Biologická léčba v onkologii (monoklonální protilátky) PharmDr.Dana Syrová Nemocniční lékárna VFN VI. Beskydský slet lékárníků 2005

Biologická léčba Využívá regulačních mechanismů řídících metabolismus, proliferaci, apoptózu, migraci nádorových buněk Je to cílená léčba – využívá nízkomolekulární preparáty, makromolekuly, buněčné imunitní efektory

Chemoterapie Nespecifická Genotoxická Působí většinou na nádorové buňky vysoce proliferující, homogenní a se zachovanými apoptickými mechanismy

Karcinomy Vysoká heterogenita Nízká proliferace Blokáda apoptických mechanismů => Chemoterapie má nízkou účinnost nízký terapeutický index

Charakteristika biologické léčby Strukturálně specifická Negenotoxická Proapotická

Působení na buňky Monoklonální protilátky - z vnější strany Inhibitory tyrozinkinázy - z vnitřní strany (Glivec) ATRA - vazba na specifické jaderné receptory (Vesanoid) Interferony, genová terapie,….

Monoklonální protilátky Objeveny Paulem Ehrlichem koncem minulého století 1975 C.Milstein a G.F.Kohler popsali technologii tvorby MP V jedné hybridní linii spojili biologické vlastnosti B-lymfocytu tvořícího protilátky a nádorové buňky myelomové řady (tzv. hybridomová technologie)

MP Zasahují antigeny specifické pro daný nádor Mohou vyvolávat imunitní odpověď => úprava genetickým inženýrstvím Variabilní část úseku MP je myší, ostatní část je lidská (chimerická protilátka): - méně imunogenní - déle vydrží v oběhu - přítomnost Fc fragmentu zajišťuje dobrou eliminaci nád. buněk imunitními mechanismy

Rozdělení MP dle charakteru navázané látky Samotné – nekonjugované Konjugované s imunotoxiny Konjugované s radionuklidem Konjugované s cytokiny Konjugované s cytostatiky

MP dle původu Nemodifikované myší – pro lidský organismus jsou cizorodé a vyvolávají imunitní odpověď tj. tvorbu antimyších protilátek (tzv. HAMA), které vedou až k anafylaxi či sérové nemoci Lidské MP – jejich výroba je velmi komplikovaná

Humanizované MP (chimerické humánní/myší) protilátky – připravují se spojením hybridomové a DNA rekombinantní technologie Variabilní úsek MP kódující antigenní specifitu je myší Konstantní úsek MP je z lidského imunoglobulinu

Mechanismus účinku Přímý účinek Účinek zprostředkovaný cytotoxickými buňkami (ADCC) Účinek zprostředkovaný komplementem

NÚ spojené s 1. infúzí Horečka Třesavka Hypotenze Bolest hlavy Nauzea Zvracení

Premedikace Analgetika - paralen Antihistaminika - dithiaden Kortikoidy - hydrokortison

Léčba MP Nemají kumulativní dávku NÚ hlavně jako reakce na 1. infúzi, po přerušení léčby rychle odezní bez pozdních následků Léčba méně toxická

MP u solidních nádorů Trastuzumab – Herceptin – anti HER2 protilátka blokující receptor epidermálního růstového faktoru

MP v hemato-onkologii na lymfoproliferativní choroby Rituximab – MabThera – anti CD20 Alemtuzumab- MabCampath – anti CD52 Tositumomab – Bexxar –anti CD20 s I 131 Ibritumomab – Zevalin – anti CD20 s Y 90

MP v léčbě myeloidních leukémií Gemtuzumab – Mylotarg – anti CD33 MP konjugovaná s kalicheamicinem

Trastuzumab – Herceptin i.v. Humanizovaná MP získaná rekombinantní technologií z buněk ovárií čínských křečků Cílem je druhý receptor epidermálního růstového faktoru (HER2, EGFR) Aktivace tohoto membránového receptoru indukuje fosforylaci buněčných kináz, ty vedou k zvýšené buněčné proliferaci a vzniku nádorových buněk

