Konzervativní léčba – eradikace Hel.pylori Nejčastější schema: Omeprazol 2x20mg + klaritromycin 2x500 mg + amoxicilin 2x1g nebo Omeprazol 2x20mg + metronidazol 2x400mg+ amoxicilin 2x1 g po dobu 7 dní

Tenké střevo a malabsorpce

Funkce tenkého střeva Motilita Trávení – hydrolýza živin trávicími enzymy Vstřebávání Sekrece – střevní šťáva Trávení + vstřebávání = asimilace

Asimilace jednotlivých živin Většina složek potravy (monosacharidy, vitaminy rozp.ve vodě, voda, jedno- a dvojmocné ionty) se vstřebává v prox.tenkém střevě. Štěpné produkty tuků, bílkovin, vitaminy rozp.v tucích se vstřebávají rovněž v jejunu, ale k úplné resorpci dochází aborálněji. Vstřebávání žlučových kyselin a vit.B12 je vázáno výhradně na ileum. Voda - tenké střevo je hlavním místem jejího vstřebávání Vápník – hlavně v duodenu a jejunu Fe – vstřebává se jen ve formě dvojmocné, v duodenu a jejunu Sacharidy – hydrolyzovány amylázami slin, pankreatické šťávy a enterocytů na monosacharidy, které se vstřebávají v celém tenkém střevě s maximem ve jeho střední části Bílkoviny – hydrolýza žaludečními a pankreatickými proteázami a peptidázami v enterocytech, vstřebávají se aminokyseliny, di- a tripeptidy

Asimilace jednotlivých živin Triacylglyceroly – hydrolýza pankreatickou lipázou na volné mastné kyseliny, monoglyceroly a cholesterol. V enterocytech resyntéza TAG a tvorba chylomikronů (částice obsahující z větší části TAG+cholesterol), které vstupují do mízního řečiště. Mastné kyseliny do C10 se transportují přímo portální krví do jater Žlučové kyseliny – v játrech konjugace s glycinem a taurinem, vylučovány do žluče, vstřebávají se v ileu a opět se dostávají do jater – enterohepatální oběh. Část se neresorbuje a je vylučována stolicí.

Asimilace jednotlivých živin Karotenoidy - enterocyty jsou hlavním místem konverze beta-karotenu na vitamin A Vitaminy rozpustné v tucích (A,D,E,K)– emulgovány v tenk.střevě Vitaminy rozpustné ve vodě – vstřebávají se s výjimkou kobalaminu v horní části tenkého střeva, kobalamin (v komplexu s vnitřním činitelem) ve střední části ilea

Malasimilační (malabsorpční) syndrom Příznakový soubor, který se vyskytuje u nemocí, u kterých je přítomna v trávicí trubici (zejména v tenkém střevě) porucha některých z jejich funkcí – tzn. motilita, trávení, vstřebávání, sekrece Tento soubor se může objevit také při nedostatečném přívodu živin Provází nejrůznější nemoci trávicí trubice, ale např. některé systémové choroby…

Malasimilační syndrom Primární Sekundární

Primární malabsorpční syndrom Asimilační porucha je lokalizována v enterocytech Patří sem: Celiakie dětí a dospělých Tropická sprue Selektivní malabsorpce (poruchy transportu aminokyselin – cystinurie a Hartnupova choroba, malabsorpce mono- a disacharidů – primární deficit laktázy, nesnášenlivost kravského mléka, malabsorpce vitaminu B12, abetalipoproteinémie)

Sekundární malabsorpční syndrom Všechna ostatní onemocnění, u nichž se můžeme setkat s malasimilační symptomatologií

Klasifikace malasimilačního syndromu dle hlavního patofyziologického mechanismu Poruchy trávení Poruchy vstřebávání Poruchy sekrece Poruchy motility Nedostatečný přívod živin

Poruchy trávení Funkční nedostatečnost slinivky břišní Chronická pankreatitida Karcinom pankreatu Cystická fibróza Operace břišní slinivky Deficit sekrece žluče Chronická cholestáza (primární a sekundární biliární cirhóza) 3. Operace žaludku

