Fibrilace síní MUDr. Hana Hošková

Definice supraventrikulární arytmie charakterizovaná rychlou nekoordinovanou akcí síní na mechanismu vzniku se podílí ektopická i reentry aktivita vycházející z levé síně nejčastější porucha rytmu, incidence 1-2%, stoupá s věkem zvyšuje morbiditu a mortalitu, riziko CMP je pětinásobné

Diagnostická kritéria nepravidelná akce komor s nepravidelnými R-R intervaly absence jednoznačných a pravidelných vln P frekvence fibrilačních vlnek nad 300/min trvá min. 30s

Klasifikace nonvalvulární valvulární prvně diagnostikovaná paroxysmální perzistující perzistující dlouhodobě permanentní

Symptomy může být asymtomatická palpitace, stenokardie, snížená tolerance zátěže, dušnost, únava, závratě CMP, srdeční selhání EHRA I-IV

Příčiny přibývá s věkem – fibrotizace myokardu, ztráty myocytů hypertenze, srdeční selhání, chlopenní vady, kardiomyopatie, defekt síňového septa, ICHS obezita, DM, poruchy fce štítné žlázy, CHOPN, chron. on. ledvin genetické predispozice hypovolemie, snížený žilní návrat, poruchy vnitřního prostředí

Terapie léčba a prevence příčinného on. prevence tromboembolismu vlastní léčba FiS – kontrola rytmu a frekvence

Riziko tromboembolizace u všech forem stejně vysoké skórovací systém CHA2DS2-VASc: C…městnavé srdeční selhání, dysfce LK H…hypertenze A…věk nad 75let x2b D…DM S…CMP, TIA v anam. x2b V… cévní on. A…věk 65-74let S…ženské pohlaví

Antikoagulační léčba FiS valvulární: antagonisté vit. K ( INR 2-3/ 3,5 ) nonvalvulární FiS bez riz. faktorů, věk pod 65let – bez terapie u všech ostatních by mělo být zváženo podávání nových p.o. antikoagulacií jen u nemocných odmítajících p.o. antikoagulancia – antiagregační léčba

Nová p.o. antikoagulancia přímé inhibitory trombinu „gatrany“, př. dabigatran ( Pradaxa ), 2x150mg inhibitory f. Xa „xabany“, př. rivaroxaban ( Xarelto ) vyšší účinnost než warfarin s nižším výskytem krvácivých kompl. Výhody: fixní dávkování, ne monitorace léčby, ne interakce s potravinami a léčivy, rychlý nástup a odeznívání Nemají dostupné antidotum KI: clearence kreatininu pod 30ml/min

Kontrola srdeční frekvence terapie první volby u všech nemocných s nově vzniklou FiS do doby než lze provést kardioverzi nebo když je kardioverze neúspěšná nebo nevhodná a u starších asymptomických pacientů cíl: f pod 110/min, při symptomatických obtíží pacienta a zhoršování fce LK intenzivnější kontrola akutně: beta-blokátory, verapamil – p.o., i.v. chron.: blokátory kalciových kanálů ( verapamil, diltiazem ), beta-blokátory ( metoprolol, bisoprolol, atenolol, esmolol ), digoxin ( u neaktivních pacientů ) u paroxysmální FiS: antiarytmika kontrolující rytmus i frekvenci ( sotalol, dronedaron, amiodaron )

Kontrola srdečního rytmu u déletrvajících FiS učinit alespoň jeden pokus o nastolení sinus. rytmu, ze kterého mají prospěch zejména pacienti mladší, významně symptomatičtější či se srdečním selháním časná léčba má vyšší úspěšnost a nižší pravděpodobnost embolické kompl.

Kardioverze neznámé trvání nebo delší než 48h – antikoagulační léčba 3tý před a 4tý po nebo vyloučit sraženinu jícnovou echokardiografií do 48h od vzniku – nitrožilní podání nefrakcionovaného heparinu, poté LMWH do terapeutické hladiny INR při hemodynamické nestabilitě – nefr. heparin, poté LMWH + p.o. antikoagulancia 4tý

Elektrická kardioverze nejúčinnější ( 90% úspěšnost ) a nejbezpečnější bifázický výboj 100-150j synchronizovaný s kmitem R, popř. 2. výboj za 3min 200J, anteroposteriorní/anterolaterální umístění elektrod v CA, nejlépe vedenou anesteziologem, účinnost zvyšuje premedikace antiarytmiky KI: při intoxikaci digitalisem

Farmakologická kardioverze při strukturálním on. a oběhové nestabilitě: amiodaron 5mg/kg během 60ti min, poté 50mg/h nebo 150-300mg bolus, dále 600-900mg/den bez myokardiální dysfce: propafenon (rytmonorm) – účinkuje rychleji, 2mg/kg během 10-20min i.v. nové antiarytmikum vernakalant (brinavess): selektivně zpomaluje vedení a prodlužuje refrakterní fázi síní, rychlý nástup, biol. poločas kolem 3h při FiS trvající pod 7dní (do 3dnů u kardiochir. nemocných poop.) KI: ak. koron. sy v předcházejících 30dnech, hypotenze, měst. srdeční selhání, NYHA III a IV, EFLK pod 30%, aortální stenóza, prodloužený QT interval 3mg/kg i.v. během 10ti min. (max. 339mg), při neúspěchu za 15min 2mg/kg i.v. 10min (max. 226mg)

Udržení rytmu k prevenci častých a symptomatických atak FiS užíváme antiarytmika IC a III, beta-blokátory u tachykardií se spolupodílem aktivace sympatiku bez org. postižení: propafenon 150-300mg 3xd sotalol 80-160mg 2xd u paroxysmální FiS bez kardiovaskulárního on.: dronedaron 400mg 2xd. – benzofuranový derivát amiodaronu amiodaron 200mg 1xd

Nefarmakologická léčba FiS kardiostimulace: po neselektivní ablaci AV junkce, u symtomatické FiS s nevyrovnanou akcí komor Ablace AV uzlu: u mladších aktivních s paroxysmální nebo perzistující symptom. FiS, bez komorbit, se syst. dysfcí LK chirurgická ablace nefarm. metody prevence mozk. příhod: okluze ouška LS – u pacientů s vysokým rizikem CMP za současné KI dlouhodobého podávání p.o. antikoagulancií

Konec Děkuji za pozornost