Centrální nervový systém MVDr. Leona Nepejchalová ÚSKVBL

Struktura a funkce nervového systému je popsána v učebnicím fyziologie a anatomie Mozek – ovlivňuje činnost jednotlivých orgánů i psychiku, paměť a učení Mícha Periferní nervový systém – přivádí do CNS informace z periferie a vede z CNS impulsy důležité pro činnost orgánů -         senzorické nervy – z nociceptorů do zadních míšních rohů a odtud do mozku (účinek lokálních anestetik) -         motorické (somatické) – z předních míšních rohů, inervují svaly a umožňují pohyb -         vegetativní – autonomní nervy (viz předchozí přednáška)

Látky ovlivňující Nejznámější toxikologický účinek alkoholu Řada různých skupin látek – celková anestetika – navozují spánek velmi podobný fyziologickému spánku –      sedativa – často celková anestetika v nižších dávkách – mají zklidňující účinky –      analgetika – látky snižující vnímání bolesti, látky se silnými účinky, které působí na úrovni CNS (anodyna = opiáty) a látky s kombinovaným účinkem periferním i centrálním (analgetika – antipyretika = autakoidy – ovlivňují tvorbu lokálních mediátorů a tím mají i protizánětlivé = nesteroidní protizánětlivé látky) –    psychofarmaka – ovlivňují základní psychické funkce (některá jsou zneužívána jako návykové látky)         (antiepileptika – léčba epilepsie, centrální protikřečové a antispastické účinky; centrální myorelaxancia a antispastika – centrální myorelaxační účinek; látky s opačným účinkem mají význam při léčbě intoxikací; v hum. medicíně – antiparkinsonika (snižují svalové napětí a třes u pacientů); u člověka – etanol – poživatina s psychotropními účinky (toxikologický význam: promile alkoholu v krvi = požitý alkohol v gramech/(tělesná hmotnost x 0,6), lokálně – antiseptikum; dále antitusika, antivertiginóza (závratě a kinetózy), antiemetika)

Celková anestetika Reverzibilně působící látky, které navozují bezvědomí, odstraňují vnímání bolesti, tlumí nežádoucí vegetativní i somatické reflexní reakce, mívají svalově relaxační účinky, způsobují anamnézii (ztráta paměti).   Snížení nežádoucích účinků anestetik – premedikace

Celková anestetika Využívá se kombinované celkové anestezie -         zahájení krátkodobě působícím nitrožilním přípravkem (např. thiopenthal) -         podání krátkodobě působícího periferního myorelaxans – usnadnění intubace -         inhalační anestetikum pro udržení celkové anestezie v průběhu celého operačního zákroku (halotan) -         k prohloubení analgézie a svalové relaxace lze i.v. podávat analgetika a periferní myorelaxancia

Celková anestetika Stádia anestezie (dobře sledovatelná jen při aplikaci éteru): 1)     preanestetické stádium (stádium analgézie) – snížené vnímání bolesti při zachování vědomí 2)     excitační stádium – zvýšení somatických a vegetativních reflexů při současné ztrátě vědomí 3)     chirurgické stádium – vhodné pro operaci – bezvědomí a analgézie 4)     paralytické stádium – již toxické poškození životně důležitých center pro kardiovaskulární a respirační systém.

Celková anestetika Onemocnění, která je nutno zohlednit při celkové anestézii: kardiovaskulární onemocnění (arytmie, hypertenze), diabetes… Nežádoucí účinek: maligní hypertermie (po halotanových anesteticích) – podání dantrolenu a ochlazování

Celková anestetika Při výběru anestetického postupu a látek je třeba zvážit: -         zvíře (druh, věk, fyziologický stav) -         způsobilost a jistotu anesteziologa -         způsobilost chirurga a chirurgického vybavení -         dostupnost léčiva, prostředků a pomocného personálu -         přání klienta

Celková anestetika Premedikace: 15 – 45 minut před zahájením anestézie trankvilizery (neuroleptika) – acepromazin, diazepam, midazolam, droperidol, azaperon hypnotika (sedativa) – pentobarbital, chloralhydrát opiodní analgetika – agonisté – morfin, meperidin – agonisté-antagonisté - butorfanol parasympatolytika – atropin, glykopyrronium (glykopyrrolát) 2-adrenergní agonisté – xylazin, detomidin, medetomidin disociativní látka – ketamin komerčně připravené kombinace – Telazol 100mg/ml inj. ad us. vet., Zoletil 50 a 100 inj. sicc. ad us. vet. (tiletamin + zolazepam), Innovar-neuroleptanalgezie (fentanyl + droperidol)

Celková anestetika Inhalační celková anestetika Ovlivňují funkci membrány neuronů v závislosti na lipofilitě jejich molekul Éter (ether) – dnes se nepoužívá nebo jen velmi omezeně Halothan Enfluran Isofluran Methoxyfluran Oxid dusný – vhodný ke kombinaci se všemi typy celkových anestetik

Celková anestetika Intravenózní celková anestetika Rychlé zahájení celkové anestézie, pokračuje většinou podáváním inhalačních anestetik. Barbituráty: thiopental – Thiopental ICN inj. ad us. vet. (celková krátkodobá anestezie psů a koček, antidotum při předávkování bemegrid), pentobarbital (u prasat, u králíků je třeba zvážit problém úzkým rozmezím mezi chirurgickou anestézií a respirační zástavou), methohexital (2x účinnější než thiopental, klinické použití u psů, koček, opic, prasat a koní)

Celková anestetika Nebarbiturátová celková anestetika: etomidát (nemá analgetický účinek, větší terapetická šíře než u thiopentalu, psi a kočky), propofol (psi, kočky, koně – po premedikaci xylazinem) – Rapinovet inj. ad us. vet., chloralhydrát (dříve koně), propanidid, guaifenezin (koně), metomidat (u ptáků) Silně účinné opiáty, které působí na  receptory: fentanyl, alfentanil (využívají se hlavně při neuroleptanalgézii)

