Nádory mozku Olga Bürgerová

Cíle: Popsat medicínský management Identifikovat problémy nemocného Sestavit obecný plán ošetř. péče Sestavit edukační program

Zvláštnosti nádorů mozku Lebka, hematoencephalická bariéra – limitace, neprochází zde chemoterapie

OBECNÉ DĚLENÍ: nádory primární, které vznikají z buněk mozkové tkáně nebo okolních struktur (např. mozkových plen - meningeomy) a na mnohem početnější skupinu nádorů sekundárních, což jsou dceřinné nádory (tzv. metastázy), jejichž původní nádor může být kdekoliv v těle (např. prs, plíce, ledvina).

Primární nádory mozku představují cca 1-2% všech zhoubných nádorů. Každý rok v České republice onemocní nádorem mozku cca 700 lidí, s mírnou převahou u mužů. Výskyt tohoto onemocnění je častější pro dvě věkové skupiny – děti do 5let a dospělí po 60. roku. Cca 5% nádorů je dědičně podmíněno, hlavně u pacientů dětského a mladšího věku. Otázka zevních faktorů na vznik nádorů mozku je stále zkoumána, důkazy jsou pro radioaktivní záření, z chemických látek jsou podezřelé např. polychlorované bifenyly, ethylnitrozomočovina a vinylchlorid, nelze vyloučit ani viry.

Příčiny: důkazy jsou pro radioaktivní záření, z chemických látek jsou podezřelé např. polychlorované bifenyly, ethylnitrozomočovina a vinylchlorid, nelze vyloučit ani viry.

Druhy: Nejčastěji vznikají z buněk podpůrné mozkové tkáně (neuroglie) – tzv. gliomy, tvoří více jak 50% všech nádorů CNS. Podle určitých histologických znaků a chování onemocnění se gliomy zjednodušeně dělí na gliomy s nízkým stupněm malignity (low-grade gliomy) a gliomy s vysokým stupněm malignity (high-grade gliomy). Gliom s nízkým stupněm malignity - roste pomalu (léta), častěji se vyskytuje v mladších věkových skupinách (20-40let), jeho růst však není dobře ohraničený od okolní zdravé mozkové tkáně a proto se ho často nedaří úplně operačně odstranit. Může být po léta stejný nebo se pomalu zvětšovat. Časem může v rámci dalších genetických poruch dojít k přechodu do agresivnější formy gliomu. Gliom s vysokým stupněm malignity - může vzniknout 2 cestami. Buďto přirozeným vývojem cestou dalších genetických poruch z nízce maligního gliomu nebo přímo ze zdravé neuroglie. Pro tyto vysoce maligní gliomy je typický rychlý agresivní růst (týdny až měsíce), postihuje častěji starší jedince (po 50 roku věku), má neostré hranice růstu, úplné odstranění bývá spíše nemožné, často dochází k recidivám (opětovném nárůstu v místě po operaci). Z častých mozkových nádorů je nutné připomenout meningeomy – převážně benigní nádory vycházející z buněk mozkových obalů, jsou častější u žen po 50. roku věku. I přes svou „benigní povahu“ však svým tlakem na okolní struktury mohou být příčinou velkých zdravotních potíží.

Příznaky onemocnění: Závisí na lokalizaci, typu a růstu nádoru Epileptický záchvat - lehčí forma takového záchvatu se může projevit záškuby některých končetin nebo jako stav krátkodobé nepřítomnosti. Pokud je záchvat většího rozsahu může být provázen poruchou vědomí, záškuby všech končetin, pomočením a silným stiskem čelistí s rizikem pokousání jazyka. Záchvat většinou sám povolí. Každý nově proběhlý epileptický záchvat je nutné vyšetřit u neurologa. Tento specialista indikuje podrobné vyšetření

Příznaky onemocnění: Ložiskové příznaky výpadky funkcí určitých částí mozku, které jsou utlačeny nebo poškozeny rostoucím nádorem. Nádor v blízkosti pohybového centra může způsobit různě intenzivní poruchy hybnosti a to od poruch minimálních (např. potíže se zapínáním knoflíků u košile) až po závažné ve smyslu ochrnutí na celou polovinu těla. Podobně může být porušeno centrum řeči, sluchu, zraku atd.. Pokud je nádor v oblasti čelních mozkových laloků, pak dochází často k poruše chování – tzv. prefrontální syndrom. Obecně nádory mozku vedou často ke změnám osobnosti, člověk může být neklidný až agresivní nebo naopak velmi pasivní až apatický, častým doprovodným projevem bývají poruchy paměti.

