Záněty plic (pneumonie) Jana Skřičková Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU Fakultní nemocnice Brno - Bohunice

Pneumonie (záněty plic) Akutní zánětlivé onemocnění, postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium V ČR – ročně hlášeno 80 000 – 150 000 případů Mortalita v ČR: 29,6/100 000 obyvatel Ročně 13 000 hospitalizací pro pneumonii 3. nejčastější příčina úmrtí (3-5 mil.) 1. místo ze všech infekčních onemocnění Mortalita ambulantně léčených - 5% Mortalita u hospitalizovaných - až 25%

DĚLENÍ PNEUMONIÍ PODLE ETIOLOGIE Infekční etiologie Bakteriální, virové, houbové a parazitární Neinfekční etiologie Inhalační (většinou profesionální) pneumonie Hypersenzitivní (alergické) pneumonie Iatrogenní (po lécích a léčebných zákrocích)

EPIDEMIOLOGICKÁ klasifikace pneumonií Pro klinickou praxi upřednostňována před klasifikací podle etiologického agens Pneumonie komunitní (community-acquired-pneumonia = CAP) Pneumonie nozokomiální Pneumonie u imunokompromitovaných nemocných Pneumonie obyvatel domů sociální péče

DIAGNOSTIKA PNEUMONIE Anamnéza Fyzikální nález Tělesná teplota Rentgenový nález Biochemické a hematologické vyšetření Vyšetření sputa Hemokultury Sérologické vyšetření Vyšetření pleurálního punktátu Vyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy Bronchoskopické vyšetření Vyšetření moči

ANAMNÉZA A FYZIKÁLNÍ NÁLEZ Anamnesticky - příznaky akutního infekčního onemocnění rýma, kašel, třesavka, teplota, pleurální bolest, bolesti svalů… Poslechově přízvučné chrůpky, trubicové dýchání, třecí šelest, pískoty, vrzoty, vymizelé dýchání,…

Podcenění anamnestických údajů Podceněním anamnestického údaje o proběhlém onemocnění s teplotami, jehož příznaky při zavedené léčbě, často i antibiotické, ustoupily jenom částečně. Nemocný s bakteriální pneumonií, která je komplikací virového onemocnění, nejčastěji chřipky, může mít po akutním začátku pouze subfebrilie a nespecifické potíže, které mohou být projevy rozsáhlé pneumonie

Podcenění anamnestických údajů U nemocných léčených kortikosteroidy, nesteroidními antiflogistiky, acetylsalicylovou kyselinou nebo paracetamolem nemusí být pneumonie provázena vysokou teplotou U nemocných s CHOPN a bronchiálním astmatem může probíhat pneumonie pod obrazem exacerbace základního onemocnění

Podcenění anamnestických údajů Pneumonie v terénu již existujícího intersticiálního plicního procesu, kdy jsou jen velmi těžko rozlišitelné přízvučné pneumonické chrůpky od krepitací, a vzhledem k tomu, že tito nemocní jsou často léčeni kortikoidy a imunosupresivy, nemusíme se setkat ani s vysokou teplotou Pneumonie probíhající v terénu kardiální dekompenzace nemusí mít typický poslechový ani klinický nález

RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ Pro potvrzení diagnózy – zásadní význam, důležitý je i bočný snímek Pomáhá zjistit komplikace (výpotek, rozpady…) Pomáhá vyslovit podezření na jiné choroby (tbc, nádor, fibrózy…)

Nejčastějšími příčiny falešně negativních rentgenových nálezů u nemocných s pneumonií Nízká kvalita skiagramů vyhotovených u ležících pacientů, sumace Nespolupracující nemocný nebo nemocný, který není schopen řádného inspiria, Obecně snížená vzdušnost plicních křídel zvl. v dependentních oblastech, Teprve rozvíjející se (počínající) rentgenový obraz u nemocných s již klinicky rozvinutým zánětem (úvod onemocnění) Malá zkušenost lékaře interpretujícího rentgenový nález, Neutropenie, kdy organismus není schopen tvořit infiltráty

Nejčastějšími příčiny falešně pozitivních rentgenových nálezů Manifestující se klinické stavy mající za následek různá zastínění imitující zánětlivé procesy (plicní infarkty, nevzdušná plíce, solidní infiltrace, městnavá selhání srdeční Granulomatózy, intersticiální procesy, vaskulitidy, v některých případech i stav po provedení BAL …) Vyhodnocování skiagrafických i tomografických obrazů bez znalostí klinických údajů a laboratorních nálezů, včetně informace o vyšetření BAT, se významně podílí na nepřesnosti interpretace