Poruchy vstřebávání I Postižení absorpčního epitelu = primární malasimilační syndrom Celiakie dětí a dospělých Tropická sprue Selektivní malabsorpce

Poruchy vstřebávání II Zánětlivé poruchy tenkého střeva Systémové choroby s postižením tenkého střeva Intestinální lipodystrofie (m.Whipple) Kolagenózy Amyloidóza Lymfomy Pneumatosis cystoides intestinalis Změny mikrobiální flóry tenkého střeva Syndrom slepé kličky

Poruchy vstřebávání III Parazitózy (lamblióza, ankylostomióza, strongyloidóza) Poškození tenkého střeva fyzikálními a chemickými vlivy (ionizační záření, cytostatika) Endokrinopatie Diabetes mellitus Gastrinom, vipom, karcinoid Hypoparatyreóza Hypotyreóza Hypokortikalismus

Poruchy vstřebávání IV 8. Srdeční a cévní choroby pravostranná srdeční nedostatečnost mesenteriální ischemie 9. Kožní choroby Herpetiformní dermatitis (Duhring) Psoriáza Acrodermatitis entheropatica 10. Kvantitativní úbytek absorpční plochy = syndrom krátkého střeva 11. Jiné příčiny Agamaglobulinémie AIDS Nemoc z reakce štěpu proti hostiteli Neadenomové polypózy

Poruchy sekrece Exsudativní enteropatie = abnormální sekrece plazmatických bílkovin do lumen tráv.trubice - může být způsobena zánětlivými změnami, nádory, poruchami lymfatického systému - hypoproteinemické edémy, menší odolnost vůči infektům, koagulační poruchy, … - diagnostika: radionuklidové metody (značený albumin nebo ceruloplazmin) nebo stanovení vylučování alfa-1 antitrypsinu stolicí - léčba je symptomatická: bílkovinná dieta s maximálním omezením tuků a jejich náhradou s mastnými kyselinami o střední délce řetězce (C8-C12), parenterální podávání albuminu, imunoglobulinů, substituce vitaminů a minerálů, léčba infekcí

Nedostatečný přívod živin Nedostatek bílkovin Kwashiorkor –proteinokalorická malnutrice

Malasimilační syndrom – klinický obraz Průjem, steatorea (světlá barva stolice, mastný vzhled) Celková slabost Anemie Váhový úbytek

Malasimilační syndrom – somatické vyšetření Různá kombinace projevů malnutrice a vitaminové karence: astenický habitus, suchá kůže, měkké nehty, svalová atrofie, edémy (hypoproteinémie), angulární stomatidia, glositida, keratokonjunktivitida…

Malasimilační syndrom – laboratorní vyšetření Anemie různého druhu Snížení hladiny protrombinu a jiných koagulačních faktorů Hypoproteinémie Snížení hladiny cholesterolu a TAG Snížení hladiny Ca, Fe Toleranční testy absorpční funkce: xylózový test, glukózový toleranční test (plochá glykemická křivka)

Malasimilační syndrom – zobrazovací vyšetření Enteroskopie + biopsie střevní sliznice Rentgenové vyšetření – baryum p.o., tzv. rtg obraz dysfunkce (nesouvislá náplň, segmentace a flokulace kontrastní látky, střídání hypo- a hypertonických úseků - enteroklýza – kontrast aplikován do duodena, při podezření na organické změny ve smyslu m.Crohn, tumorů, stenóz, píštělí

Malasimilační syndrom -diagnostika Diagnostika je skončena teprve rozpoznáním nosologické jednotky Někdy je nutno použít i řadu dalších diagnostických metod (dechové testy, funkční vyšetření pankreatu, různé další zobrazovací metody)

Malabsorpční syndrom - léčba Substituční léčba karenčních projevů je u všech příčin MS stejná (anemie – Fe, vit.B12, kyselina listová, kogulopatir – vit.K, metabolická osteopatie – Ca, vit D…) Další specifická léčebná opatření dle příčiny MS (dieta u celiakie, substituce bílkovin u exsudativní enteropatie, antibiotická léčba u m.Whipple