Celková anestetika Disociační celková anestetika – u neodkladných zákroků (traumata) – účinek obdobný jako u neuroleptanalgézie Látky, které navozují zklidnění, imobilitu, anamnézii a analgézii, jedná se o stav disociace analgetického účinku a ztráty vědomí = disociační (disociativní) celková anestézie. Jedná se o stav podobný neuroleptanalgézii, ale dochází k němu po podání jediné látky:

Celková anestetika Ketamin – ne u zvířat určených pro lidský konzum, v kombinaci atropinem nebo glykopyrolátem u koček pro snížení indukované hypersalivace a vlivu na VNS, kombinace s xylazinem nebo diazepamem u psů a koní; použití u laboratorních a volně žijících zvířat Imalgene 1000 mg inj. ad us.vet. Ketaset inj. ad us. vet. Narkamon 5% inj. ad us. vet. Narketan 10 inj. ad us. vet. Tiletamin (pes, kočka) Fencyklidin (vysoce druhově specifický účinek: terapeutické dávky = pes – deprese x myš – excitace)

Celková anestetika Neuroleptanalgézie Kombinace silně a rychle působícího neuroleptika ze skupiny butyrofenonů se silně a rychle působícím opioidním analgetikem vyvolává uklidnění se sníženou motorickou aktivitou, potlačením strachu a analgézii; Nezatěžuje srdce a oběhový systém (vhodná u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním a starých pacientů)

Celková anestetika Využití neuroleptik ze skupiny benzodiazepinů – ataranalgézie Droperidol Diazepam Flunitrazepam Lorazepam Midazolam

Celková anestetika Opioidní analgetika Fentanyl – analgetický efekt nastupuje bezprostředně po i.v. aplikaci a trvá 10 – 60 min. Sufentanil (5x – 7x silnější) Alfentanil (samostatně je vhodný i pro krátké chirurgické zákroky, ambulantní výkony) Případné utlumení dechového centra těmito látkami lze upravit podáním specifických antagonistů opiátů.

Sedativa a hypnotika (psychotropní látky) Látky tlumící CNS, které navozují spánek Mohou mít i přídavné účinky anxiolytické, protikřečové a myorelaxační V humánním lékařství se využívají k léčbě poruch spánku Působí na GABA receptorový komplex spřažený s Cl- kanálem, ale místa působení jsou rozdílná GABA má ihnibiční účinek na postsynaptické membrány.

Sedativa a hypnotika A) Barbiturátová   Barbituráty působí na jiném místě komplexu = přímo ovlivňují funkci Cl- kanálu Nyní se v této indikaci prakticky neužívají Některé deriváty se využívají jako celková anestetika a antiepileptika Hlavní nebezpečí používání: vznik chronické otravy a látkové závislosti – bezvědomí, útlum dechového centra, kardiovaskulární selhání; není specifický antagonista

Sedativa a hypnotika Závislost účinku na dávce: malé dávky – působí sedativně větší – hypnoticky velké – narkoticky lze je využít k útlumu křečí, fenobarbital jako antiepileptikum Délka působení krátkodobé – pentobarbital (perorálně u masožravců k sedaci, sedace velkých zvířat i.v.) středně dlouze účinné – aprobarbital, cyklobarbital dlouhodobě účinné – barbital, fenobarbital

Sedativa a hypnotika B) Nebarbiturátová Benzodiazepiny   Benzodiazepiny Hypnosedativní účinek, také antianxiózní, myorelaxační a antikonvulzivní Farmakokinetické odlišnosti určují indikace a jako hypnotika jsou vhodnější krátkodoběji působící látky Účinek spojen s GABAA receptorovým komplexem spojeným s kanálem pro Cl-, benzodiazepiny zesilují účinek GABA.

Sedativa a hypnotika Nitrazepam – dlouhodobě účinné hypnotikum s poločasem eliminace 24 – 36 hodin. Účinkuje 6 – 8 hodin, má myorelaxační účinek Fluntrazepam – střednědobě působící s rychlým nástupem účinku, lze ho použít k premedikaci před celkovou anestezií Flurazepam – střednědobě účinný Midazolam – velmi krátký účinek, také k premedikaci před celkovou anestézií, k uklidnění u krátkodobých diagnostických a terapeutických zákroků (endoskopie, stomatologie,…), kombinace s lokálními anestetiky

Sedativa a hypnotika Triazolam – silné hypnotikum s krátkodobým účinkem Cinolazepam – podobný diazepamu, má myorelaxační účinek Diazepam (s chlorprothixenem) – Imobilizační premix pro spárkatou zvěř ad us. vet. – vede k útlumu CNS, myorelaxaci a imobilizaci; nižší dávky vyvolávají zklidnění – Relanimal susp. ad us. vet. – sedace prasat a psů, kteří jsou agresivní a nebezpeční, při transportu, adaptace zvířat, profylaktických a zoohygienických zákrocích, premedikace, kanibalismus

Sedativa a hypnotika Látky s účinky podobnými benzodiazepinům Působení je hypnoticky selektivnější – nemají myorelaxační účinky a jsou krátkodobými netoxickými hypnotiky (hypnotika třetí generace) – zolpidem, zopiklon (indikace u všech druhů nespavosti – humánní lékařství)

Sedativa a hypnotika Ostatní nebarbiturátová hypnotika: Glutethimid a metachalon – nemají žádné výhody oproti barbiturátům Paraldehyd a chloralhydrát – historické užití Bromisoval – pouze sedativní účinky

Sedativa a hypnotika Klometiazol – sedativní a antikonvulzivní účinek (léčivo v humánní oblasti – delirium tremens a abstinenční syndromy)   Pokud jsou hypnotika kontraindikovaná (u lidí), lze využít antihistaminika, antidepresiva a některá neuroleptika

Sedativa a hypnotika Hypnotika a sedativa rostlinného původu Mají jen malou toxicitu, nevzniká na ně léková závislost a jsou obvykle součástí kombinovaných přípravků. Extrakty z kozlíku lékařského, chmelu, hlohu trnitého a mučenky – sedativní účinek, skutečné hypnotické účinky jsou velmi malé.