Přeceňování přetrvávajícího rentgenového nálezu Chybou, která často vede ke zbytečné další antibiotické léčbě, v případě, že se zlepšil klinický stav a poklesly známky zánětu Resorpce zánětlivé infiltrace se opožďuje za poklesem tepot, poklesem CRP, leukocytů i za poklesem sedimentace

Komunitní pneumonie horního laloku pravé plíce

Komunitní pneumonie horního laloku pravé plíce – PB snímek

Rozsáhlá legionelová pneumonie - ZP skiagram

ZP skiagram téže nemocné po ukončené ATB léčbě

BIOCHEMICKÉ A HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumonie FW - zvýšená Koncentrace leukocytů - normální, zvýšená, posun doleva CRP – zvýšený Prokalcitonin - zvýšení Zvýšení hodnot jaterních testů, urey - rozsáhlé pneumonie, dehydratace… Rozvrat vnitřního prostředí - těžké stavy

Chyby a omyly v interpretaci výsledků biochemických a hematologických vyšetření Zvýšení jaterních testů často provází pneumonii s těžkým průběhem Možnost pneumonie u nemocných s normálním počtem leukocytů Neprovedení základního biochemického vyšetření, které může upozornit na dehydrataci, počínající rozvrat vnitřního prostředí, diabetes a tím na nutnost hospitalizace Nevyšetření krevních plynů a acidobazické rovnováhy

VYŠETŘENÍ SPUTA Nejčastější vyšetření k určení etiologického agens Problém: kvalita odběru, transport, kvalita vyšetření Význam: kultivační i mikroskopické vyšetření U více než 50% nemocných – nepodaří se průkaz (v rutinní praxi se nepodaří až u 75%) Signifikantní koncentrace baktérií 105/ml Některá agens obtížně identifikovatelná

Vyšetření sputa má jen omezenou hodnotu Mnoho nemocných není schopno vykašlat Mikrobiologický nález ve sputu nemusí vypovídat o situaci v dolních dýchacích cestách a v plicních parenchymu Diagnostickou cenu má nález mikroorganismů, které se za žádných okolností nevyskytují jako organismy kolonizující dutinu ústní - například Legionella sp., Mycobacterium tuberculosis a Pneumocystis jiroveci Nález běžných bakteriálních patogenů a kvasinek je pro etiologickou diagnostiku plicního postižení v podstatě bezcenný, neboť tyto mikroorganismy mohou běžně sídlit v dutině ústní i velkých dýchacích cestách Podezření by mohl vyvolat nález aspergilů

DALŠÍ VYŠETŘENÍ v diagnostice pneumonie Hemokultura Serologická vyšetření Vyšetření moči Lze prokazovat antigeny proti Streptococcus pneumoniae a Legionella pneumophilla Krevní plyny a acodobazická rovnováha Oxygenoterapie a úprava vnitřního prostředí, indikace k přijetí k hospitalizaci a na JIP Tracheální aspirace, bronchoskopie, BAL, mini BAL, krytý kartáček, transparietální biopsie Vyšetření pleurálního punktátu Biochemické, cytologické, mikrobiologické

Serologické metody Pro interpretaci výsledů je zapotřebí znát výchozí titry protilátek a jejich další dynamiku

Imunofluorescenční metody Mohou dávat jak falešně negativní tak falešně pozitivní výsledky Ke správné interpretaci výsledků je rovněž zapotřebí znát všechny podrobnosti o stavu a výsledcích vyšetření nemocného

Polymerázová řetězová reakce (PCR, polymerase chain reaction) Velmi citlivá, ale nespecifická metoda Založena na analýze DNA, může být její výsledek zkreslen i nepatrnou příměsí krve v biologickém materiálu Nedoporučuje se odesílat k vyšetření touto metodou BAT, jestliže je patrná příměs krve (pokud je takový vzorek k průkazu mikroorganismu odeslán, je zapotřebí toto poznamenat do dokumentace)

Hemokultury U hospitalizovaných nemocných s teplotou a třesavkou Odběr před zahájením antibiotické léčby, i při rozsáhlé pneumonii může být výsledek negativní Centrální ani periferní žilní katétry či kanyly nemají být k odběru krve na hemokulturu používány, neboť mohou být kolonizovány Vždy je nutné provést odběr jednorázovou punkcí periferní žíly

Sledování mikrobiologických nálezů (IDSA/ATS) Ne v primární péči (malá výtěžnost) Ano u hospitalizovaných S tíží pneumonie se rozšiřuje paleta doporučených vyšetření a také vyšetřovaných biologických materiálů

TYPICKÁ PNEUMONIE („typická agens“) a ATYPICKÁ PNEUMONIE („atypická agens“ Podle průběhu, poslechového nálezu, rentgenového nálezu, hematologického vyšetření a etiologického agens, zánětlivých markerů Dělení používané dříve Mohou být i pneumonie smíšené!!!