Celiakální sprue (glutenová enteropatie, celiakie dětí a dospělých) Nejčastější příčina primárního malasimilačního syndromu (u nás se odhaduje výskyt 1:200-250) Chronické zánětlivé onemocnění tenkého střeva (jejunum více postiženo než ileum), které je vyvoláno nesnášenlivostí lepku (glutenu), který je obsažen v obilninách. V alkoholu rozpustné komponenty lepku se nazývají prolaminy – jde o bílkoviny, které se nazývají u jednotlivých obilnin různě (pšenice – gliadiny, žito – sekaliny, ječmen – hordeiny, oves je nejméně toxický)

Celiakie - etiopatogeneze Multifaktoriální U geneticky predisponovaného jedince (HLA-DQ2, HLA-DQ8, HLA-B7) se rozvine přecitlivělost na gliadin a poškození sliznice tenkého střeva je způsobeno převážně cytotoxickými T-lymfocyty

Celiakie – histomorfologický nález Maximum změn je v proximálním tenkém střevě Cirkulární řasy jsou redukované, nízké, klky jsou redukované, sliznice je atrofická, hyperplastické Lieberkuhnovy krypty, edém a zvýšená zánětlivá celulizace v lamina propria. Histochemicky je prokazatelné snížení aktivity enzymů kartáčového lemu

Celiakie - klasifikace Klasická forma – atrofie sliznice, příznaky malabsorpčního syndromu, úprava symptomatologie a slizničního poškození při bezlepkové dietě. Silentní forma – malé klinické příznaky. Latentní celiakie – celiakie byla v minulosti přítomna, při bezlepkové dietě se upravila, v čase vyšetření je pacient bez příznaků a sliznice je morfologicky normální Potenciální celiakie – bez symptomů, sliznice je normální, ale pacient má pozitivní autoprotilátky

Celiakie – klinický obraz Různě vyjádřené známky malabsorpce (dle rozsahu a intenzity poškození střevní sliznice): průjmy se steatoreou, flatulence, hubnutí, únava, bledost, anemie , metabolická osteopatie v důsledku poruchy vstřebávání kalcia, vit.D a aminokyselin Závažným projevem je neurologická symptomatologie v důsledku deficitu vit.B – ataxie Mohou být i neuropsychiatrické projevy – deprese Poruchy fertility a menstruace jsou časté U dětí retardace růstu

Celiakie – asociace s jinými chorobami imunitního systému Selektivní deficit IgA Diabetes mellitus 1.typu Autoimunitní tyreoiditida Systémové choroby pojiva Duhringova herpetiformní dermatitida – 80% pacientů má prokazatelné střevní změny, střevní symptomatologie bývá mírná

Celiakie - komplikace Malignity !! – nejčastěji jde o maligní lymfom (střevní i mimostřevní). Dále adenokarcinom tenkého střeva a dlaždicobuněčný karcinom jícnu. Striktní bezlepková dieta riziko malignit výrazně snižuje. Refrakterní sprue – relaps i při striktním bezlepkovém režimu

Celiakie - diagnostika Základním laboratorním vyšetřením je stanovení IgA protilátek proti endomyziu a tkáňové transglutamináze. Vyšetření protilátek proti gliadinu se opouští vzhledem k nedostatečné výpovědní hodnotě. Antiendomyziální protilátky vymizí, pokud je dodržována bezlepková dieta. Zlatým standardem je vyšetření bioptického vzorku sliznice jejuna při endoskopii. Důležité je vyšetření zopakovat s časovým odstupem při bezlepkové dietě. Mozaikovité políčkování sliznice jejuna zjištěné při enteroskopii je patognomickým nálezem. Enteroklýza – prokáže dilataci kliček tenkého střeva s abnormálním reliéfem sliznice

Celiakie - léčba Základem je celoživotní bezlepková dieta (ne pšenici, žito, ječmen, oves. Může kukuřici, sóju, rýži, brambory). Substituční léčba: železo, kyselina listová a vitamin B12 při anemiii, vit.K při krvácivých projevech, kalcium a vit.D při osteopatii Kortikoidy, popř. i jiná imunosupresíva (azathioprin) – u refrakterní sprue