Protoonkogen HER2neu je amlifikován především u ca prsu (estrogen receptor negativních nádorů s pozitivními lymfatickými uzlinami), GIT, plicních a genitourinárních malignit Znamená vyšší agresivitu nádoru, nepříznivý prognostický faktor Korelace mezi hladinami proteinu HER2neu , rizikem relapsu, metastáz a zkráceného přežívání U 30% lidí je zvýšená exprese HER2neu

Dávkování 4 mg/kg iniciální dávka, podává se 90 min. 2 mg/kg týdně, podává se 30 – 60 min. Nebo podání 1x za 3 týdny v dávce 8 mg/kg jako 1. dávka a pak 6 mg/kg Doba podávání týdny až měsíce

NÚ - kardiotoxicita Trastuzumab je vychytáván myocyty Při kombinaci s antracykliny, CMF v 27% s paclitaxelem ve 13%

Riziko kardiotoxicity Předchozí léčba antracykliny Věk - starší pacientky Pokles systolické funkce Není doklad o kumulativní dávce Sledovat: ECHO, EKG - 1 x za 3 měsíce Při poklesu ejekční frakce o více 10% uvažovat o ukončení léčby

Indikace V adjuvanci, neoadjuvanci V kombinaci s paclitaxelem v 1. linii V monoterapii v 2. a 3.linii metastatického ca prsu s nadprodukcí HER2 receptoru V kombinaci s docetaxelem, cisplatinou, kapecitabinem, vinorelbinem, karboplatinou

Rituximab – MabThera i.v. Chimerická MP - glykolysovaný imunoglobulin s lidskou IgG1 konstantní částí a s myšími variabilními částmi lehkých a těžkých řetězců Získává se z ovariálních buněk čínských křečků

Namířen proti antigenu CD20 Je exprimován v 95% B-lymfomů Není na zdravých hemapoetických kmenových buňkách, prekurzorech B-buněk, plazmatických buňkách, na tkáních

MP se specificky váže na transmembránový antigen CD20 – neglykolysovaný fosfoprotein na pre B- i zralých B-lymfocytech Antigen po navázání protilátky se neuvolňuje z vazby CD20 necirkuluje v plazmě jako volný antigen a není kompetice s navázáním protilátek

Účinky MP Přímý: narušuje funkci antigenu CD20, kontroluje v buněčném cyklu Ca kanál, který reguluje buněčný cyklus Nepřímý: imunitní - Fab část rituximabu se váže na CD20 na B-lymfocytech a spustí se imunitní reakce pomocí Fc části a dojde k lýze B-lymfocytu. Vliv má i vazba komplementu a buněčná cytotoxicita Zvyšuje citlivost k chemoterapii a stimuluje apoptózu

Dávkování 375 mg/kg 1x týdně po dobu 4 týdnů (50 – 400 mg/hod) Dobrá tolerance Lze podávat ambulantně

Další NÚ Nauzea Slabost Bolest hlavy Vyrážka, svědění Rýma Bronchospasmus Dušnost Angioedém Návaly Angina pectoris, dysrytmie

Vzácné NÚ Sy z rozpadu tumoru (hyperurikemie, hyperkalemie, hypokalcemie, akutní renální selhání, LDH, akutní respirační selhání, smrt – do 2 hod. po zahájení infúze) Hematologické (trombocytopenie, neutropenie)

Kinetika Po jedné dávce rituximabu dojde k poklesu B-lymfocytů v periferní krvi (do 3 dnů o 90%) Nové se objeví až po 90 dnech Při opak. podání se objeví až po 6 měsících a normalizují za 9-12 měsíců

Indikace Maligní ne-hodgkinovy lymfomy – folikulární nebo z malých lymfocytů Difúzní velkobuněčný B-lymfom Chronická B-lymfocytární leukémie Kombinace: R-CHOP (CMF,ADM,VCR,prednison 6 cyklů) – lepší výsledky, není zvýšená toxicita R-ICE (etoposid,CBDCA,ifosfamid, mesna)