Trankvilizery (neuroleptika) látky ovlivňující chování Ovlivňují pozitivně stupeň psychické integrace - antipsychoticky působící Léčba poruch chování - psychomotorický neklid, agresivita, apatie Blokují dopaminergní receptory (především podtypu D2) různých oblastech mozku

Trankvilizery (neuroleptika) Fenothiaziny Chlorpromazin – reaguje jak s receptory pro dopamin, tak pro noradrenalin, psi a kočky (i.v., p.o., antiemetický účinek) Promazin – kočka, pes a kůň Acepromazin – premedikace u psů (i.v., i.m., s.c., p.o.), koček a koní Sedalin gel ad us. vet., Sedalin mite a forte tbl. ad us. vet. – sedace při fixaci, transportu, vyšetření a kanibalismu, svalových kontrakcích a stresu. Placivet inj. ad us. vet. – preanestézie a potlačení stresu, snížení reakce na bolest

Trankvilizery (neuroleptika) Propionylpromazin (Combelen 1% inj. ad us. vet.) – uklidnění při zákrocích, křečích, agresivitě, katetrizaci, repozici uteru, rengenování, oftalmologickém vyšetření, ošetření zubů, kopyt, leteckém transportu dostihových koní, drobných chirurgických zákrocích, odchytu zoo zvířat.

Trankvilizery (neuroleptika) Azoperon Přípravek Stresnil inj. ad us. vet. – trankvilizace při stresu, agresivitě, při manipulaci ve velkovýrobnách, diagnostických, terapeutických a chirurgických zákrocích, premedikace celkové anestézie. Využívá se u prasat. Sedace může být nižší, než u fenothiazinů, ale minimálně ovlivňuje respiraci, má antiemetický účinek, snižuje motorickou aktivitu a inhibuje katecholaminy (dopamin, noradrenalin) v CNS.

2-adrenergní agonisté xylazin – Rometar 2% inj. ad us. vet., Sedaxyl inj. ad us. vet., Sedazine 100 mg/ml inj. ad us. vet. , Xylapan inj. ad us. vet., Xylavet inj. ad us. vet. – sedace pro vyšetření a méně bolestivé úkony; u více bolestivých s lokálním anestetikem, lze podávat i s analgetiky, hypnotiky, injekčními anestetiky (redukce dávky xylazinu), myorelaxancii; využití k premedikaci; svodná anestézie – u rozdrážděných zvířat může dojít k paradoxním reakcím – kůň, skot, malý přežvýkavci, kočka, pes, ostat. (fretka, křeček, morče, potkan) – kromě prasat Nepoužívat u potravinových zvířat.

2-adrenergní agonisté detomidat - Domosedan inj. ad us. vet., sedace psů, koní a premedikace (s ketaminem, barbituráty nebo halotanem) medetomidin – nejúčinnější, vyvolává na dávce závislou sedaci a analgezii u psů a koček – může způsobovat vomitus, bradykardii, svalový třes – Domitor inj. ad us. vet. – sedace a premedikace u psů a koček, s lokálním anestetikem i pro menší chirurgické zákroky

Analgetika – látky tlumící bolest Dělení: opioidní analgetika (anodyna) – silně účinná analgetika (nesteroidní antiflogistika – antipyretika) – působí současně centrálním i periferním mechanismem, kromě tišení bolesti snižují i zvýšenou tělesnou teplotu, kromě analgetického účinku mají i protizánětlivý (nesteroidní protizánětlivé látky)

Vnímání bolesti – nepříjemný smyslový a emoční prožitek, který je spojený s poškozením tkání; doprovázen afektní odpovědí a vegetativní odezvou (popř. motorickou). Obecně bolest varuje před poškozením organismu.

Periferní receptory pro čití bolesti = nociceptory, prvním neuronem v dráze jsou senzorická aferentní vlákna vedoucí do zadních míšních rohů (vedení v nich lze přerušit lokálními anestetiky), jako druhý neuron u senzorických vláken pro rychlý přenos bolesti fungují spinothalamické dráhy u senzorických vláken pro vedení pomalé bolesti jsou dráhy spinoretikulothalamické; třetím neuronem jsou dráhy thalamokortikální, které vedou do oblastí zpracování informací o bolesti (lokalizace bolesti …)

Vnímání bolesti zahrnuje složku algognostickou (recepce a lokalizace) algothymickou (psychická a emociální) opioidní receptory – nacházejí se v CNS a na periférii (GIT, srdce, ledviny, slezina, tukové buňky, lymfocyty, nadledviny) – jejich ovlivněním lze dosáhnout nejsilnějšího analgetického účinku. – , , , 

Nesteroidní antiflogistika – blokují hlavně tvorbu eikosanoidů (prostaglandiny a deriváty odvozené od kyseliny arachidonové) = snížení tvorby mediátorů vyvolávajících bolest; působí protizánětlivě; ihnibice prostaglandinů v hypothalamu = základ antipyretického účinku. Analgeticky působí i antidepresiva