Celiakie- obraz mozaiky

Deficit laktázy Patří mezi selektivní malabsorpce v rámci primárního malasimilačního syndromu Asi u 10% naší populace – nejrozšířenější asimilační porucha Nemůže se uskutečnit hydrolýza laktózy, která tedy přechází do tračníku a je zde štěpena mikrobiálními enzymy za vzniku vysoce osmoticky aktivních látek, které způsobují průjem Diagnostika spočívá hlavně v anamnéze (flatulence, průjem po požití mléka), ale lze ji doplnit např. dechovým testem nebo histochemickým vyšetřením kartáčkového lemu s nálezem deficitu laktázy Nemocní většinou nesnášejí sladké mléko, ale snášejí kysané mléčné výrobky

Syndrom krátkého střeva Vzniká po střevních resekcích Příznaky jsou závislé na druhu a rozsahu resekce: poměrně dobře se snáší i rozsáhlá resekce, pokud je zachováno 90-100 cm jejuna a Bauhin.chlopeň Krátká resekce ilea (do 100 cm) – do tlustého střeva přecházejí žlučové kyseliny, které se nevstřebaly a vyvolávají průjem. Produkce ŽK je v játrech kompenzatorně zvýšena. Dobrý stav výživy, pacient nehubne. Velká resekce ilea – organismus již není schopen dostatečně kompenzovat malabsorpci ŽK jejich zvýšenou tvorbou – tím pádem je narušena absorpce tuků – vysoká steatorea. Pacienti tvoří častěji žlučové cholesterolové kameny (narušení rovnováhy mezi koncentrací ŽK a cholesterolu ve žluči). Velká resekce jejuna a ilea (zbývá méně než 100 cm jejuna) – těžké průjmy s generalizovanou malabsorpcí živin, vitaminů…Hubnutí, malnutrice, anemie. Léčebná výživa: nad 100 cm ponechaného střeva lze podávat výživu per os, mezi 50-100 cm ponechaného střeva – enterální výživa, pod 50 cm – parenterální výživa.

Regionální enteritida – Crohnova nemoc tenkého a tlustého střeva Chronický nespecifický zánět střeva tenkého nebo tlustého nebo obou, segmentální nebo plurisegmentální, transmurální, v typických případech granulomatózní, s predilekčním postižením lieocekální oblasti. Může se vyskytovat i na jiných místech trávicí trubice (dvanáctník, žaludek, jícen) Poznámka: specifický x nespecifický zánět střevní: u specifického je známa příčina(infekce, ischemie, divertikly, léky…), u nespecifických příčinu neznáme. K nespecifickým zánětům kromě regionální enteritidy řadíme ještě idiopatickou proktokolitidu (IP) a tzv.indeterminovanou kolitidu. Název ileitis terminalis je historický.

Crohnova nemoc - epidemilogie Prudký vzestup výskytu v posledních několika desetiletích Prevalence u nás: 30-50 na 100 tis.osob, incidence 3-5 na 100 tis. Postihuje muže i ženy každého věku, s maximem mezi 15-20-30 lety, s druhým vrcholem mezi 50-80 lety

Crohnova nemoc - etiopatogeneze Vlastní etiologický faktor není znám Genetická predispozice – zvýšený rodinný výskyt Exogenní vlivy – prudký vzestup výskytu vlivem životního prostředí ve vyspělých státech na rozdíl od rozvojových států Infekční teorie – obviňují se např. mykobakterie, kampylobakter… Role imunologických mechanismů V současné době je pozornost věnována výzkumu mediátorů zánětu (cytokiny, eikosanoidy, imunokomplexy…) Souhrnně lze předpokládat, že etiologický faktor vstupuje do střevní stěny a má ráz nerozpustného antigenu a je provázen zánětem a fibroprodukcí ve střevní stěně