MabThera Uchovávat při 2-8 °C, chránit před světlem Stabilita po naředění 12 hod. při pok. teplotě 24 hod. v lednici Ředění do F1/1, G5

Alemtuzumab – MabCampath i.v., s.c. Proti antigenu lymfocytů CD52 – glykoprotein s 12 AMK CD52 je na povrchu normálních i maligních T i B-lymfocytů, monocytů, makrofázích, eozinofilech, na povrchu epiteliálních buněk mužského reprodukčního traktu CD52 není na kmenových krvetvorných buňkách

Hematologické NÚ Granulocytopenie Trombocytopenie – krvácení Lymfopenie + pokles CD4 a CD8 cytotoxických lymfocytů vede k imunosupresi a k oportunním infekcím Hematol. NÚ se upravují během několika měsíců – riziko infekce – nutná profylaxe K výchozím hodnotám je návrat až za 1 rok

Profylaxe Léky proti Pneumocystis carinii Herpetickým virům Sledovat cytomegalovirus

Dávkování 1.den 3 mg 2. den 10 mg 3. den 30 mg Při snášenlivosti se podává 3 x týdně 30 mg. max. 12 týdnů ve 2 hod. infúzi nebo s.c.

Indikace Transplantace krvetvorných buněk Malignity T- buněk T- prolymfocytární leukémie Vzhledem k imunosupresivním účinkům i u autoimunní cytopenie, vaskulitid, revmatoidní artritidy,..

MabCampath 30mg. roztok/3ml Uchovávat při 2 – 8 °C Stabilita 8 hod. po naředění Ředit do 100 ml F1/1, G 5

Gemtuzumab – Mylotarg i.v. Anti CD33 MP Konjugovaná humanizovaná MP s antracyklinovým calicheamicinem CD33 je exprimován v 90% akutní myeloidní leukémie Není na kmenových krvetvorných buňkách a nehemapoetických tkáních

NÚ Horečka Třesavka Nauzea Myelosuprese

Dávka Indikace 9 mg/kg ve 2 hod. infúzi Navodí až 30% odpovědí Tolerance velmi dobrá Indikace Akutní myeloidní leukémie

Monoklonální protilátky konjugované s radioizotopem Cílem MP je selektivně dopravit ionizující záření k nádorové buňce V hematoonkologii se užívají izotopy jodu 131 a ytria 90, které vyzařují β častice – elektrony, které poškozují DNA

Zlepšení účinnosti monoklonálních protilátek „nahé“ protilátky („klíče“) mají limitace ve vazbě na nádorové buňky: „nedostupnost zámků“ 2. protilátky s navázaným zářičem mohou překonat tuto limitaci, mohou zasáhnout i buňky bez „dostupnosti zámků“ 90Y is a pure, high-energy, beta-emitting isotope that does not emit gamma rays. It delivers 2.3 MeV of particle energy, with a path length (90) of 5.3 mm.1 In contrast, 131I, another radioisotope frequently used in radiotherapy, emits both gamma rays (0.364 MeV) and beta particles (0.6 MeV), with a particle path length (90) of 0.8 mm.1 The beta energy of 131I is lower than that of 90Y, and has a shorter path length. The beta particle path length of 131I is equivalent to approximately 20 cell diameters, whereas the path length of beta emissions from 90Y is equivalent to 100–250 cell diameters.2,3 The gamma radiation from 131I enables direct imaging of the radioisotope in the body, but also necessitates special radiation isolation protocols to minimise the risk of radiation exposure to others.4 1. Kuzel TM, Rosen ST. Radioimmunotherapy of lymphomas and leukemias. In: Henkin RE, Boles MA, Dillehay GL, et al. eds. Nuclear Medicine. Vol. 1. St Louis, MO:Mosby-Year Book Inc;1996:594. 2. Zelenetz AD. Radioimmunotherapy for lymphoma. Curr Opin Oncol 1999;11:375–380. 3. Wiseman GA, White CA, Witzig TE, et al. Radioimmunotherapy of relapsed non- Hodgkin’s lymphoma with Zevalin, a 90Y-labeled anti-CD20 monoclonal antibody. Clin Cancer Res 1999;5(Suppl):3281s–3286s. 4. Press OW. Radiolabeled antibody therapy of B-cell lymphomas. Semin Oncol 1999;26(5 Suppl 14):58–65.