Opioidní analgetika (anodyna) a antagonisté opioidů Stimulují opioidní receptory Opioidní = morfinová Tlumí viscerální bolest, ovlivňují vědomí, tlumí dechové centrum a mají antitusický účinek. Při dlouhodobějším užívání na ně může vzniknout léková závislost Morfin – látka rostlinného původu, izolace z opia, – ovlivňuje opioidní receptory, které jsou stimulovány endogenními peptidovými ligandy – endorfiny, enkefaliny, dynorfiny (endogenní opioidy)

typy opioidních receptorů – μ (nově OP3) - 1 – navozují supraspinální analgesii 2 – navozují spinální analgesii, je spojen s depresí dechového centra a s inhibicí GIT – agonisté způsobují euforii – δ (OP2) – δ1 – spinální řízení bolesti δ2 – aktivně supraspinálně – κ (OP1) – agonisté vyvolávají sedaci –  - nevykazují zprostředkování analgetického vlivu

analgezie souvisí s aktivací μ receptorů (hlavně v supraspinálních oblastech) a κ receptorů v míše; na presynaptických vláknech aktivace těchto receptorů vede ke snížení uvolňování excitačních kyselin.

Farmakodynamické údaje: Působení jednotlivých látek se liší intenzitou a délkou účinku Analgetický účinek – zvýšení prahu vnímání bolesti, jejich působení je selektivní a neovlivní vnímaní jiných než bolestivých podnětů, způsobují ospalost a obluzení, ve vyšších dávkách narkotické účinky (využití u neuroleptanalgézie). Ovlivňují algognostické i algothymické složky bolesti.

Antitusický účinek a ovlivnění dechového centra: inhibice centra pro kašel, tento účinek je zachován i u látek se sníženou možností vzniku návyku (např. kodein). Se zvyšujícími dávkami postupně dochází k útlumu pneumotaktického a dechového centra – toxický projev, terapeuticky využitelné k odstranění pocitu dušnosti. Antitusika snižují centrálním mechanizmem dráždivost centra pro kašel nebo periferním způsobem snižují aferentní impulsy jdoucí k tomuto centru

Další účinky – typickým příznakem je mióza (u lidí), snížení tělesné teploty, zvýšení tonu hladké svaloviny trávícího ústrojí (zpomaluje průchod potravy a může opozdit vstřebávání řady farmak, zvýšení tlaku v žlučníku, může nastat retence moče v důsledku zvýšeného tonu svalstva, pohyb řasinkového epitelu v bronších a vejcovodech je utlumen, dilatace kožních cév.

Léková závislost a tolerance – běžné při léčbě těmito přípravky (touha po další dávce, k dosažení účinku je třeba zvyšovat dávku, syndrom odnětí látky = abstinenční syndrom)

Farmakokinetika Různá afinita k opioidním receptorům, různé farmakokinetické vlastnosti Většina se absorbuje z trávícího traktu, lipofilnější látky dokonce i přes sliznice v dutině ústní nebo nosní. Velmi dobrá absorpce po s.c. a i.m. aplikaci, po i.v. aplikaci je nástup účinku velmi rychlý.

Hlavní indikací je využití opioidů jako analgetikum, při jinak nezvládnutelných akutních bolestech (bolesti při frakturách, šoku, operaci a náročných vyšetřeních), důležité je využití při bolestech u nádorových onemocněních a infaustních stavů. Dále pro potlačení dušnosti (při asthma cardiale, edému plic), jako antitusikum, spastikum. Navození neurolepanalgézie (silně účinné opioidy v kombinaci s krátkodobými neuroleptiky).

Nežádoucí účinky Akutní je útlum dýchání, nauzea, vomitus, závratě, obluzení, zhoršení nálady, svědění, zácpa, zvýšení tlaku v žlučových cestách, retence moče a hypotenze; vzácně delirium. Přechod k plodu u březích samic. Předávkování – akutní otrava, bez léčby smrt nastane mezi 8 – 48 hodinami. Léčba specifickými antagonisty opioidů.

Nejčastěji využívaná opioidní analgetika Silní agonisté (plní agonisté – ovlivňují všechny klinicky důležité receptory, vyvolávají jak hlubokou analgesii, tak vedlejší účinky jako dechovou depresi)

Morfin (morphine sulfate) – přirozený alkaloid opia, působí po parenterálním i perorálním podání, analgetický efekt nastupuje asi za 10 – 15 minut a trvá déle než 4 hod. – časné ovlivnění CNS se změnou chování u zvířat je dáno druhem: deprese CNS u psů, opic a člověka x stimulace CNS až excitace: u koček (až maniakální chování), koní, koz, ovcí, prasat a skotu (prevence fenothiaziny, droperidol, naloxon, naltrexon,…)

– psi, kočky – lokální a centrální emetikum, u koček jsou třeba vyšší dávky než u psů – drůbež, prasata – pouze jako lokální emetikum – koně a přežvýkavci - nezvrací – dobré antitusikum – vliv na tělesnou teplotu: králíci, psi a opice – hypotermie je hlavní odpovědí na podání; kočky, kozy, skot a koně – obvykle hypertermie; morče, myš a potkan – nízké dávky hypertermní vliv, vysoké dávky hypotermní – mydriáza u opic, koček, ovcí a koní x mióza u psů, potkanů, králíků a lidí; u ptáků bez efektu

Oxymorfon – 10krát účinnější Hydromorfon – 5krát účinnější než morfin (u psů vyvolává nauzeu, vomitus, GIT potíže v menší míře než morfin) Oxymorfon – 10krát účinnější Levorfanol