Crohnova nemoc – patologické nálezy Nejčastější je postižení tenkého+tlustého střeva (asi 45%případů), o zbytek se dělí izolované postižení tenkého nebo tlustého střeva. Vzácně však může být postižena jakákoli lokalita trávicí trubice. Typickým projevem časné fáze nemoci jsou tzv.aftoidní vřídky-histologicky se pod vřídky nachází lymfoidní agregáty, které někdy obsahují granulomy V dalším průběhu je sliznice zvředovatělá, vředy pronikají do hloubky – trhliny (fisury). Fisury oddělují edematózní sliznici a makroskopicky vzniká typický obraz „dlažebních kostek“ Postižení sliznice není difúzní, mezi vředy se nacházejí ostrůvky normální sliznice Zánět proniká stěnou až na serózu a postihuje regionální mízní uzliny Dalším důsledkem je zúžení lumen a pronikání zánětu do okolních struktur s tvorbou píštělí zevních nebo vnitřních

Crohnova nemoc – klinický obraz Průjem s nebo bez příměsi krve + bolesti břicha + hmotnostní úbytek = typická triáda Při lokalizovaném onemocnění terminálního ilea je začátek většinou akutní připomínající akutní apendicitidu Difúzní postižení tenkého střeva vyvolává vleklý průjem a chátrání, někdy s projevy malabsorpce Při strikturách jsou přítomny subileózní stavy s kolikovitými bolestmi Při postižení konečníku a sigmoidea vzniká tzv.rektální syndrom s tenezmy a enteroragií Poměrně často je střevní symptomatologie nenápadná nebo úplně chybí a onemocnění se projevuje jako horečnatý, septický stav bez orgánových projevů

Crohnova nemoc - komplikace Krvácení – méně časté než u proktokolitidy (IP) Abscesy a píštěle – důsledek šíření procesu do extraintestinálních tkání. Píštěle zevní –ústí na kůži, p.vnitřní – mezi orgány břišní dutiny. Obstrukce tenkého střeva Perforace do břišní dutiny Perianální postižení – anální fisury, vředy, periproktální abscesy a píštěle Toxické megakolon – méně často než u IP Karcinom tenkého nebo tlustého střeva, střevní lymfom

Crohnova nemoc – extraintestinální manifestace Kůže: erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, papulonekrotické léze… Sliznice: aftoidní vředy Klouby: artralgie, artritida (polyratritida, ankylozující spondylitida), paličkovité prsty (hypertrofická osteoartropatie) Oči: episkleritida, uveitida, iritida, keratitida Žilní trombózy Koagulopatie Játra: steatóza, sklerotizující cholangitida, cholelitiáza Plíce: recidivující infiltráty a výpotky Srdce: myokarditida, perikarditida amyloidóza Atd….

Crohnova nemoc – laboratorní nálezy Zvýšené parametry zánětu: sedimentace, CRP, ELFO bílkovin Často hyposiderémie, anemie Různé deficity iontů (Ca, Mg…)

Crohnova nemoc – fyzikální vyšetření Per rectum vyšetření: subserózní periproktální prostor je predilekční lokalizací granulomatózního zánětu při postižení nejen tlustého střeva, ale i při izolovaném postižení tenkého střeva Perianální píštěle, anální fisury, vředy… Celkové projevy malabsorpčního syndromu

Crohnova nemoc - endoskopie Koloskopie - nejspolehlivější metoda ke stanovení diagnózy a rozsahu postižení tračníku a event.term.ilea. V časné fázi aftózní léze, ložisková hyperémie s křehkou sliznicí. Později vředy s typickým reliéfem sliznice (obraz dlažebních kostek), typicky s okrsky normální sliznice mezi postiženými úseky. Při jizvení vznikají pseudopolypy a stenózy. Důležitý je odběr biopsie k histologickému vyšetření – příznačný je nález granulomu, lymfoidní hyperplázie a fibrózy. Negativní či necharakteriský histologický nález nevylučuje Crohnovu nemoc!! Enteroskopie

