PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ Z. Hájek Gyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Císařský řez > 1000 ml krve nutnost podat transfuzi Definice Primární (časné) < 24 hod. Sekundární (pozdní)  24 hod.< 6 týdnů Ztráty: Vaginální porod > 500 ml krve Císařský řez > 1000 ml krve Pokles Hct > 10% nutnost podat transfuzi

Visuální měření - BRASS-V collection Měření krevních ztrát Visuální měření - BRASS-V collection Int. J. Gynaecol. Obstet. 200, 71:69

Incidence Vaginální porody > 500 ml 15% >1000ml 5% vážně ohrožující život ženy 3% Obstet. Gynecol. Can.2006,28:967

Rizikové faktory postpartálního krvácení Antenatální: Intrapartální: retence placenty, prodloužená II. d.porodní, placenta acreta, lacerace (trhliny, hematomy), vaginální porodní operace, indukce porodu,protrahovaný porod vysoké dávky uterotonik za porodu distenze děložní,polyhydramnion věk, parita, BMI, diabetes II.typu, trombofilie, hypertenze matky 2/3 žen nemá žádné riziko Ramanathan,G.:Obstet.Gynaecol.Can. 28:967, 2006

Podíl na mateřské úmrtnosti nepostupující porod 9 % peripartalní krvácení aborty 15 % 28 % preeklampsie, eklampsie 13 % sepse 17 % V r. 2000 ve světě 529 000 mateřských úmrtí na poporodní krvácení Textbook of postpartum hemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

Úmrtnost na poporodní krvácení ve světě Afrika 47,5 % Asie 48 % Latinská Amerika 4 % EU < 1 % Textbook of postpartum hemorrhage,Sapiens publishing,2006:17

Příčiny mateřské úmrtnosti Organizační problémy Špatná a neadekvátní resuscitace Nedostatek přístrojové techniky Neadekvátní zkušenosti personálu Nerozpoznaná rizika v předporodním období Nekvalitní chirurgická léčba C.Roura,L.Keith.:J.Mat.Fet.Med.,22:38,2009

Příčiny poporodního krvácení 4 T Tonus………… Tkáň………….. Trauma………. Trombin……… 70% 10% 20% 1% Textbook of postpartum haemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

Hypotonie, atonie děložní Nejčastější příčina poporodního krvácení 70-75%  První pomoc  masáž děložní Bolus oxytocin 5 IU + 1 amp. Ergometrin Prostin 15 M, Carbetocin 100 µg i.v.

Patofyziologie děložní hypotonie, atonie Mechanické příčiny- dysfunkce myometria Endokrinní příčiny- porucha pulzace oxytocinu a prostaglandinů Porucha lokální hemokoagulace Longit. lacerace myometria DDS do hloubky 3-10 mm Hayashi, Acta. Obstet. Gynaecol. Scand. 79:99, 2000

Cirkulární uspořádání svaloviny děložní Z.Anat.Entw.1970

kontrakce hladkého svalu myometria Schema kontrakce hladkého svalu myometria Z.Hájek et al.Riz.a patol. těhot.2004

Hladiny PGF2 (pg/ml) v plasmě Noort et al.1989

Manuální vybavení částí placenty, vyloučení rpt dělohy,myomu

Děložní masáž při atonii dělohy

Porodní trauma (20%) Trauma dělohy Trauma měkkých porodních cest (rpt. hrdla, rpt v jizvě po předchozím císařském řezu a vaginálním porodu (cca 1%), v jizvě po operaci na děloze (myomektomie) Trauma měkkých porodních cest (hráz, pochva)

Ruptura děložního hrdla T.J. Benedetti, 2002

Rpt hráze III. a IV.stupně T.J. Benedetti, 2002

Infralevátorový hematom T J.Benedetti, 2002

Supralevátorový hematom T.J.Benedetti, 2002

Retroperitoneální hematom T.J. Benedetti, 2002

Děložní inverze Výskyt 1 : 2000 porodů Částečná- děložní tělo neprošlo zkrze cervix Kompletní- děložní tělo prošlo hrdlem Příznaky- krvácení, hypotenze matky, šok Příčiny- nadměrný tah za pupečník, Crédeho hmat

Management děložní inverze Neseparovat placentu - zvýší se krvácení 1.krok - tokolytika (Atosiban), event. celková anestezie 2. krok - manuální korekce invertované dělohy 3. krok- laparotomická korekce, incize zadní stěny dělohy 4. krok- po korekci dlouhodobě aplikovat uterotonika (oxytocin, prostaglandin)

Management děložní inverze Watson P et al.1980

Poruchy odlučování placenty Placenta adhaerens Placenta acreta klky prorůstají do decidua basalis klky prorůstají k myometriu Placenta increta Placenta percreta klky prorůstají do hloubky myometria klky prorůstají celou svalovinou

Placenta acreta, increta, percreta Výskyt - 1: 2500 porodů Příčiny - excesivní kyretáž ( Ashermanův sy), předchozí S.C.,multiparita (5 a více) Diagnostika - nízká specificita a) < 1 mm mezi úponem pliky a retroplacentárními cévami (UZ –Doppler) b) rozsáhlá intraplacentární jezírka ( UZ-Dopler) c) MRI

Placenta acreta, increta, percreta hysterektomie ligace uterinních/ hypogastrických arterií angiografická embolizace po arteriální embolizaci spont. resorbce za 6 měsíců po aplikaci Metotrexatu placenta se odloučí do 4 týdnů tamponáda dělohy- 25% úmrtnost Cabero Roura,J.Mat.Fet.Neonat.Med.22:38,2009 Léčba: Ponechání in situ:

