Nádory štítné žlázy Václav Štadlman

Epidemiologie 6 u žen/ rok /- ČR 1998/ Nejčastější nádor endokrinních žláz Nově 2 onemocnění/100 000 obyvatel u mužů, 6 u žen/ rok /- ČR 1998/ Vysoká incidence na Ukrajině/Černobyl, Hawaiské ostrovy, Japonsko/ Tendence ke zvyšování výskytu

Etiologické faktory Radioaktivní záření / terapeutické ozáření, nehody, válečné nasazení / Resekce strumy bez následné suprese/TSH/ Genetická predispozice

Podíl genetických faktorů na vzniku nádorů šítné žlázy

Základní histologické varianty nádorů štítné žlázy Folikulární karcinom Papilární karcinom Medulární karcinom Anaplastický karcinom

Folikulární ca - základní vlastnosti Vysoká agresivita Časné metastazování hematogenní / plíce, skelet / Obtížné odlišení od benigního adenomu / histologie,nález angioinvaze/

Papilární karcinom - základní chakrateristiky Nízká agresivita Lokální růst Šíření do regionálních lymfatických uzlin Nejpříznivější prognosa

Medulární karcinom - základní charakteristiky Časné postižení regionálních uzlin Pozdní metastazování hematogenní / játra , plíce / Možný výskyt příznaků v rámci MEN 2A,2B

Anaplastický karcinom - základní charakteristiky Agresivní lokální růst Rozsáhlé metastazování krevní cestou

Diagnostické metody Objektivní vyšetření - hmatný uzel - do l cm - spíše benigní léze - l- 4 cm - možnost malignity - nad 4 cm - nález suspektní - fixace uzlu - nález suspektní - zvětšené uzliny - paresa hlasivky

Dg. metody - pokračování Sonografické vyšetření - uzel hypoechogenní ,event.komplexní, - větší než l cm - solitární - rostoucí vytváří indikaci pro cytologické nebo histo- logické vyšetření.

Dg. metody - pokračování Scintigrafické vyšetření štítné žlázy - může být uzel horký i studený - k dg. retrosternální strumy - k detekci metastáz - neužívá se k potvrzení dg.karcinomu CT - k dg. retrosternální strumy - nativně MRI - za stejným účelem

Dg. metody - pokračování Tenkojehlová biopsie - nespolehlivá pro průkaz folikulárního ca Histologické vyšetření - rozhodující pro průkaz folikulárního ca / angioinvaze / Imunoreaktivní kalcitonin v séru - pro diagnosu medulárního karcinomu Thyreoglobulin - dg. recidiv, výskyt u ma- ligních i benigních lézí

TNM klasifikace nádorů štítné žlázy Tl - menší , než l cm T2 - lcm - 4 cm T3 - větší,než 4 cm, ohraničný na š.ž. T4 - jakákoli velikost nádoru při šíření mimo pouzdro štítné žlázy N0 - bez postižení lymfatických uzlin Nl - postižení lymfatických uzlin M0 - vzdálené metastázy nezjištěny Ml - vzdálené metastázy zjištěny

Stadia papilárního a folikulárního karcinomu štítné žlázy I Tl N0 M0 / 45 let a více / Tl- 4 N0-1 M0 / do 45 let / II T2,3 N0 M0 / nad 45 let / Tl- 4 N0-l Ml / do 45 let / III Tl- 4 N0-l M0/ nad 45 let/ IV Tl- 4 N0-l Ml / nad 45 let/

Stadia medulárního karcinomu štítné žlázy I Tl N0 M0 II T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0 III T1- 4 Nl M0 IV Tl - 4 N0 - 1 Ml

Stadia anaplastického karcinomu štítné žlázy IV Tl- 4 N0 - l M0 - l / všechny případy jsou hodnoceny jako klincké stadium IV /

Léčba diferencovaných folikulárních a papilárních karcinomů

I. Chirurgická léčba A/ Totální thyreoidektomie/TTE/ event. s disekcí krčních uzlin při Nl - následně radiojod - klasicky u vyššího rizika B/ Totální lobektomie s odnětím isthmu / do l cm,papilární typ, bez rizikových faktorů,věk do 45 let / - následná suprese Rizika operace: - hypoparathyreosa s tetanií - poškození nervus recurrens

II. Léčba radioaktivním jodem 131 Diagnostický test - akumulace pod 3% - 3700- 4400MBq - akumulace 3-5% - dávka dle dozimetrie - akumulace nad 5% + pozit.sono - reoperace - následná substituce 6 měsíců - 6 týdnů vysazení substituce - akumulační test - terapeutická dávka I 131 - toto opakovat do negativity dg.scinti

Vedlejší účinky léčby I l3l Leukopenie a trombocytopenie Myelodysplastický syndrom Leukosa Postradiační plicní fibrosa

III. Substituční terapie Podávání hormonů štítné žlázy s cílem dosažení hodnoty TSH 0,lmIU/l /dle NCCN pod dolní limit normy/, min. 10 let, spíše celoživotně.

IV. Zevní aktinoterapie Následuje po TTE + event. terapii I l3l při - invazivním papilárním ca T4 nebo Nl nebo - okrajích Rl,R2 - folikulárním či anaplastickém typu karcinomu Paliativní terapie inoperabilních karcinomů Paliativní terapie kostních metastáz

V.Chemoterapie U dediferencovaných karcinomů U diferencovaných karcinomů neakumulu- jících - s velmi malým efektem

VI. Terapie recidivy 1. Chirurgická léčba 2. Terapie I l3l 3. Zevní ozáření 4. Při kostních metastázách je optimálním řešením chirurgické odstranění

VII. Dispensarisace Hladina thyreoglobulinu Sono lůžka štítné žlázy a jeho okolí Scintigrafické vyšetření na přítomnost metastáz Cílená vyšetření dle výsledků scintigrafie

VIII. Prognosa Lepší papilární, než folikulární Lepší plicní meta, než kostní a mozkové

Léčba medulární karcinomu štítné žlázy

I. Chirurgická léčba - totální thyreoidektomie s disekcí spádových uzlin , event. opakovaná II. Zevní aktinoterpie - adjuvantní po chirurgickém výkonu - paliativní ošetření metastatických ložisek III. Octreotid - na tlumení chronických průjmů

Sledování po terapii medulárního karcinomu CEA Hladina calcitoninu Scintigrafie skeletu Prognosa: Jako u folikulárního karcinomu.

Léčba anaplastického karcinomu 1. Radikální chirurgický výkon 2. Aktinoterapie a chemoterapie po chirur- gickém výkonu s paliativním zaměřením 3. Diagnostická scintigrafie- při akumulaci terapeutická dávka I l3l Prognosa: špatná

Internetové onkologické zdroje www.cancernet.nci.nih.gov www.linkos.cz www.nccn.org www.mou.cz/nutná registrace/