Crohnova nemoc – rentgenová diagnostika Enteroklýza, event. kombinace s CT či magnetickou rezonancí (CT-enteroklýza, MR-enteroklýza) – význam pro vyšetření tenkého střeva, zejm. detekci stenózy. Pokud kombinováno i s CT a NMR, pak i detekce komplikací (abscesy, píštěle) CT, NMR Fistulografie

Crohnova nemoc –klinická klasifikace Dle lokalizace a rozsahu: - regionální ileitis/jejunoileitis, - r. kolitida, - r.enterokolitida (tlusté+tenké stř.), - forma rektoperineální Stadium: latentní, klidové, aktivní (floridní) Aktivita: vyjadřuje intenzitu zánětu – mírná, silná. Ukazateli aktivity jsou horečka, hubnutí, extraintest.příznaky, hodnota FW, CRP, krevního obrazu)- K hodnocení se užívá tzv.CDAI (Crohnś Disease Activity Index). Tíže nemoci: jak pacientovi nemoc omezuje rodinný a společenský život Vývoj nemoci: nejhorší je forma progresívní – aktivita se léčbou neupravuje, forma stacionární, forma regresivní.

Crohnova nemoc Reaktivace (relaps) – zjitření zánětu v již jednou postiženém úseku Recidiva – vznik onemocnění v úseku dosud nepostiženém Rekurence – výskyt nemoci na střevě, kde byla provedena chirurgická resekce veškeré makroskopicky postižené tkáně

Crohnova nemoc – diferenciální diagnóza Akutní apendicitida nebo postižení infekcí Yersinia enterocolitica Tuberkulóza Ischemická kolitida Divertikulitida Rozhodující pro diagnostiku je kolonoskopie s biopsií.

Crohnova nemoc –konzervativní léčba Aminosalicyláty Kortikosteroidy Imunosupresíva Antibiotika a chemoterapeutika Biologická léčba Symptomatická a podpůrná léčba

Aminosalicyláty Základ léčby lehké a středně těžké ataky nemoci Základní látkou je v dnešní době mesalazin (Salofalk, Asacol, Pentasa…) - u CN se podává vyšší dávka – tj. 3-4g denně Preparáty pro systémové použití (per os ), preparáty pro lokální použití ve formě čípků nebo klysmat

Kortikosteroidy Silný protizánětlivý účinek, léčba středně těžké ataky, léčba fulminantní ataky, léčba fibrostenotické formy extenzivně postihující tenké střevo Začít dávkou 1-1.5 mg prednisonu/kg/den –tato dávka po dobu 1-2 týdnů, pak postupně snižovat. Celková délka léčby trvá 2-3 měsíce. U těžkých forem vyžadujících hospitalizaci hydrokortison 300mg/den, metylprednisolon 32-48mg/den Problémy: kortikodependence, kortikorezistence Nežádoucí účinky – četné: suprese osy hypothalamus-hypofýza (adrenální insuficience po vysazení), centripetální typ obezity, „měsícovitý“ obličej, nespavost, zvýšené riziko infekcí, peptický vřed, osteoporóza Preparáty i pro lokální podání (klysmata) Lokálně působící kortikoidy (budesonid) – výhodou je minimální systémový efekt

Imunosupresíva U nemocných s vysokou aktivitou zánětu, nikoliv u fulminantní ataky. U pacientů kortikodependentních nebo kortikorezistentních – umožňují významně snížit dávku podávaných kortikoidů Azathioprin – účinek nastupuje po několikatýdenním podání.Než.účinky méně časté než u kortikoidů: útlum krvetvorby, pankreatitida, toxické postižení jater Metotrexát Cyklosporin A – užívá se spíše u UC, u CN někdy u těžké anoperineální formy s píštělemi. Toxická látka, jejíž hladina musí být monitorována Novější imunosupresíva: takrolimus, protilátky proti receptoru CD3 a CD4T-lymfocytů, protilátky proti receptoru IL-2…

Antibiotika a chemoterapeutika Nevyhnutelná u těžkých forem s probíhající sepsí, u hnisavých komplikací (absces, píštěl) Metronidazol v dávce 750 mg denně, dále event. ciprofloxacin či jiná širokospektrá antibiotika