Odlišná chemická struktura: mají přednosti – netlumí tak významně dechové centrum, mají menší spastické účinky, ale většinou působí i slaběji  Pethidin (meperidin) – spasmolytický účinek, analgetický a sedativní; premedikace anastezie (snižuje i množství použitého anestetika Methadon – silné opioidní analgetikum s účinkem podobným morfinu (u lidí náhrada při odvykacích kůrách), s acepromazinem k navození analgesie u koní Fentanyl – s droperidolem před celkovou anestezií nebo k neuroleptanalgezii Sufentanil – 5 – 10krát účinnější než fentanyl, bezpečnější Tilidin Bezitramid Piritramid

Slabí agonisté (afinita pouze k některým receptorům) Látky se slabšími analgetickými účinky, lze je využít u slabších bolestí a k zesílení účinku nesteroidních antiflogistik

Kodein (a jeho deriváty) – antitusický účinek, je to methylderivát morfinu, který jen málo stimuluje  receptory, má tedy slabší analgetické (u psů lze podávat perorálně jako analgetikum) a euforizující účinky – je rychle metabolizován v tkáních člověka, psa a potkana

Ethylmorfin Folkodin antitusika Dextromethorfan Hydrokodon – má zesílené antitusické účinky Propoxyfen, dextropropoxyfen – strukturálně podobné methadonu, poloviční analgetická účinnost kodeinu, nevzniká na ně léková závislost Buprenorfin Tramadol – středně silné analgetikum, má menší nežádoucí účinky než morfin, nevyvolává lékovou závislost, u zvířat metabolizován rychleji než u člověka

Dualisté (s určitou antagonistickou složkou) Parciální agonisté na  receptorech, mají slabší analgetické účinky a hlavně snížené nežádoucí účinky Vhodné pro mírné a středně silné bolesti. Jejich účinek lze podstatně zesílit nesteroidními antiflogistiky. Butorfanol (Torbutrol inj. ad us. vet. i v tabletách, Torbugesic Horse inj. ad us. vet. a Torbugesic Small animal inj. ad us. vet.) Nalbufin Pentazocin – premedikace před anestezií.

Antagonisté opioidních analgetik Mají jen malé účinky pokud jsou podány samostatně, ale u akutních otrav a při útlumu dechového centra odstraňují jejich příznaky (jde kompetitivní vytěsnění opioidů ze specifických  receptorů.

Naloxon – používá se i.v., efekt nastupuje během 2 minut a trvá 1 – 4 hodin, antagonista respirační deprese u psů a koček Naltrexon – látka s podobným účinkem, má delší účinek a je účinný i po p.o. podání, působí na ,  a  receptorech diprenorfin levalorfan

Nesteroidní antiflogistika Zánět: aktivace imunokompetentních buněk traumatem nebo antigeny změna funkce buněčných membrán → uvolňování lyzosomálních enzymů z leukocytů → z prekurzorových sloučenin enzymy uvolňovaná kyselina arachidonová a syntetizovány různé eikosanoidy

leukotrieny mají chemotaktický účinek na eosinofily, neutrofily a makrofágy, vyvolávají bronchokonstrikci a změny v permeabilitě cév v místě poškození uvolňovány kininy, neuropeptidy a histamin, složky komplementu … stimulací membrán neutrofilů dochází ke vzniku volných radikálů z kyslíku (redukcí vzniká superoxidový aniont, který stimuluje tvorbu dalších reaktivních molekul Interakce těchto sloučenin s kyselinou arachidonovou vede k tvorbě chemotaktických substancí a vzniká cyklus zánětlivého procesu.

5 znaků zánětu: zarudnutí, zvýšení teploty, otok, bolest a poškozená funkce Zpočátku jsou hlavními buňkami infiltrátu poškozené tkáně polymorfonukleární leukocyty (PMN), žijí jen krátkou dobu a začnou převažovat makrofágy. Migrace a koncentrování PMN v místě poškození je ulehčeno chemickými mediátory, které působí chemotakticky.

Chemické mediátory V průběhu zánětu zprostředkovávají zánětlivou odpověď a jsou zodpovědné za klinické příznaky spojené se zánětem. I když existují mezidruhové kvantitativní rozdíly a tkáňové koncentrace mediátorů jsou různé, jejich role v patofyziologii zánětu je převážně stejná u všech druhů. Zdrojem mediátorů jsou leukocyty, jedná se o lysozomální a další enzymy, granulární mediátory: histamin, serotonin, eikosanoidy (produkty metabolického cyklu kyseliny arachidonové: prostaglandiny, leukotrieny a další), PAF (destičky aktivující faktor), kyslíkové radikály, cytokininy. Mediátory pocházející z plazmy jsou rovněž důležité – kininy (např. bradykinin), komplement a z komplementu odvozené bílkoviny, fibrinopeptidy, které se uvolňují během přeměny fibrinogenu na fibrin a proteolýzy fibrinu na plazmin.

Porušení buněčných membrán Stimulus Porušení buněčných membrán Inhibitory fosfolipázy Fosfolipidy Kortikosteroidy Fosfolipáza Substituce mastných kyselin (dieta) Kyselina arachidonová Inhibitory lipoxygenázy Cyklooxygenáza NSAID, ASA Lipoxygenáza Agonisté na úrovni receptorů Leukotrieny LTB4 LTC4/D4/E4 prostaglandiny tromboxan prostacyklin Chemotaxe změny permeability a aktivace cév, bronchokonstrikce modulace leukocytů zvýšení sekrece kolchicin zánět bronchospazmus zánět kongesce, zahuštění hlenu

Léčba – zabránit uvolnění chemických a plazmatických mediátorů – inhibice jejich účinku – léčba patofyziologické odpovědi na ně