Souhrn Včasná diagnostika Včasné zahájení léčby Spoluúčast dalších odborníků ( hematolog, internista,anestesiolog) Nejlepší řešení na vyšším pracovišti( Perinatologickém centru) Tým operatérů ( onkogynekologie,pánevní chirurgie)

DIC V PORODNICTVÍ Abruptio placentae, placenta praevia, accreta Embolie plodovou vodou Atonie dělohy, rpt. dělohy, opakované manuální a instrumentální revize dutiny děložní-diluce Lysis manualis placentae Mrtvý plod Preeklampsie, HELLP sy, intraovulární infekce

KLINICKÉ PŘÍZNAKY DIC Porucha postraumatické hemostázy Difuzní mikrovaskulární krvácení Trombózy velkých cév Mikroembolizace Poruchy periferního prokrvení “capilary leak“, šoková plíce, ARDS MODS

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ PŘI ROZVOJI DIC Trombocyty etanolový test fibrinogen D-diméry FDP APTT antitrombin +

VAROVNÉ ZNÁMKY HROZÍCÍ DIC NA PODKLADĚ LABOR. VYŠETŘENÍ Vyšší fibrinogen > 5 g/l snížený antitrombin < 70 % zvýšení hladiny D-dimérů > 500 µg/l zvýšení CRP > 10 mg/l

VČASNÁ OPATŘENÍ PŘI RIZIKOVÝCH STAVECH Pooperační porodnické stavy (S.C., HY, paravag. hematomy Dg.: UZ (volná tekutina v d. břišní), Prevence: rozsáhlá drenáž, včasná revize, zástava krvácení

LÉČBA AKUTNÍ DIC Nefrakcionovaný heparin bolus 2500 - 5000 j., dále v infuzi při zástavě krvácení (APTT 40 - 60 s.) Antitrombin III 1000 j. i. v. +(1000j v infuzi) 3-5 TU čerstvé mražené plazmy Fibrinogen 3-5 g i. v. při hodnotě (0,5-1g/l) Erymasa při Hct < 25% Trombocytární náplav (trombo < 10000/mm3) Antifibrinolytika dle doporučení hematologa

DIC A HYSTEREKTOMIE Pokud při atonii dělohy neustane krvácení ani při adekvátní léčbě DIC Krevní ztráta převyšuje 30% krevního objemu (Hct < 0,20) a krvácení z dělohy dále pokračuje

Chyby a omyly ve vedení porodu,porodnických komplikacích a porodnických operacích

Kontraindikace k vag. porodu po s.c. 1. Předchozí klasický nebo “T” řez 2. Předchozí hysterotomie nebo myomektomie s otevřením dutiny děložní 3. Předchozí děložní ruptura 4. Porodnické kontraindikace: placenta previa, malprezentace plodu

Chybné vedení III.doby porodní Nedočkavý porodník tahá za pupečník a Nejsou přítomny známky odlučování placenty Dlhošův manévr – NE ! Přiměřený tah ano Pokud žena nekrvácí čekat 30.min.,při spasmu branky Dolsin i.v.,při relaxované děloze infuze + 5 j.oxytocin

Kristellerova exprese Nepřípustná v moderním porodnictví, stále používaná Poranění orgánů břicha-jater ,sleziny, zlomeniny žeber Místo exprese použít VEX nebo východový forceps

Řešení paravginálních hematomů Rodička často v šoku, velký obsah krve,tlak do konečníku Neřešit na porodním sále bez narkózy!! Vždy na velkém gynekol. sále v celkové anestezii , dva asistenti.Instrumerntárium k vag.operativě, dlouhé postranní páky,dlouhé nástroje. Dostatek krve,prevence DIC( mražená plazma,AT III , heparin)

Porod mrtvého plodu Chyba vyvolat porod bez přípravy!! Vždy prevence DIC (heparin,event.AT III) + ATB Preference klasické indukce (dirupce) před prostaglandiny, hemokoag.vyš.,KO,CRP Porod bez epiziotomie Dojde-li k závažné komplikaci,krvácení z odloučené placenty a rozvoji DIC neváhat i při mrtvém plodu vybavit jej abdominálně!!

Předávkování prostaglandinů,kombinace s oxytocinem Kombinace gelu + tablety-hypertonus dělohy Kombinace prostaglandinů s infuzí oxytocinu -hrozí rpt.dělohy Po s.c. 1 x - jen prepidyl gel Stav po 2 s.c. je podání prostaglandinů nebezpečné a kontraindikované!

Porod při předčasném odlučování placenty Největší chybou při hypertonu dělohy aplikovat uterolytika-postup non lege artis,rodička může zemřít na DIC! Vždy ukončit porod neprodleně per s.c. Prevence DIC- heparin,mražená plazma,AT III,(hemokoagulační vyš.+ KO(trombocyty)

Operace ve III.době porodní Prevence vzduchové embolie Při manuálním vybavení placenty nebo revizi dutiny děložní,vyvarovat se opakovaného zavádění ruky do dělohy. Mladý lékař si to vyzkouší,starší lékař neuspěje,pak pan primář nebo vedoucí služby = placenta accreta =DIC= smrt rodičky Jakýkoliv výkon ve III.d.porodní v anestézii!! Instrumentální revize vyjímečně-spíše manuální

Děkuji za pozornost