ETIOLOGIE – „TYPICKÉ AGENS“ Náhlý začátek Vysoká teplota Pleurální bolest Produktivní kašel s expektorací hnisavého nebo rezavého sputa Patologický poslechový nález Rtg – lokalizace na lalok nebo segment Leukocytóza Nejčastěji udávaná etiologická agens Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influensae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aerug., Staphylococcus aureus

ETILOGIE – „ATYPICKÉ AGENS“ Začátek jako chřipkové onemocnění s prodromálními příznaky Teplota mírně zvýšená Bolesti svalů Malátnost Rýma Kašel suchý Poslechový nález většinou není patologický Rtg difúzní infiltrativní změny Nejčastěji udávaný původce Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, virus chřipky A, Legionella

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Tuberkulóza Bronchogenní karcinom Fibrotizující onemocnění plic Embolizace a další

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE Základ léčby = zahájit co nejdříve, na základě naléhavého podezření (rentgenového a klinického vyšetření)!!! Není nutno čekat na výsledky kultivačního vyšetření sputa!!! Volba antibiotika - dle způsobu podávání, tolerance, alergie, závažnosti, souběžných onemocnění, epidemiologické situace, údajích o rezistenci…. Makrolidy Penicilíny a Aminopenicilíny Cefalosporiny – odolnější vůči beta laktamázám – I – IV generace Karbapenemy, Chinolony, Tetracykliny Linkosamidy

PODPŮRNÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE Antitusika Mukolytika Analgetika Antipyretika Bronchodialtancia Hydratace, výživa Oxygenace Zajištění stability vnitřního prostředí…

ZÁSADY AMBULANTNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE Lék první volby – aminopenicilíny (nejlépe amoxicilin, event. s inhibitory betalaktamáz), cefalosporiny II. generace, ne chinolony, makrolidy (azitromycin, klaritromycin, vyhnout se rovamycinu, erytromycinu) Pokud není efekt do 3 dnů - změnit léčbu (trpělivost!!!) Tam, kde nelze rozhodnout, zda se jedná o pneumonii typickou nebo atypickou a stav je vážný – léčba kombinovaná

IDSA/ATS – makrolidy – nerizikoví AMBULANTNÍ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ANTIBIOTIKY DLE USA A VELKÉ BRITÁNIE IDSA/ATS – makrolidy – nerizikoví IDSA/ATS – betalaktamy a makrolidy nebo tetracykliny, event. respirační fluorochinolony (levofloxavin, moxifloxacin) – rizikoví BTS - amoxicilin, event. makrolid

ROZHODNUTÍ O HOSPITALIZACI NEMOCNÉHO S KOMUNITNÍ PNEUMONIÍ Přidruženy závažné choroby a stavy, jako nádorová onemocnění, městnavá srdeční slabost, stavy po mozkových cévních příhodách, onemocnění ledvin, jater, přítomnost pleurální výpotku, duševní nemoci… Zmatenost, tachykardie více jak 125/min., pokles TK pod 90 torů, vzestup DF nad 30/min., pokles teploty pod 35 st., nebo vzestup nad 40 st… Vzestup urey, glykémie, pokles PO2 pod 8 kPa…..