Mediátor zdroj účinek farmakologický modulátor Lysozomální fagocyty permeabilita cév glukokortikoidy enzymy narušení membrán dimethylsulfoxid chemotaktické faktory organické sloučeniny kolagen, fibrin, chrupav- zlata ky atd. jsou degradovány histamin granulocyty vasodilatace Antihistaminika (hlavně permeabilita kapilár H1 a lze i H2 blokátory) bolest serotonin krev. destičky vasodilatace/vasokons- trikce permeabilita kapilár eikosanoidy všechny buňky chemotaxe glukokortikoidy prostaglandiny vaskulární permeabilita nesteroidní antiflogistika leukotrieny vasidilatace bronchokonstrikce lipooxigenázy bolest PAF krev. destičky agregace trombocytů glukokortikoidy (faktor aktivující chemotaxe krevní destičky) tvorba kyslíkatých radikálů

Mediátor zdroj účinek farmakologický modulátor Kyslíkové poškozené poškození mnoha superoxiddismutáza radikály tkáně, buněčných součástí, vitamin E leukocyty hlavně lipidových kyselina askorbová membrán dimethylsulfoxid inhibitory xantinoxidázy kininy plazma vasodilatace nesteroidní antiflogistika permeabilita kapilár bolest komplement plazma lýza buněk glukokortikoidy uvolnění histaminu dimetylsulfoxid vaskulární permeabilita antihistaminika uvolnění lysozomálního obsahu chemotaxe fibrinopeptidy plazma zvýšení kininů nesteroidní antiflogistika vaskulární permeabilita

izoformy enzymu cyklooxigenázy COX – 1 konstitutivní enzym – v organismu vytváří eikosanoidy za fyziologických podmínek , tyto mediátory mají ochrannou úlohu na žaludeční sliznici, zajišťují průtok ledvinami a umožňují agregaci trombocytů COX – 2 inducibilní enzym – uplatňuje se za patologických podmínek jako je zánět Neselektivní nesteroidní antiflogistika inhibují obě izoformy COX a vedou ke vzniku nežádoucích účinků, které jsou dány inhibicí COX – 1, látky, které selektivně inhibují COX – 2 mají méně nežádoucích účinků. Na jejich účincích se podílejí i jiné mechanismy.

Bolest – mediátory bolesti = bradykinin, histamin atd Bolest – mediátory bolesti = bradykinin, histamin atd. a eikosanoidy vznikající při poškození tkání a zánětu   Horečka – metabolity kyseliny arachidonové ovlivňují centrum v hypothalamu. Při antipyretickém účinku dochází k nastavení regulačního bodu na normální teplotu (neupravují stavy spojené s nadměrným příjmem nebo tvorbou tepla)

Nesteroidní antiflogistika Schopnost potlačovat příznaky zánětu s antipyretickým a analgetickým účinkem, inhibují v jednom nebo několika místech metabolismus kyseliny arachidonové Většina inhibuje také účinky chemotaktických látek a imunitních komplexů na neutrofily, kde jejich působení dochází k uvolnění proteáz, prozánětlivých faktorů, volných radikálů i leukotrienů B4 (u novějších látek tyto vlastnosti převažují).   Některé látky lze použít i lokálně jako antiseptika, keratoplastika, keratolytika, derivancia a mírně působící protizánětlivé látky

Farmakokinetika: Jedná se o slabé kyseliny, které se dobře absorbují s trávícího traktu, vstřebávání může být oslabeno přítomností potravy, potrava může rovněž přispět k interakcím mezi léčivy (např. fenylbutazon u koní). Jsou to liposolubilní látky, které ale mají malé distribuční objemy, protože se silně vyvazují na sérový albumin (u některých druhů až 99 %). Většina je metabolizována játry.

Deriváty karboxylových kyselin – indoly (indometacin) – propionové kyseliny (ibuprofen, naproxen) – fenamáty (kyselina meklofenamová) – oxikamy (piroxikam) – pyrazolony nebo enolové kyseliny (fenylbutazon, sodná sůl metamizolu)

Účinnost u laboratorních zvířat a člověka: meklofenamová kyselina  indometacin  naproxen  fenylbutazon  kyselina acetylsalicylová U domácích zvířat: flunixin meglumin  meklofenamová kyselina  fenylbutazon  naproxen  kyselina acetysalicylová   Interakce – vytěsňování léčiv z vazby na albumin, a zvyšování koncentrace farmakologicky účinné látky v tkáních

U zvířat popsány náhodné otravy ibuprofenem, acetaminofenem, kyselinou acetylsalicylovou a indometacinem (příznaky – vomitus, diarrhoea, deprese CNS, oběhové potíže). Velmi závažný je nežádoucí účinek na GIT – eroze, ulcerace; nefropatie se vyskytují méně než u člověka

Salicyláty Kyselina acetylsalicylová (aspirin) – hlavní zástupce a standard podle něhož se hodnotí ostatní látky ze skupiny – salicyláty se dobře absorbují z žaludku a tenkého střeva, do 30 minut dosahují terapeutické koncentrace, terapeutický účinek trvá několik hodin; plazmatický poločas je velmi rozdílný podle druhů zvířat (1 hodiny – poník až 37,6 hodiny u kočky)

– inhibice syntézy prostaglandinů (ireverzibilní blokáda cyklooxygenázy, která katalyzuje přeměnu kyseliny arachidonové na endoperoxidy) a tromboxanu A2, může snižovat tvorbu volných radikálů a superoxidů, inhibuje adherenci granulocytů na poškozených cévách, stabilizuje lysozomy, inhibuje migraci polymorfonukleárů a magrofágů do zánětlivého místa, integrovat s adenylylcyklázou a měnit tak koncentraci cAMP v buňkách, nemá vliv na leukotrieny

