karcinom prostaty Urban Ondrej, MD Praha

Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty 4. onkologické místo u mužů celého světa střední a vyšší věkovou kategorii recipročně k věku méně často v nižší věkové kategorii – se závažnější prognózou desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji

Statistiky USA, EU, Asie ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci Národní onkologické registry Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj záchytu a mortality za posledních deset let Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 % Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %

P S A Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“ Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 % První pokles incidence byl zaznamenán v USA r. 1993 – „screeningové nasycení“

Screening – Fait accompli – „hotová věc“ Screening KP bez problémů Transrektální biopsie pod USG kontrolou TRUS Bx Včasná diagnóza – radikální prostatektomie RP Zvyšuje se procento RP Aktivním screeningem u mužů před 70. rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let

Mortalita KP v USA V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 % Do poloviny 90. let klesala meziročně o 1,9 % Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r. 2002 v USA = 11% všech onkologických úmrtí mužů USA

Česká republika Ústav zdravotnické informatiky a statistiky – Praha Diagnosticky u nás stále na vzestupu 50 nově diagnostikovaných na 100 000 mužů ročně (údaj z r. 2000) Mortalita českých mužů na KP je identická s mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ 100000/ rok přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ 100000/ rok, dle ACS v r. 2000

Etnické, rasové, regionální odchylky Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny

Genetika 10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii Autosomálně dominantní dědičnost Muž s nálezem KP u přímého předka má 2x větší „šanci“ onemocnět na KP Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP, vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát

Gen pro hladinu cytochromu P459C17α Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T Jeví se jako významný při vzniku KP

Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční vliv na KP ? Gen pro IGF-1 – insulin like growth factor I – přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1

Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25) Chromosom X (q27-28) Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)

Jisté je Vrozený defekt 5α-reduktázy II – enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty – brání vzniku KP Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů

Onkogeny a diety – zatím bez jistoty Onkogen myc vede k rychlejšímu metastazování Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP Lykopeny (rajská jablíčka) brání vzniku KP Selen dtto

Vliv hormonů na vznik KP Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ? Realita: Před pubertou odstraněna varlata = žádný KP

Komplexnost otázek KP DHT – dihydrotestosteron – je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor

Mikrokarcinom prostaty Prevalence: 33 – 50 % Klinická manifestace: 4 – 5 % mezi 60 – 70 lety na celém světě stejná regionálně diferencovaná

K manifestaci může přispět 11 % podání androgenů 30 % nutriční faktory (západní styl) 40 % hereditární faktory

Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech dihydrotestosteron D H T sice stimuluje např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu ale nebyl prokázán iniciační účinek pro malignizaci buněk

Mikrokarcinom a Karcinom prostaty Diagnostika Mikrokarcinom a Karcinom prostaty

Indikace k transrektální USG PSA ≤ 4 ng / ml Negativní vyšetření per rectum Výsledek vyšetření: 60-70 % KP je hypodenzních 10-20 % izodenzních zbytek hyperdenzní Doplnit scintigrafii skeletu

CT nevhodná Computerová tomografie pro zobrazení drobných odlišností měkkých tkání

MRI Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty Nevýhoda – (ne)dosažitelnost

T N M klasifikace KP UICC 1997 T – primární Tx – nelze klasifikovat T0 – není nádor T1 – není detekovatelný T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně T1b – přesahuje 5 % … T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA T2 – hmatný uvnitř prostaty T2a – ohraničen v 1 laloku T2b – postihuje 2 laloky T3 – deformuje konturu prostaty T3a – oboustranné šíření přes pouzdro T3b – vrůstá do semenných váčků (SV) T4 – vrůstá dál i mimo SV N – regionální lymf uzliny Nx – není možné detekovat N0 – nejsou mts v uzlinách N1 – mts v region uzlinách M – vzdálené mts Mx – nejsou detekovatelné M0 – nejsou známky M1 – prokázány M1a – mts v uzlinách ale ne v regionálních M1b – mts v kostech M1c – mts i jinde TRUS – transrekt.biopsie USG kontrolou

Léčba KP Přehled

Podle TNM T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW) Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k Antiadrogenní (manipulace) terapie Retropubická RP (95%), nebo radioterapie 70% operovaných má erektilní dysfunkci 10% močová inkontinence

RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie T3-4 N0 M0 Pokročilé 3. stadium Penetruje kapsulou Mikční potíže Hemospermie RP, většinou díky downstaging Hormonální manipulace Orchiektomie ( Cytostatika )

RP – radikální prostatektomie Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP Problém – až 50 % všech tzv. klinicky lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti lokálně pokročilé nádory Walshova retropubická RP se zachováním cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence

RP pokročilého KP Pokročilý KP není vhodná indikace RP Přes upozornění lékařem na vysoké riziko recidivy – děje se tak: Vyslovené přání pacienta Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro

Pokročilý KP – diseminace KP to není RP Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP Ordinována adjuvantní léčba Radioterapie Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence moče Za normálních okolností by počet inkontinentních pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP

Komplikace RP Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná

20 % chirurgů preferuje perineální přístup Zkušený chirurg Menší morbidita Vyšší podíl okamžité kontinence Kratší doba hospitalizace Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní

RP laparoskopickým přístupem Lze vyjmout i prostatu 200g velkou Výhody – hemostáza je dokonalá Poškození nervově-cévního svazku je minimální Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny Výuková křivka chirurgů je pozvolná Technická (ne)dostupnost instrumentária

Radioterapie 40 % erektilní dysfunkce Bolestivá mikce, radiační cystitida, proktitida Teleradioterapie – častější, dostupnější – 60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy

Hormonální léčba pokročilého KP po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP – prvních 18 měsíců je účinná – nastupuje resistence KP na hormony – a rychlá progrese KP

Ablace ANDROGENŮ Chirurgická Farmakologická: antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex nesteroidní: Flutamid, Flucinom, Flutaplex, Prostandril, Xadaren, Anandron, Casodex Oddálí algický kostní syndrom ale: Nemá vliv na progresi KP Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje

Modifikované hormonterapie Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem Hormonální monoterapie Bilaterální orchiektomie Intermitentní MAB – senzibilita antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *

Cytostatika v léčbě KP Taxany v kombinci s estramustinfosfátem nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron Prednison dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách procent – pokles PSA – chabá náplast… bez vlivu na prognózu Well-being zhoršen vedlejšími účinky – aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvím Chybou těchto statistik je – podávání toxických cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP

Adjuvantní léčba sildenafil Caverject zařízení s mechanizmem vakuové pumpy pro mladé pacienty s erektilní dysfunkcí po RP

Léčba bolesti KP Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr Bifosfonáty perorálně Výsledkem je zlepšený komfort pacienta

Mikční potíže generalizovaného KP PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP ) ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE

Praha, 11.05.2005 Zamyšlení… Lze KP beze zbytku kontrolovat ? Nyní ANO, pokud je včas detekován. Co k tomu chybí když screening je ? Celoplošný screening PSA, nebo odhalení nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí. Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů …zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro. Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…

Anti-sense je v praxi zatím „nonsense“ Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná. … děkuji za Vaši pozornost ☺