Roztroušená sklerosa mozkomíšní MUDr. Lhotáková Libuše Neurologické oddělení Nemocnice Č.Budějovice,a.s.

Roztroušená sklerosa mozkomíšní Je chronické zánětlivé, demyelinizující onemocnění NS, vznikající na podkladě autoimunitního útoku proti bílé hmotě mozku a míchy a projevující se příznaky z porušené funkce myelinizovaných drah CNS.

Roztroušená sklerosa mozkomíšní Průběh onemocnění: 1/ benigní 2/ maligní Onemocnění probíhá formou: 1/ atak a remisí = relaps-remitentní 2/ chronicko-progresivní 3/ primárně progresivní

Roztroušená sklerosa mozkomíšní Histologický nález: = rozpad myelinové pochvy v mnohočetných ložiscích v centrálním nervstvu při relativně zachovaných osových axonech. Substrát = sklerotická ložiska – plaky v bílé hmotě CNS v blízkosti komor a likvorových cest v různých fázích vývoje plaky

Diagnostický postup Anamnesa a klinické neurologické vyšetření: 5 typů onemocnění: 1/ cerebrospinální forma 2/ spinální forma 3/ mozečkově kmenová forma 4/ diencephalická…vzácná forma 5/ polyneuritická….vzácná forma

Diagnostický postup II. Pomocná vyšetření: 1/ MRI mozku a míchu 2/ mozkomíšní mok 3/ evokované potenciály 4/ imunologické vyšetření 5/ vyšetření při dif.dg. nejasnostech

Pomocná vyšetření ad 1/ MRI mozku - hyperintenzní ložiska v T2 - periventrikulární predilekce - ložiska různého stáří vedle sebe ad 2/ Likvor - průkaz intrathekální syntézy IgG - průkaz oligoklonálních proužků isoelektrickou fotofokusací

Pomocná vyšetření ad 3/ Evokované potenciály Demyelinizované axony vykazují při EP: - blok vedení - prodloužená latence - desynchronizace vzruchové salvy - amplituda normální

Pomocná vyšetření ad 4/ Vyšetření imunologické opakovaně index imunoregulační CD4:CD8 ad 5/ Dif. dg. PMG či MRI pateřního kanálu labor. testy k vyloučení boreliosy, neurolues, virové neuroinfekce, kolagenosy - genetické a metabolické vyšetření

Léčebný postup Kauzální terapie neznáma! Léčebné postupy: I.Ovlivnění imunitního procesu = imunosupresivní terapie II.Symptomatická terapie Závislost na: - průběhu nemoci - stádiu nemoci

I.Imunosupresivní léčba Základ = kontinuální léčba imunosupresivní!!! Imunosuprese: A/ specifická = jen experiment B/ nespecifická = 1. Kortikosteroidy 2. Cytostatika 3. Imunomodulancia

Ad 1/ Kortikosteroidy Medrol Lék první volby! Podávány: - kontinuálně p.o.: Prednison Medrol - bolusově i.v.: Methylprednisolon

Ad 2/ Cytostatika Cyclophosphamid Metotrexat Mitoxanthron Vždy v kombinaci s kortikoidy! Předem onkologická prohlídka! Podávány: - kontinuálně p.o.: Azathioprin Cyclophosphamid Metotrexat - v pulsech i.v. či i.th.: Cyclophosphamid Mitoxanthron Cytosinarabinosid

Ad 3/ Imunomodulancia Imunoglobuliny i.v. Interferon beta la, lb (Avonex, Betaferon, Rebif) Glatirameracetát ( Copaxon)

Strategie léčby RS A/ Benigní RS (nečetné ataky, malý neurolog. deficit): 1. v atakách: - nárazová i.v. kortikoterapie - při těžkých i jednorázové i.v. užití cytostatik 2. v remisích: - vitaminy B,E - rehabilitace