– protizánětlivý účinek, analgetický (bolesti svalové, cévní, zubů, poporodní, při artritidách a bursitidách), antipyretický (snížení teploty ve vztahu ke zvýšenému výdeji tepla, který je vyvolán vazodilatací povrchových cév, může být provázeno profúzním pocením, horečka je způsobena tvorbou prostaglandinů v CNS a působením interleukinu-1 na hypotalamus, blokovány jsou oba mechanismy) – působení na krevní destičky, ovlivnění hemostáze – inhibice agregace v důsledku inhibice(ireverzibilní inhibice COX) syntézy tromboxanu (tak dlouho dokud nevzniknou nové destičky) – snížení incidence trombózy koronárních arterií a přechodných záchvatů ischemie – u člověka neúčinná při mírnění viscerálních bolestí při náhlé příhodě břišní, renální kolice, perikarditidě nebo infarktu myokardu

– hlavním nežádoucím účinkem je podráždění žaludku – gastritida, u zvířat dyspeptické potíže, zvracení, žaludeční eroze až ulcerace (i při parenterálním podání) a to hlavně u psů (dávka 25 mg/kg ž.hm. způsobuje eroze u 50 % ošetřených psů), zvracení následkem stimulace CNS, hyperventilace (vede k respirační alkalóze, později vystřídaná acidózou v důsledku akumulace derivátů kyseliny a depresi respiračního centra, krvácení (epistaxis, do kůže), hypochromní anémie, poruchy krvetvorby, u člověka tinitis. U březích dlouhodobé podávání může ohrozit plod. – vytěsňuje řadu léčiv z vazby na bílkoviny – tolbutamin, chlorpropamid, nesteroidní antiflogistika, metotrexát, fenytoin a probenecid, snižuje farmakologickou aktivitu spironolaktonu, kompetuje při renální tubulární sekreci a inhibuje urikosurický účinek sulfinpyrazonu a probenecidu.

Deriváty kyseliny nikotinové: Flunixin meglumin – doporučovaný u koní – silné analgetikum (podobné jako opioidy), při viscerálních bolestech, antiendotoxický účinek – koliky, endotoxický šok – Finadyne RP inj. ad us. vet.

– problém u koček – methemoglobinémie (metabolizace přes glutathion) Anilinové deriváty: Paracetamol – akutní intoxikace může vést k nekróze jaterní tkáně (výplach žaludku, N-acetylcystein) – problém u koček – methemoglobinémie (metabolizace přes glutathion) – u psů ho lze obezřetně při kontrole dávkování využít, je třeba sledovat výskyt nežádoucích účinků (popsány) Fenacetin – toxičtější (poškozuje ledviny)

Indoly (deriváty kyseliny indoloctové): Indometacin – velmi silná inhibitor COX, ale vedlejší účinek na CNS a hemoragie v GIT u psů Tropesin Etodolak Sulindak – prolátka, z níž vznikají aktivní metabolity

Deriváty kyseliny propionové: Lépe snášeny, kromě COX inhibují i migraci a funkci leukocytů Caprofen – pro psy, neobjevují se vedlejší účinky na GIT, léčba osteoartritid, vhodné analgetikum pro pooperační stavy (lze podávat krátkodobě i u koček) Ibuprofen – výraznější protizánětlivé účinky než analgetické – u psů není doporučován, při podávání delším jak 2 týdny se objevují erose (u lidí se tyto nežádoucí účinky téměř nevyskytují)

Ketoprofen – koně – silná protizánětlivý, analgetický a antipyretický účinek Naproxen – u koní široké hranice bezpečnosti (x u člověka pouze 2krát denně), účinnější než fenylbutazon Indoprofen Flurbiprofen Tiaprofen

Deriváty kyseliny fenamové: Kyselina meklofenamová – skot, koně – artritidy, laminitidy Kyselina mefenamová flufenamová etofenamová tolfenamová Častý výskyt nežádoucích účinků

Pyrazolony: Fenylbutazon – výrazný analgetický a protizánětlivý účinek, dosahuje vysoké koncentrace v kloubní tekutině – doporučován pro psy a koně, užívá se i u přežvýkavců – ovlivňuje kaskádu kyseliny arachidonové přeměnou reaktivních meziproduktů syntézy prostaglandinů a prostacyklinů – na rozdíl od psů a koní vylučované množství u skotu nezávisí na dávce, u skotu dochází k snížení počtu periferních leukocytů a snížení sérového bilirubinu.

– skot – léčba artritid, spodylitid a laminitid – koně – podávání s potravou způsobí uvolnění až v kolonu a slepém střevě (mohou se zde objevit ulcerace), má poměrně úzký terapeutický index, při porovnání s flunixin megluminem a ketofenem je povážován za nejtoxičtější – typické ulcerace, postižení ledvin, intoxikace – hepatotoxicita závisí na dávce; využití k léčbě kolik – psi – snášejí ho lépe než člověk – kočky – toxický (snížená aktivita erytroblastů v kostní dřeni, GI toxicita, nefrotoxicita, hepatotoxicita)

Dipyron (syn. metamizol) – Novalgin inj. ad us. vet. , Novasul inj Dipyron (syn. metamizol) – Novalgin inj. ad us. vet., Novasul inj. ad us. vet. – utlum bolesti, zklidnění zvířat při vyšetřování, potlačení obranných reakcí, léčba horečnatých onemocnění, spazmy a revmatické stavy

Klofezon (sloučenina clofexamidu a fenylbutazonu) Kebuzon Tribuzon Oxyfenbutahon Aminofenazon (syn. aminopyrin) Fenazon (syn. antipyrin) – výskyt agranulocytózy Propylfenazon Azapropazon (syn. apazon)

Oxikamy: Piroxikam – lze využít u psů, asteoartritidy, schopnost zmenšovat velikost nádorů (imunomodulace, zmírnění zánětu) Tenoxikam Inhibují aktivaci neutrofilů, dlouhý poločas eliminace Meloxikam

