Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ? Foto P. Velenský Je třeba léčit uštknutí zmijí obecnou Vipera berus ? MUDr. Jiří Valenta Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN Praha

Není se co divit hrozným následkům. Historie „Aby se předešlo hrozným následkům hadího uštknutí jest užíti tohoto prostředku. Nejprve třeba jed z rány odstraniti, což děje se tím, že se uštknuté místo vyřízne a do ní nakape se čpavku, kyseliny chromové, dýmavé kyseliny dusičné, tinktury jodové, nebo vypálí se žhavým železem…“ (Vesmír r. 1895). Není se co divit hrozným následkům. A proto, abychom věděli co dělat v roce 2010:

Epidemiologie kousnutí V. berus Evropa: 730 mil. obyvatel - 25 000 kousnutí / rok - 8 000 intoxikací / rok incidence 3,24 / 100 000 / rok morbidita 1,1 / 100 000 / rok mortalita 0,004-0,006 / 100 000 / rok (Švédsko 1911-1977 – 44 úmrtí) Česká republika: odhad - do 100 případů / rok Analýza 1999 - 8/2010: konzultováno 128 případů: - 20 případů systémové intoxikace - 39 případů izolované lokální reakce - více než polovina bez intoxikace nebo minimální lokální reakce - 1 stížnost na nevhodnou terapii

Jed Vipera berus Jed je enzymatického typu LD pro člověka se uvádí 15-20 mg sušiny, V. berus většinou disponuje nižším množstvím. Velmi často kousne bez vypuštění jedu („dry bite“), nebo vypustí minimum jedu. Obsahuje převážně vazodilatační složky a hemoraginy (zvýšení permeability kapilár), výjimečně složky jiné (slabé neurotoxiny…). Způsobuje vazodilataci, aktivaci a poškození endotelu, poškození cévní stěny, únik tekutin až krevních elementů extravazálně.

Kousnutí - Zákus jedovými zuby horní čelisti - Dvě ranky vzdálené cca 0,8-1,5 mm - Jedna ranka při nedokonalém zákusu - Bolestivost vkusu a okolí - Okolí vkusu se změnou barvy (lividní, zarudlé, bělavé) - Tvorba lokálního otoku - Nástup celkových příznaků Pozor: Asi 50% kousnutí „dry bite“ - had nevypustí jed Alergická reakce – rychlý vznik i bez lokální reakce

Intoxikace – lokální postižení - Ranky vkusu - Bolestivost lokálně, posléze napětí v končetině - Otoky: lokálně nebo k lymfatickým uzlinám, vzácně na trup, maximum obvykle do 48 hod. - Zduření regionálních uzlin - Změny v kůži: petechie, ekchymózy, hemoragie Nezpůsobuje nekrózy (neplatí u dalších - V. amodytes…). Pozor: Sekundární poškození tkáně zaškrcením nebo jinými nevhodnými manipulacemi s končetinou

Intoxikace – systémové postižení Projevy toxické: - Nausea, vomitus, abdominální bolest, diarea - Zvýšená teplota, třesavka, pocení, žízeň, malátnost - Hypotenze, tachykardie, cirkulační kolaps, šok - Alterace vědomí - Oligurie, renální selhání - Laboratorně leukocytóza, proteinurie, hemoglobinurie… Nebývá nebezpečí z prodlení

Projevy anafylaktické - Rychlý vznik, zarudnutí, generalizace otoků, hypotenze - Angioneurotický otok obličeje, krku i jinde - Dušnost obstrukčního anafylaktoidního charakteru - Anafylaktický šok Pozor: Zkřížená imunologická reaktivita s jedem blanokřídlého hmyzu Může hrozit nebezpečí z prodlení

První pomoc Co dělat: - Zachovat klid, nezmatkovat - Imobilizovat postiženého (vsedě, vleže) - Imobilizovat končetinu (dlaha, volná bandáž) - Povolat zdravotnickou pomoc (děti RZP) - Opatrně pít (vody, ovocné šťávy, bilinné čaje…) - Dopravit postiženého de zdravotnického zařízení Co nedělat: - Nerozřezávat, nevysávat, nevymačkávat vkus - Nepodvazovat končetinu - Nepodávat kávu, alkohol

Terapie symptomatická Na všech stupních zdravotnických zařízení - Kortikosteroidy, dávku odpovídající 2-4 mg/kg HC (prevence alergické reakce) - Sedativa, analgetika bez salicylátů - Hypotenze: volumoexpanze, katecholaminy - Prevence renálního selhání: volumoterapie - Alergická reakce: terapie podle obecných zásad (kortikoidy, antihistaminika) - Anafylaktický šok: terapie podle obecných zásad (adrenalin, kortikoidy, O2…)

Terapie antisérem Při hospitalizaci Indikace podání antiséra: - Hypotenze špatně reagující na běžnou volumoterapii - Přítomnost závažnějších příznaků (GIT, CNS) - Leukocytóza > 20x109/l nebo jiná laboratorní patologie - Vývoj extenzivního otoku, zvláště hemoragického - Výskyt jiných příznaků intoxikace Antitoxinum Vipericum, Biomed, Polsko (koňské) ViperaTab, Protherics, Velká Británie (ovčí) Aplikace: zředěné v i.v. infúzi 30-45 min. antihistaminická příprava (koňské antisérum)

Terapie lokálního postižení - Mírné chlazení - Analgetika při bolestech - Drenážní poloha končetiny - Šetrnost v postižené tkáni Kortikoidy ani antisérum lokální nález nezmírní Kontrola antitetanické prevence

Úzdrava, rekonvalescence - Kompletní odeznění těžší intoxikace 1-3 týdny - Renální selhání je při léčbě reversibilní - Ústup otoku za 3-4 dny, výjimečně do 7-10 dnů - Bolestivost a sklon k otokům přetrvává až měsíce - Případný nález v hemokoagulaci (D dimer - přetrvávání protrombotické aktivace) je vhodné zajistit miniheparinizací (účinnost antiagregace je sporná)

Konzultace pro zdravotnická zařízení Toxikologická informační služba (TIS) Klinika nemocí z povolání 1. LF UK a VFN Praha tel.: 224 919 293, 224 915 402 Toxinologické centrum Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny tel.: 224 963 355

Další informace Monografie, 400 stran. Přehled intoxikací a terapie. Galén, Praha 2008 Nova Science Publishers New York 2010 www.karim-vfn.cz >> Toxinologické centrum J. Valenta, J. Šimák, Intoxikace při poranění jedovatými živočichy. Urgentní medicína, In: Pokorný, J. ed.: Urgentní medicína, Galen, Praha 2004 Jiří Valenta, Klinická toxinologie poranění jedovatými živočichy. Postgraduální medicína 2009, 11, č. 8, str. 849-856. Jiří Valenta. Terapie uštknutí zmijí obecnou u dětí. Pediatrie pro praxi (2010); 11(3), str. 201-203.

Děkuji za pozornost Zmije obecná V. berus, melanotická forma Foto Jiroušek

Otázky ? ~ Odpovědi !