shuntu Ventrikuloperitoneální V-P shunt Ventrikuloatriální V-A shunt

Prevence infekce u gravidních žen  rizika nákazy (strava, způsob života, chráněný sex) Imunizace - inaktivované vakcíny lze podat i v těhotenství je - li riziko nákazy (tetanus, diftérie, tyfus), živé jen v ohrožení života (polio, žlutá zimnice) použití imunoglobulinu chemoterapie a chemoprofylaxe Prenatální diagnostika amniocentéza od 13. týdne pod USG v 8. - 9. týdnu vyšetření choria vyšetření plodové krve při amniocentéze USG screening u séronegativních žen

Febrilní stav kojenců a batolat Obtížná dif dg- nespecifické příznaky Otitis media acuta Akutní gastroenteritidy Infekce močových cest Adenovirové infekce Exanthema subitum

Otitis media acuta komplikace infekce HCD, AV, jiných nemocí (chřipka, spála, varicella, morbilli, spála …) Etiopatogenéza: dysfunkce Eustachovy trubice – virová infekce – bakteriální superinfekce ? Výskyt: Šišinka: cca 40% dětí alespoň 1 epizoda (nejvíce kojenci) Nelson: cca 85% dětí do 3 let alespoň 1 epizoda 50% dětí 2 a více x max. výskyt – 2 vrcholy: 6-36 měs., 4-6 let

Otitis media acuta Etiologie: rhinoviry, coronaviry, adenoviry, influenza a parainfluenza viry(katarální zánět- 30%) S. pneumoniae, H. influenzae (80 - 90%) M. catarrhalis, S.pyogenes, S. aureus (10 - 20% bakteriálních zánětů M. pneumoniae (myringitis bullosa) Věková distribuce: nejvíce onemocnění do 1 roku, viry a stejnou mírou S. pneumoniae a H. influenzae Větší děti a dospělí: S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae ! Recidivující M.catarrhalis i G- baktérie

KAWASAKIHO SYNDROM Generalizovaná vaskulitida dětí do 5 let Nejasná etiologie – superantigeny? Expanze T lymfocytů s řetězcem V2+, polyklonální aktivace B lymfocytů, TNF, IL1 a 6) Predispozice: sezónní, rasové, pohlaví Incidence nejasná Evropa 3,1 –7,2/100 000 dětí do 5 let 15- 25% nemocných - kardiální léze Mortalita 0,3- 0,5% ( infarkt myokardu )

Kawasakiho sy – diagnostická kritéria Základní kritéria Horečka  5 dní Polymorfní makulopapulózní exantém Akrální změny - edém, zarudnutí dlaní,plosek (na začátku), deskvamace (rekonvalescence) Serózní konjunktivitida Změny v dutině ústní - rudé sliznice, malinový jazyk, ragády rtů Krční lymfadenitida

Kawasakiho syndrom – diagnostická kritéria Vedlejší příznaky  změny EKG, aneuryzma koronárních cév, perikariální výpotek, infarkt myokardu GIT- průjem, zvracení, hydrops žlučníku, paralytický ileus, ikterus, AST,ALT Hematologické -  FW, leukocytóza,trombocytóza,  CRP,hypoalbuminémie,  2- globulinu Moč- proteinurie, leukocyturie Kůže- erytém, exantém, příčné rýhy na nehtech, pustulky Vzácně: artralgie,pneumonie, porucha vědomí, mimické křeče, pleocytóza mononukleárů v likvoru

Kawasakiho syndrom - léčba Protizánětlivá, prevence postižení koronárních cév IVIG 2g/kg ( blokáda sekrece cytokínů, jejich neutralizace v cirkulaci)- efekt do 10.dne nemoci ASA 30-100mg/kg v akutní fáze  5-10mg/kg Dipyridamol 5mg/kg/den – u velkých aneurysmat Cyclosporin A – protrahovaný průběh, rezistentní k léčbě kortikoidy metylprednisolon 30mg/kg/den – pouze u relapsů a prolongovaných nereagujících na IVIG

Kawasakiho syndrom Aneuryzmata koronárních arterií

Kawasakiho syndrom Edém a zarudnutí dlaní

Kawasakiho syndrom Konjunktivitida, malinový jazyk, ragády rtů, deskvamace na prstech