Hodnocení závažnosti pneumonie (CURB-65) Zmatenost (Confusion) Zvýšení urey (Urea) Tachypnoe více jak 30 dechů/min (Respiratory rate) TK – systola nižší než 90 mmHg a diastola nižší než 60 mmHg (Blood pressure) Věk nad 65 let CURB-65 – 2 a více hospitalizace nebo časté kontroly

Kritéria těžké pneumonie (malá a velká) Tachypnoe Parciální respirační insuficience Multilobární infiltráty Dezorientace, zmatenost Leukopenie Trombocytopenie Hypotermie Hypotenze Velká UPV, septický šok s nutností podání vazopresorů

ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA STANDARDNÍM ODDĚLENÍ Cephalosporin II. – III. generace, aminopenicilin, případně kombinace s makrolidem, nebo samostatně makrolid, chinolon ne jako první volba (snad levofloxacin, ale i u něj stoupá rezistence) Injekční forma do ústupu příznaků (sekvenční léčba) Konzultace s antibiotickým centrem

ZÁSADY NEMOCNIČNÍ LÉČBY KOMUNITNÍ PNEUMONIE NA JIP Kombinace ATB (jako první volba velmi uvážlivě) Cefalosporiny III. generace, betalaktamy s inhibitory betalaktamáz Kombinace s makrolidy nebo chinolony (první volba zvažovat) Konzultace s ATB střediskem

ANTIBIOTICKÁ LÉČBA KOMUNITNÍ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE IDSA/ATS – makrolid, betalaktam – makrolid, respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin) BTS – makrolid + betalaktam

LÉČBA TĚŽKÉ PNEUMONIE ZA HOSPITALIZACE -souhrn z mezinárodních doporučení Předpoklad S. pneumoniae – i.v. betalaktamy Empiricky – betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + makrolidy nebo betalaktamy s inhibitory betalaktamáz + fluorochinolony Předpoklad G- baktérií – kombinace aminoglykosidů s betalaktamy

ZÁSADY LÉČBY NOZOKOMIÁLNÍ PNEUMONIE Znalost epidemiologické situace na oddělení Znalost délky hospitalizace Vědět, zda byl nemocný ventilován Vědět, jaká dostával antibiotika Vždy spolupráce s antibiotickým centrem Spolupráce s hygienikem Empiricky – protipseudomonádové peniciliny a aminoglykosidy, event. karbapenemy Monoterapie – pouze jeli jednoznačně určeno etiologické agens

ZÁSADY LÉČBY PNEUMONIE U IMUNOKOMPROMITOVANÝCH Vysoce specializovaná léčba Na oddělení, kde je nemocný léčen pro základní chorobu Vždy spolupráce s mikrobiologem Léčba kombinací antibiotik Tam, kde nedochází ke zlepšení stavu, přidat antimykotika Léčba proti pneumocystová tam, kde selhávají antibiotika a antimykotika, event. virostatika Mycobacterium avium intracelellare – do obdržení citlivosti rifampicin, etambutol, chinolony a makrolidy

Cytomegalovirová pneumonie u imunkompromitovaného nemocného – ZP skiagram

ZP skiagram po ukončené léčbě virostatiky

KRITÉRIA STABILIZACE (možnost propuštění) Teplota 37,8 st. C a nižší TF 100/min. a nižší DF 24/min. a nižší Systolický tlak 90 mm Hg a a nižší Saturace O2 90% a vyšší a PO2 nad 8 kP Schopnost perorální léčby Normální psychický stav

KOMPLIKACE PNEUMONIE Plicní absces Empyém Celková léčba Lokální léčba Chirurgický zákrok

Abscedující pneumonie horního laloku pravé plíce – ZP skiagram

ZP skiagram po ukončené ATB léčbě

SHRNUTÍ ZÁSAD LÉČBY PNEUMONIE 1. Antibiotika podávat nejméně ještě 3 dny po poklesu teplot (s ohledem na ostatní příznaky) 2. Antibiotika podávat v účinném dávkování 3. Trvání léčby - léčba mykoplazmové a chlamydiové pneumonie – 14 dní 4. U hospitalizovaných – 2-5 dní (dle klinického stavu) injekční forma ATB 5. Pokud se stav nemocného zlepšuje, rentgenová kontrola nejdříve za 10 dní (jsou státy, které RTG kontrolu nedělají!!!) 6. Tam, kde se stav nezlepšuje - RTG kontrolu dříve k vyloučení komplikací – plicní absces, empyém

PROGNÓZA PNEUMONIE Zdravý jedinec bez komplikací – úplná úprava stavu Krátkodobě může přetrvávat snížení ventilačních parametrů - spirometrie Rizikový nemocný – záleží na průběhu základní choroby Mortalita ambulantně léčené komunitní pneumonie 0,1–2,8% Mortalita komunitní pneumonie za hospitalizace 8,2 - 29,2% Nozokomiální pneumonie - záleží na základní chorobě Imunokompromitovaní nemocní - závislost na příčině a trvání imunosuprese, na včasnosti zahájení léčby dle etiologie

Děkuji za pozornost