Puberta a její poruchy

Pohlavní vývoj jedince Období pohlavní diferenciace - intrauterinně Vývoj pohlavních žláz počíná v 10. týdnu a končí u chlapců ve 12. týdnu, u dívek ve 24.-26.týdnu gestace. Období pohlavní maturace - období mezí dětstvím a dospělostí Začíná na počátku druhého desetiletí života a končí v okamžiku, kdy je mladý jedinec schopný reprodukce (menarché, spermarché).

Pohlavní vývoj Intrauterinně dochází k pohlavní diferenciaci. V postnatální období (až do 18 měs. věku) - minipuberta (přechodné zvětšení prsních žláz, prosáknutí genitálu, fluor..), přetrvávání hormonálních změn z intrauterinního období. Období dětství – klidové období, na jehož konci dochází k aktivaci nadledvin (tělesný pach, akné, pubické a axilární ochlupení,..). Počátek 2. dekády – klasická puberta (doba nástupu variabilní – sekulární trend ustává).

Extrahypotalamická oblast - neurotransmitery, stres, výživa serotonin, dopamin, GABA norepinefrin, neuropeptid Y, glutamát Ventromediální oblast hypotalamu LH-RH Hypofýza LH FSH Gonády Inhibin Estrogeny Estrogeny Androgeny Androgeny

Fyziologický průběh puberty

Puberta Hormonální změny (předcházejí změny fyzické) Postupná aktivace GnRH, které vedou ke zvýšení frekvence a amplitudy LH pulzů Zvyšování koncentrace LH a FSH Extragonadální změny (zvyšování IGF-I, adrenálních steroidů) Tělesné změny –Tannerovo skóre Dívky: Prsní žlázy (B), Pubické ochlupení (Pu), Axillární ochlupení (A), Menarché Chlapci: Testis volum>4 ml (Te), velikost penisu (G), pubické ochlupení (Pu), Axillární ochlupení (A) Pubertální růstový spurt 2-3x vyšší růstová rychlost než v prepubertálním období Sexuální dimorfismus v pubertální růstu

Metody hodnocení pubertálního vývoje Posouzení sekundárních pohlavních znaků - stupnice dle Marshalla a Tannera (1 – 5) stanovení objemu testes – Praderův orchidometr, případně USG Zhodnocení růstové rychlosti pubertální růstový výšvih sexuální dimorfismus v tělesném růstu Stanovení kostního věku

Pubertální vývoj u chlapců (Marshall a Tanner) G1-5, Pu 1-5, A 1-5, Testes volum > 4 ml – první známka puberty Praderův orchidometr – testikulární volum

Objem testes v jednotlivých věkových obdobích

Pubertální vývoj u dívek (Marshall a Tanner) B 1-5, Pu 1-5, A 1-5, menarché

Poruchy puberty A. Předčasná puberta B. Opožděná puberta C. Intersex

Předčasná puberta Dívky – sexuální vývoj před 8. rokem věku Chlapci – sexuální vývoj před 9. rokem věku Isosexuální puberta Heterosexuální puberta

Pravá předčasná puberta (centrální, gonadotropin-dependentní) Předčasná aktivace hypothalamo-hypofyzo-gonadální osy Idiopatická sporadická nebo familiární (hypotéza o porušené tvorbě NPY, GPRS gen kodující tvorbu Kiss peptidů,..) Organická (abnormity CNS) Kongenitální (VVV) Získané – krvácení postnatální (hydrocefalus) - posttraumatické stavy, infekce, radiace - tumory – hamartom, gliom, mikroadenom Vždy isosexuální! Kostní věk je urychlen Zvýšení FSH a LH , LH-RH je diagnostickým testem (LH/FSH po LH-RH stimulaci > 2) MRI je nezbytná k vyloučení neoplázie

Předčasná pseudopuberta (gonadotropin-independentní) Autonomní endokrinní hyperfunkce (McCune Allbrightův syndrom) (cystická kostní dysplázie, café au lait, endokrinopatie – automnomní ovariální nebo testikulární hyperfunce, hyperkorticismus, gigantismus,. Mutace genu godující receptorovou podjednotku G-protein) Zvýšená tvorba gonadálních steroidů (E, Testo) Dívky ( ovariální cysty, tumory) Chlapci ( tumor z Leydigových buněk, testotoxikóza – mutace genu pro LH receptor v testes) Zvýšená tvorba adrenálních steroidů Kongenitální adrenální hyperplázie (CAH, AGS) Adrenální tumory (adenom, karcinom) Exogenní steroidy (anabolické steroidy – iatrogenní, doping) Isosexuální nebo heterosexuální! Urychlení kostního věku FSH a LH jsou nízké i po LH-RH stimulaci Pohlavní hormony jsou zvýšené

Heterosexuální pubertální vývoj Dívky – hirsutismus, akné, virilizace zevního genitálu, amenorea nebo poruchy menstruačního cyklu Zvýšení Adrenálních androgenů (kongenitální adrenální hyperplázie, tumor) Ovariálních androgenů (PCO, tumory) Exogenní androgeny (anabolické steroidy) Chlapci – gynekomastie, hypogenitalismus, eunuchoidní proporce Adrenálních nebo testikulárních estrogenů (tumor) Exogenní steroidy , návykové látky – amfetamin, kanabis, tricyklická antidepresiva

Kongenitální adrenální hyperplázie Autozomálně recesivní porucha Blok (kompletní nebo částečný) v syntéze nadledvinových glukokortikoidů (event. mineralokortikoidů) v důsledku chybění enzymů účastnících se steroidogeneze (21 hydroxyláza, aj) Adrenální androgeny jsou zvýšené Nízká hladina glukokortikoidů není schopna blokovat ACTH Nadleviny jsou často zvětšené Klinická symptomatologie Forma se solnou poruchou hyperkalémie, hyponatrémie (dehydratace, šokový stav) Dívky: virilizace zevního genitálu Chlapci: stigmatizace zevního genitálu (vetší penis, pigmentace) Prostá virilizující forma (bez metabolického rozvratu)

Varianty normálního vývoje Předčasná telarché (izolované zvětšení prsních žláz) Předčasná adrenarché (izolované pubické a axillární ochlupení) Předčasná menarché Kostní věk není urychlen!!! FSH a LH po podání LH-RH jsou normální Gonadální a adrenální steroidy jsou normální

Gynekomastie Fyziologicky Patologicky Zvětšení prsních žláz u chlapců Konverze testosteronu na E2 v játrech Zvýšená citlivost E2 receptorů Fyziologicky 40 – 50% chlapců na počátku puberty Unilaterální nebo oboustranná Patologicky Jednostranná – tumor prsní žlázy (velmi vzácný) Oboustranný Zvýšená hladina PRL – prolaktinom nebo subklinická hypotyreóza se zvýšením TSH Zvýšený poměr estrogen/testosteron (47,XXY)

Předčasná puberta- léčba Gonadotropin-dependentní Idiopatická LH-RH analoga (triptorelin) k zablokování LH-RH receptorů v hypofýze Organická – tumor nebo cysta Chirurgická Gonadotropin independentní (pseudopuberta) testikulární, ovariální nebo adrenální tumor –operace CAH – substituce glukokortikoidy