Strategie léčby RS B/ Remitentní RS (četné ataky, nárůst neurolog. deficitu, bez těžké poruchy hybnosti): 1. Interferon beta, Glatirameracetát 2. v atakách: náraz vysoké dávky kortikoidů 3. Imunosuprese kombinovaná = p.o.kortikoidy a imunomodulancia či cytostatika 4. opakované kůry vysokých dávek kortikoidů 5. vysoké dávky IVIG

Strategie léčby RS C/ Chronicko-progresivní RS či atakovité stadium s těžkými deficity po atakách bez známek remise: 1. p.o. kombinovaná imunosuprese v lehč.př. 2. pulsní i.v. terapie methylprednisolonem a cytostatiky (cyclophosphamid, mitoxanthron)

Strategie léčby RS D/ Primárně progresivní RS 1. neexistuje známá účinná léčba 2. zkusit imunosupresi 3. při neúspěchu jen symptomatická léčba a rehabilitace

II.Symptomatická léčba 1. Ovlivnění spasticity 2. Ovlivnění sfinkterových poruch 3. Ovlivnění únavového syndromu 4. Prevence virových infektů 5. Ovlivnění třesu 6. Léčba bolesti,paresthezií a neuralgií 7. Léčba deprese 8. Rehabilitace 9. Včasná léčba všech infektů 10. Psychoterapie a sociální služby

Interferon beta v léčbě RS Interferony mají účinky: - antivirové - antiproliferativní - imunomodulační Představa: aktivita nemoci daná persistencí viru v CNS defektní tvorba interferonů a defektní činnost NK buněk má vztah k patogenezi nemoci

Kriteria indikace léčby interferony a glatiramer acetátem Potvrzená diagnosa: a) klinicky - 2 relapsy - obraz RS b) laboratorně - MRI ne starší 1 rok - likvor: > 2 oligo pásy - evokované potenciály

Kriteria indikace léčby interferony a glatiramer acetátem 2. Remitentní stadium onemocnění 3. Trvání nemoci aspoň 1 rok 4. Vysoká aktivita nemoci: - 2 ataky za rok - 3 ataky za 2 roky 5. Kurtskeho EDSS do 4,5 6. Věk 18-5O let 7. Spolupráce pacienta

Režim léčby interferony a glatiramer acetátem Úvodem titrace dávky, s.c. ob den nebo im 1x týdně nebo s.c.denně místo vpichu chladit půl hodiny před aplikací 8OO mg Ibuprofenu p.o., vysadit po 6-12 týdnech současně steroidy 1O-2O mg Prednisonu aspoň po dobu 2 měsíců kombinovanou imunosupresi Azathioprinem ponechat symptomatická terapie dle potřeby

Vedlejší účinky interferonů a glatiramer acetátu 1. flu-like syndrom 2. únava 3. neuropsychologické problémy – deprese 4. lokální reakce v místě vpichu 5. laboratorní abnormality – JT,KO+dif 6. tvorba autoprotilátek 7. neutralizační protilátky 8. bezprostřední poinjekční reakce, lipodytrofie, bolestivost vpichu

Klinická účinnost interferonů a glatiramer acetátu Redukuje množství atak za rok Prodlužuje interval mezi atakami Snižuje závažnost atak Redukuje závažnost MRI nálezu Tlumí aktivitu choroby ( počet aktivních lézí v MRI obraze)

Klinická bezpečnost interferonů a glatiramer acetátu je dobře tolerován nejběžnějším nežád. úč. jsou kožní reakce v místě vpichu a chřipkové symptomy nutné sledovat event. deprese neutraliz.protilátky a jiné vedl.úč.jsou minimální

Závěr z léčby interferony a glatirameracetátu Interferony beta a glatirameracetát se zdají být vysoce efektivní u pacientů s remitující RS s vysokou aktivitou choroby, kteří jsou na začátku této terapie v klinicky velmi dobrém stavu.