Biologická léčba I Biologická léčba = obecně jí rozumíme aplikaci látek přirozené povahy, které tlumí specifická místa zánětlivé reakce V užším významu u léčby nespecifických střevních zánětů se jí rozumí aplikace protilátek proti TNF-alfa TNF-α je cytokin produkovaný monocyto-makrofágovým systémem. Zprostředkuje imunitní odpověď facilitací migrace leukocytů do místa zánětu , a řadou molekulárních mechanismů umocňuje projevy zánětu. TNF-α indukuje především expresi těchto cytokinů: Gro-a (growth-related peptide-α), MIP-2 (macrophage inhibitory protein-2), MCP-1 (monocyte chemoattractant protein-1), interleukin IL-8, interferon-γ, IL-1β či IL-6. Kromě toho také zesiluje expresi adhezivních molekul endotelu (E-selektin, ICAM-1, VCAM-1). Tyto působky jsou nezbytné pro chemotaxi leukocytů do místa zánětu, jejich aktivaci a rovněž pro produkci proteinů akutní fáze (C-reaktivní protein aj.). TNF-α se mimo jiné podílí na stimulaci resorpce kosti osteoklasty, jež je hlavním patofyziologickým procesem probíhajícím u revmatoidní artritidy. Působí též proliferačně na fibroblasty a hladké svalové buňky střevní stěny, což v konečném důsledku vede k její fibrotizaci. Látky s anti-TNF-alfa účinkem užívané v léčbě m.Crohn: Infliximab - chimerická (75%humánní+25% myší) monoklonální protilátka 2. Adalimumab - monoklonální, plně humánní protilátka

Biologická léčba II Indikace u m.Crohn: Střední a vysoká aktivita nemoci – tam, kde nedošlo k žádoucí odpovědi na koritkoidy a imunosupresíva nebo jsou jejich účinky spojené s významnými nežádoucími účinky Perianální píštěle – ty, které nereagují na atb a/nebo imunosupresivní léčbu v kombinaci s chirurgickou terapií. Před podáním nutno vyloučit přítomnost abscesu! U kortikodependence (=nemožnost v průběhu 3 měsíců snížit denní dávku koritkoidů pod 10mgprednisonu nebo dojde-li k relpasu do 3 měsíců po vysazení) – cílem je snížit nebo vysadit kortikoidy. Extraintestinální manifestace (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum, oční manifestace, ankylozující spondylitis, sakroileitis…) – opět tam, kde není odezva na standardní léčbu

Biologická léčba III Kontraindikace: vznik těžké alergické reakce, sepse, absces, aktivní či latentní tbc infekce, demyelinizační onemocnění (roztroušená skleróza…), vaskulitidy, systémový lupus erytematodes, sklerodermie, malignity (hrozí recidiva nádoru), pokročilé srdeční selhání NYHA III-IV, infekce virem hepatitidy B Způsob podání infliximabu: indukční terapie třemi infúzemi v intervalu 0.,2. a 6.týden v dávce 5mg/kg – při dosažení klinické odpovědi dlouhodobá udržovací léčba v intervalu 8 týdnů Způsob podání adalimumabu: subkutánně v 0. a 2.týdnu – při klinické odpovědi pak udržovací režim 1xza dva týdny

Symptomatická a podpůrná léčba Antidiaroika: calcium carbonicum, opioidy (difenoxylát, loperamid) – CAVE u vysoce aktivní formy mohou indukovat rozvoj toxického megakolon! Spasmoanalgetika Substituce železa, vitamínů, kalcia Antisekreční léčba PPI nebo H2 blokátory – při dlouhodobé kortikoterapii

Chirurgická léčba Indikace: masivní krvácení, střevní obstrukce nezvládnutelná konzervativně, toxické megakolon, peritonitida, perianální absces, střevní stenózy (strikturoplastika), píštěle, karcinom, selhání konzervativní léčby

Aftózní vředy

Lineární vředy

Hluboké vředy

Hluboké vředy a nodularita sliznice

Striktura lumen, reliéf „dlažebních kostek“

Zánětlivé polypy

Částečně zhojená sliznice