Ibritumomab - Zevalin i.v. Myší protilátka navázaná pomocí chelatátoru tiuxetanu s ytriem Ytrium je β zářič 90% záření se absorbuje v okolí do 5 mm Lze podávat ambulantně, pacient nemusí být v izolaci

MP se váže na buňky CD20+ Citlivé na záření Váže se na maligní i zdravé B-lymfocyty Léčebný režim má 2 dávky (efekt křížové palby)

Za 6 – 9 měsíců po léčbě se obnoví populace zdravých B-lymfocytů z prekurzorových buněk, které antigen CD20 nemají Dobrý efekt jedné infúze Vyšší počet remisí ve srovnání s rituximabem Kompletní remise 2 roky, někdy i 6 let Doba do progrese se neliší Kompletní odpověď 30% na léčbu (rituximab 16%)

Dávka Nad 150 x 10 9L: 0,4 mCi/kg - max. 32 mCi/kg (14,8 MBq – max. 1184MBq) 100 – 150 x 10 9L: 0,3 mCi/kg - max. 32 mCi/kg (11,1 MBq – max. 1184 MBq)  100 x 10 9L kontraindikováno

Indikace Nehodgkinovské folikulární lymfomy z CD20+ B-lymfomů

Tositumomab -Bexxar Myší protilátka IgG2 s jodem 131 Vysílá β záření, částečně i γ záření – nutno vypočítat individuální terapeutickou dávku (asi 75 cGy) Anti CD20 MP

Indikace Hematologická toxicita nízká Pozor na poškození krvetvorné tkáně při více jak 20% lymfocytů v kostní dřeni Indikace NHL Transplantační režimy

Cetuximab - Erbitux Chimerická MP IgG1 na extracelulární část receptoru EGFR EGFR – přežívání buněk, vývojový cyklus buněk, angiogeneze, pohyb buněk, metastazování Exprese EGFR u epiteliálních ca – špatná prognóza Internalizace komplexu MP Blokuje postreceptorové děje – signální transdukci – inhibice růstu nádoru – apoptóza Fc fragment - ADCC

NÚ Kožní exantém – akné – 75% Záněty GIT, průjem, nauzea => campto

Indikace Metastatický kolorektální ca s irinotekanem Účinnost 23% v kombinaci x 11% monoterapie cetuximabem Kombinace i s radioterapií gemcitabinem u ca pankreatu u NSCLC

Dávka: 400mg/m2 – 1. dávka – 120 min. 250 mg/m2 – další d. týdně – 60min. Stabilita – 20 hod. při 25°C F 1/1

Bevacizumab - Avastin Humanizovaná MP IgG1– váže se na VEGF VEGF – proangiogenní růstový faktor – reguluje cévní proliferaci, permeabilitu, antiapoptický účinek Expresi VEGFR1,VEGFR2 zvyšuje: hypoxie onkogeny cytokiny

Indikace Metastazující kolorektální ca – 1. linie Kombinace s: 5-Fu leukovorin irinotecan Odpověď 45% x 35% při samotné chemoterapii Klin. studie: Ca ledvin, NSCLC, prsu

NÚ Krvácení, tromboembolie Hypertenze Proteinurie

Dávka: 5mg/kg – 90 min. další 60 min., 3 min. 14 denní cykly 100ml F1/1 Stabilita: 8 hod. při 2-8°C

Závěr Díky specifitě svého účinku patří MP k moderním a perspektivním způsobům léčby onkologických pacientů MP se dají kombinovat s chemoterapií, což zvyšuje efekt léčby V současnosti mají své pevné místo v léčbě onkologických pacientů Jejich počet se bude jistě zvyšovat a indikace rozšiřovat a upřesňovat Léky jsou velmi drahé – otázka pojišťoven

Děkuji za pozornost. Děkuji za pozornost