Příznaky: syndrom nitrolební hypertenze zvracení (většinou bez pocitu předchozí nevolnosti, častěji po ránu), silné bolesti hlavy, mlhavé nebo dvojité vidění, poruchy vědomí od spavosti až po bezvědomí, zhoršení ložiskových příznaků. Příčinou tohoto syndromu bývá zvýšení tlaku uvnitř lebky, které je způsobeno rostoucím nádorem a hromaděním tekutiny kolem nádoru (tzv. edém – otok)

VYŠETŘOVACÍ METODY: neurologické vyšetření, které spočívá v odběru anamnestických údajů (typ potíží, délka trvání) a především ve fyzikální vyšetření různých reflexů, jehož cílem je zjistit zda a jak závažně je řídící činnost mozku poškozena. Dle charakteru postižení může neurolog přibližně určit i lokalizaci event. nádoru. Více o rozsahu, lokalizaci a možném typu nádoru nám řeknou zobrazovací metody.

VYŠETŘOVACÍ METODY: CT vyšetření (výpočetní tomografie) – Počítačový tomograf je přístroj, který zobrazuje mozek v různě silných „řezech“ a může tak přesně lokalizovat případný nádor, určit dobře lokalitu a vztah k okolním strukturám. Během vyšetření pacient leží na pohyblivém stole a je zasouván do tzv. tunelu. Vyšetření se zpravidla provádí nativně a po nitrožilním podání kontrastní látky, která lépe zvýrazní některé struktury mozku včetně nádoru. Podání kontrastní látky může vyvolat pocit tepla a nevolnosti, u některých jedinců však i závažnou alergickou reakci, proto je nutné před vyšetřením užít tzv. premedikaci (Dithiaden), která riziko alergické reakce výrazně sníží.

VYŠETŘOVACÍ METODY MR vyšetření (magnetická rezonance) – vyšetření již méně dostupné než CT, nákladnější a časově náročnější, ve srovnání s CT vyšetřením však poskytuje přesnější obraz a umožňuje zobrazení mozku ve více rovinách, též se používá speciální kontrastní látka, odlišná než při CT vyšetření. Vyšetření je založeno na jiném principu než CT, vzhledem k použití magnetického pole nelze tímto přístrojem vyšetřovat např. pac. s kardiostimulátorem nebo s klasickým kovovým materiálem v těle (dlahy, šrouby po zlomeninách). Vyjímkou jsou tzv. kovy MR kompatibilní (uvedeno vždy výrobcem daného kovového materiálu). K vyšetření nejsou vhodní ani pacienti trpící klaustrofobií (strach z uzavřených prostorů).

VYŠETŘOVACÍ METODY EEG vyšetření (elektroencephalogram) – vyšetření snímající elektrickou aktivitu mozku pomocí kovových destiček (elektrod) přilepených na kůži hlavy. Toto vyšetření je určeno především pro pacienty trpícími epileptickými záchvaty nebo pacienty s vysokým rizikem těchto záchvatů.

VYŠETŘOVACÍ METODY PET vyšetření (pozitronová emisní tomografie) – moderní radionuklidové vyšetření založené na principu vychytávání cukru označeného radioaktivní látkou aktivním rostoucím nádorem. Tohoto vyšetření bývá vyžíváno k odlišení recidivy nádoru od nekrotických změn (ložiska mrtvé tkáně) po ozařování.

VYŠETŘOVACÍ METODY Histologické vyšetření Stereotaktická biopsie – neurochirurg provádí odběr tkáně dutou jehlou cestou malého otvoru v lebce, výkon probíhá v místním umrtvení pod tlumícími léky nebo při narkoze. Nádorová tkáň je odebrána z místa, které bylo předem přesně určeno pomocí speciálního zaměřovacího zařízení. Pacient bývá většinou propuštěn domů za 1-3 dny po zákroku.

VYŠETŘOVACÍ METODY Lumbální punkce – jde o vyšetření, prováděné v lokálním umrtvení, kdy vpichem tenkou jehlou mezi obratle bederní páteře odebírá lékař (nejčastěji neurolog) vzorek mozkomíšního moku (tekutina mezi mozkovými obaly). Tuto tekutinu poté zpracuje a vyšetří patolog. Jeho úkolem je potvrzení nebo vyloučení přítomnosti nádorových buněk. Tento výkon bývá prováděn u mozkových nádorů, které se šíří mozkomíšním mokem (např. meduloblastom mozečku, lymfom, ependymom, germinom) nebo při podezření na metastatické postižení mozkových plen u mimomozkových nádorů.

