REGIONÁLNÍ ANESTÉZIE U SECTIO CESAREA Jan Bláha KARIM 1.LF UK a VFN Praha Alessandro Beneditti De Re Medica, 1549

INDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Těžký distres plodu Akutní hypovolémie matky Koagulopatie matky Selhání RA Odmítnutí RA matkou Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

KONTRAINDIKACE CELKOVÉ ANESTEZIE U SC Obtížná intubace Těžké astma Maligní hypertermie Chestnut DH, Obstetric Anesthesia 2004;421-459

KONTRAINDIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE U SC ABSOLUTNÍ: Hypotenze matky, nekorigovaná hypovolemie, masivní krvácení Koagulopatie; aplikace LMWH v posledních 10 hodinách Alergie na lokální anestetikum Infekce v místě vpichu, neléčená bakteriemie Zvýšený ICP Nesouhlas rodičky, porodníka či anesteziologa REALATIVNÍ: Neodkladný SC (x možnost SAB!) Onemocnění mozku a míchy (forenzní důvody) Deformity páteře, výhřez plotének; bolesti hlavy a zad v anam.

VOLBA TYPU ANESTEZIE Regionální anestézie: Velká Británie 1992 69,4% 2002 94,9% Jenkins K: Anaesthesia for Caesarean section in UK 1992-2002 ČR 50% Pařízek A: Současný stav porodnické analgezie a anestezie 2004) V současnosti je CA u císařského řezu podávána pouze tehdy, je-li RA kontraindikována

VOLBA TYPU ANESTEZIE “Apolinář“ 2006/2007: Porody 4134 4300 Císařské řezy 1133 (27%) 1291 (30%) Celková anestezie 474 (42%) 398 (31%) EPID + CA 52 (4%) Regionální anestezie 659 (58%) 835 (65%) EPID 497 (75%) 642 (77%) SAB 162 (25%) 192 (23%) CSE 1

VÝHODY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Bezpečnější anesteziologická technika pro matku (riziko obtížné intubace a aspirace) Menší krevní ztráty Nižší riziko TEN Možnost kvalitní pooperační analgezie (epidurální katetr) Nižší výskyt PONV, lepší obnova peristaltiky Časný kontakt matky a dítěte Přítomnost otce u porodu

PŘÍPRAVA PŘED RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Informovaný souhlas Prevence aspirace kyselého obsahu žaludku (h2-blokátory, prokinetika) Prevence TEN (časování LMWH!) Lačnění (perorální příjem tekutin) Prevence syndromu aortokavální komprese Bandáže DK (prevence venostázy) Posouzení rizika obtížné intubace Optimální hydratace rodičky, dostatečný iv. Vstup (Pre)oxygenace Vasopresory

TYPY RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU EPIDURÁLNÍ ANESTEZIE SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE KOMBINOVANÁ EPI-SAB ANESTEZIE

VOLBA TYPU RA U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Potřebná oblast znecitlivění: k Th5-6

EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Aplikace LA do prostoru mezi žlutým vazem a tvrdou plenou Nejčastěji v oblasti Th12-L5 Rozsah anestezie je určen objemem podané směsi (1.5 ml/míšní segment = zpravidla 15-20 ml), pro SC nutno k Th5-6 (x čím větší rozsah, tím větší riziko komplikací) Kvalitu blokády určuje koncentrace LA (analgezie až anestezie) Technika: jednorázová vs. konti-nuální s katetrem Aplikace LA jehlou x katetrem

VÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE Přechod z porodní analgezie v anestezii Oběhová stabilita Kontinuální pooperační analgezie Vhodná u rodiček s přidruženými chorobami onemocnění plic a DC vč. akutní respirační infekce preeklampsie myastenia gravis maligní hypertermie závislost na psychotropních látkách …

NEVÝHODY EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE Latence nástupu účinku Větší disociace mezi senzorickou a motorickou blokádou (slabší relaxace břišní stěny) Rodička může cítit tupou viscerální bolest a bolest přenášenou bráničními nervy (silné nervové kořeny L5,S1,S2 = často opožděný nebo nedostatečný blok) Možné selhání techniky (2-6%) Nechtěná perforace tvrdé pleny Oblast znecitlivění (2-4%; pak 80% postpunkční cefalea)

LOKÁLNÍ ANESTETIKA U EPIDURÁLNÍ ANESTÉZIE anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain 0.5 15 - 20 15 - 30 2 - 3 Naropin 0.75 10 - 20 3 - 5 Chirocain Lidocain 2 16 - 18 10 1 - 2

SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Aplikace malé dávky LA (2-3 ml) do mozkomíšního moku Punkce tenkou spinální jehlou (G 26-29) do oblasti pod L2 (vyloučení traumatizace míchy) Technika: jednorázová (kontinuální se rutinně nepoužívá) normobarická x hyperbarická typ hrotu (“řeže“ x “dilatuje“)

VÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Relativně snadná technika Rychlý nástup účinku 3 - 5 minut Spolehlivost = nízké riziko selhání a konverze na CA Malé dávky LA = minimální systémová toxicita pro matku i plod Kvalitní svalová relaxace Nejsou komplikace spojené se zavedeným katetrem

NEVÝHODY SUBARACHNOIDEÁLNÍ ANESTÉZIE Oběhová nestabilita (SAB není vhodná u rodiček se závažným onemocněním srdce) Systémová hypotenze (u těhotné def. jako pokles TK na 90 mmHg nebo o 25-30% výchozí hodnoty) Absence rutinního využití katetrové techniky

LOKÁLNÍ ANESTETIKA U SAB anestetikum Koncentrace (%) Objem (ml) Nástup účinku (min) Trvání účinku (hod) Marcain Spinal izobarický 0.5 2-3 3-5 1.5-4 Marcain Spinal Heavy hyperbarický 1.5-3 Chirocain isobarický

KOMBINOVANÁ SAB/EPID ANESTÉZIE U CÍSAŘSKÉHO ŘEZU Kombinace obou technik ve snaze využít výhody každé z nich Technicky: „jehla skrz jehlu“ x dva různé vpichy Dávka: klasická = celá dávka SAB + redukovaná dávka EPID sekvenční = reduk. dávka SAB ð část. fixace ð redukovaná dávka EPID Provedení: 1. detekce epidurálního prostoru 2. punkce dury a aplikace aneste- tika do SAB 3. zavedení katetru

VÝHODY CSE ANESTEZIE Rychlý nástup účinku Spolehlivost Kvalitní pooperační analgezie

NEVÝHODY CSE ANESTEZIE Rychlý rozvoj systémové hypotenze Totální spinální anestezie Technická a ekonomická náročnost

REGIONÁLNÍ ANESTEZIE a LMWH Nutno dodržet zásady bezpečné aplikace RA při léčbě LMWH RA za 10 hodin po aplikaci LMWH Další aplikace LMWH za 2 hodiny po nekomplikované punkci Extrakce katetru za 10 hodin po aplikaci LMWH

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod EPID SAB Spolehlivost ++ +++ Relaxace + Latence (nástup účinku) dlouhá (10-30 min) krátká (3-5 min) Kvalita blokády Pooperační analgezie možná obtížná Návaznost na porodní analgezii Toxicita nemožná Velikost jehly 18 G (1.3 mm) 27 G (0.42 mm) Množství anestetika 15 - 20 ml 2 - 3 ml Trvání účinku 2 – 4 hod (+) 1.5 - 3 hod

EPIDURÁLNÍ vs. SUBARACHNOIDÁLNÍ ANESTEZIE

KOMPLIKACE REGIONÁLNÍ ANESTEZIE Systémová hypotenze vzniká důsledkem blokády sympatiku, pokles TK vede ke zhoršení uteroplacentární perfuze a k rozvoji nebo prohloubení tísně plodu Prevence: prehydratace (bolus 20 ml/kg/30min) frakcionovaná aplikace směsi poloha rodičky včasná aplikace vasopresoru (u SAB profylakticky) Efedrin bolus 5-10 mg Phenylephrin bolus 20-40 μg Noradrenalin bolus 0.01-0.02 mg / kont.

VLIV RA na PLOD/NOVOROZENCE Nepřímý = mateřská hypotenze Přímý = vliv farmak podaných do EPID nebo SAB Lokální anestetika - snadno pronikají placentou U běžně používaných dávek nebyl prokázán negativní vliv na plod (bradykardie, útlum CNS) Opioidy - snadný průnik placentou bezpečné dávky: morfin (SAB) 0.2-0.3 mg sufentanil 25 μg

ZÁVĚR Regionální anestezie u císařského řezu jednoznačně dominuje za předpokladu dobré komunikace mezi anesteziologem, porodníkem a neonatologem. Nemůže nahradit celkovou anestezii v těchto situacích: emergentní císařský řez kontraindikace svodné anestezie neúspěšná blokáda nesouhlas či nespolupráce rodičky

DĚKUJI ZA POZORNOST :-)