Deriváty kyseliny fenyloctové: Diklofenak – větší účinnost než kyselina acetylsalicylová, dokonce vyšší než u indometacinu, naproxenu, výskyt nežádoucích účinků vyšší než u kys. acetylsal., ale nižší než u indometacinu Lonazolak   Alkalony: Nabumeton – prolátka, jejíž metabolit začne působit až po jaterní biotransformaci, selektivní COX – 2 ihnibice Sulfonanilidy: Nimesulid (metansulfonanilid) – nejselektivnější účinek na COX – 2, blokuje tvorbu volných radikálů a je jejich lapač (scavenger), dále snižují uvolňování enzymů z neutrofilů, které poškozují pojivo

Selektivní COX –2 inhibitory se vyznačují menším nežádoucími účinky hlavně na trávící trakt a ledvin

Lokální anestetika Tlumí vnímání bolesti reverzibilní blokádou vedení vzruchu senzorickým neuronem; používají se k místnímu znecitlivění v blízkosti místa aplikace nebo v úseku inervovaném příslušným nervovým kmenem. 1)     povrchová lokální anstézie – topické podání na kůži a sliznice 2)     infiltrační – místní infiltrace anestetikem 3)     svodná – blok nervového kmene inervujícího určitou oblast; i epidurální anestézie 4)     míšní – subarachnoidální, podání do mozkomíšního moku   některá lze využít i jako antiarytmika

Lokální anestetika Farmakokinetika Vlastnosti jsou ovlivněny esterovou nebo amidovou vazbou v molekule Podání nejčastěji injekcí do podkoží nebo svaloviny Účinek je omezen jejich transportem z místa podání do systémového krevního oběhu – přídavek vazokonstrikčních látek prodlužuje dobu působení a zesiluje účinek, snižuje systémovou toxicitu díky pomalejší absorpci

Lokální anestetika Vazba esterových lokálních anestetik na plazmatické bílkoviny je malá a jejich hladina díky redistribuci rychle klesá, v plazmě jsou esterové vazby (deriváty kyseliny p-aminobenzoové) štěpeny plazmatickými esterázami, tato metabolizace probíhá i v játrech. Lokální anestetika s amidovou skupinou jsou metabolizována v játrech (nedoporučuje se podávání u pacientů z těžkými poruchami jater)

Lokální anestetika Farmakodynamika V injekčních roztocích ve formě kvartérní amoniové soli, tato forma neproniká membránou neuronů, ale vlivem tkáňových pufrů jsou přeměňovány na neionizovanou formu – tyto lipofilní formy prostupují lipoidní membránou. Uvnitř buňky dojde opět k ionizaci – v této formě inhibují v lumen kanálu proteiny vlastního Na+ kanálu, jehož činnost určuje přenos vzruchu v nervovém vláknu.

Lokální anestetika Vedení vzruchu v periferních nervech je blokováno v pořadí: vegetativní vlákna  senzorická vlákna (nejdříve vymizí vnímání tepla, pak bolesti a nakonec dotyku)  motorická vlákna Pokud ovlivní CNS: velmi nízké koncentrace působí dráždivě, vyšší koncentrace mohou vést k úplnému ochromení činnosti CNS – jde o projevy intoxikace

Lokální anestetika Srdce a krevní tlak: ovlivňují i Na+ kanály v převodním srdečním systému (významný účinek jako antiarytmika); pokles krevního tlaku díky blokádě vazomotorických vegetativních vláken. Hladké svalstvo: mírný spazmolytický účinek

Lokální anestetika Nežádoucí účinky Podpsány výše, mohou být vyvolány látkou samotnou, chybou v technice podání, blokádou sympatického nervového účinku, přídavkem vazokonstrikčních látek; dále jsou možné alergie.

Lokální anestetika Esterová lokální anesterika: Prokain – všechny typy lokálních anestézií, kromě povrchové Procain Spofa 10% inj. ad us. vet.

Lokální anestetika Další: Cinchokain (dibukain) Tetrakain Benzokain – topicky součástí mastí a sprejů Oxetokain – působí i při kyselém pH žaludku (terapie vředové choroby) Kokain – nejstarší známé lokální anestetikum, psychostimulační a euforizující účinek, blokuje zpětný příjem noradrenalinu do nervových zakončení (dnes omezené použítí)

Lokální anestetika Amidová lokální anestetika: Trimekain – všechny typy lokální anestézie, i s přídavkem vazokonstrikčních látek Lidokain (lignokain) – podobný předchozímu Bupivakain – dlouhodobě účinné, pro epidurální a míšní anestézii Mepivakain Ropivakain – dlouhodobý účinek, snížená kardiotoxicita, mírně svalově relaxační účinek, použití při porodní analgézii Artikain (cartikain) – amidové lokální anestetikum thiofénové řady (lze ho využít tam, kde jsou ostatní kontraindikovány)

Látky využívané k eutanázii Thiopental (Thiopental ICN inj. ad us. vet.) – letální dávky k rychlé a spolehlivé euthanasii – i.v. nebo intraperitoneálně Embutramid (T 61 inj. ad us. vet.) – přípravek pouze pro euthanasii) v kombinaci s mebezoniem a tetrakainem – i.v. nebo intrapulmonální aplikace

Analeptika (centrální a periferní) = antagonisti 2-antagonisté – kombinace oxedrinu (periferní) a pentetrazolu (centr.) – použití v případech, kdy je třeba stimulovat současně CNS, krevní oběh a dýchání (Analeptin-pentazol Biotika inj. ad us. vet.) – aminopyridin – yohimbin – tolazolin – atipamezol (Antisedan inj. ad us. vet.) – aktivuje CNS i periferní nervový systém, eliminuje účinky 2-agonisty medetomidinu (u psů a koček)