TERAPIE: Operace – základní léčebný výkon, jehož radikalita je jedním z rozhodujících prognostických faktorů. Cílem neurochirurga je vždy odstranění maximální části nádoru, je však často limitován jeho velikostí, ale především umístněním. Základním problémem většiny zhoubných mozkových nádorů je jejich infiltrativní charakter růstu, kdy nádorové buňky prorůstají mezi zdravými a hranice nádoru tak nejsou ostré. Neurochirurg při snaze o co nejradikálnější výkon vždy odstraní i buňky zdravé. Nádor bývá často lokalizován v blízkosti důležitých nervových drah jejichž přerušení může mít pro pacienta vážné následky např. poruchy hybnosti končetin, bohužel i k tomuto přes sebevětší snahu operatéra může dojít. Zbývající nádorová tkáň je pak léčena radioterapií, event. chemoterapií, záleží na histologickém typu nádoru. Je třeba mít na paměti, že ne u všech nádorů mozku je operační výkon vhodný nebo nezbytný. Některé nádory lze pouze sledovat a operaci indikovat až při potížích, u jiných můžeme volit jinou léčebnou metodu, která dosáhne podobného efektu, ale její rizika pro konkrétního pacienta jsou výrazně menší (např. ozařování).

TERAPIE Ozařování (radioterapie) – též jedna ze základních léčebných metod. Může být použito jako metoda doplňková po operačním výkonu nebo též jako hlavní, kdy operační výkon není pro lokalizaci, pokročilost nebo typ nádoru vhodný. Ozařování je metoda, která též poškozuje zdravé buňky, ty jsou však více odolné než buňky nádorové. Rozlišujeme dvě základní metody radioterapie a to vnější, kdy zdroj záření (ozařovač) je mimo tělo pacienta a vnitřní, kdy se radioaktivní materiál dává při operaci do lebky do nádoru nebo jeho lůžka. V České republice se vnitřní ozařování (brachyradioterapie) téměř nepoužívá a dominantní je ozařování vnější (teleradioterapie).

Vnější ozařování (teleradioterapie) záření vychází z vnějšku z ozařovacího přístroje do mozku. Lékařem – radioterapeutem je předem jasně definováno jak velké bude ozařovací pole (ozářená část mozku), jak velká bude dávka záření a v kolika sezeních bude ozařování probíhat. Vše je stanoveno s ohledem na velikost nádoru, jeho typ, lokalizaci a celkový stav pacienta. Délka ozařování se zpravidla pohybuje mezi třemi až šesti týdny. Během této doby pacient při standardním ozařování dochází do ozařovny pětkrát za týden. Doba jedné denní dávky (tzv. frakce) trvá přibližně 3-6minut. Aby bylo ozařovací pole vždy stejné, tedy aby se ozařovala vždy stejná část mozku bývá hlava upevněna v umělohmotné masce.

Stereotaktická radiochirurgie forma vnějšího ozařování určená k intenzivní léčbě malých nádorů (do 3cm). Pomocí speciálního zaměřovacího a fixačního zařízení může být do malé postižené oblasti podána poměrně vysoká dávka záření s minimálním rizikem poškození okolních zdravých tkání.

Vedlejší účinky ozařování: časné a pozdní časné - zvýšená únava, slabost, bolesti hlavy, nechutenství a někdy i zvracení vypadávání vlasů, které se objevuje cca po dvou až 3 týdnech ozařování a bývá omezené na ozařované pole. Vypadávání vlasů bývá většinou dočasné, při vyšších dávkách záření však může být i trvalé. Mezi pozdní vedlejší účinky jsou řazeny poruchy paměti a koncentrace, vznikají za 1-3 roky po ozařování a dlouhodobě přetrvávají.

Chemoterapie: významný léčebný efekt má pouze u některých mozkových nádorů, u většiny nádorů patří mezi metodu doplňkovou. Lze ji v některých případech dávat současně s ozařováním a zesilovat tak jeho účinek, ale za cenu větších nežádoucích účinků (pooperační léčba u vysoce maligních gliomů). Převážně je však využívána u recidivujících nádorů (opakovaně rostoucích) po vyčerpání možností operace nebo ozařování. Účinnost a volba chemoterapie (cytostatika) je též limitována jeho průchodností přes hematoencephalickou barieru (viz. výše). Některá cytostatika jsou podávána ve formě tablet, jiná ve formě injekcí nebo infuzí vedlejší účinky chemoterapie – též lze rozdělit zjednodušeně na časné (nevolnost, zvracení, průjem, útlum kostní dřeně s rizikem infekce nebo krvácení) a pozdní - u některých cytostatik např. neplodnost.