Autonomní diabetická neuropatie MUDr.Michala Pelikánová Diabetologické centrum Interní klinika FN v Motole

Definice: zhoršení funkce periferního autonomního nervového sytému sekundární neuropatie vyloučit jiné příčiny neuropatie např. deficit B12, CHRI, malignitu, amyloidosu, alkoholismus…

Obecné poznámky: Parasympatikus-cholinergní sys., Sympatikus- noradrenergní sys. Sympatikus-reakce na stres a ohrožení (zrychlení SF, zvýšení TK, snížení metabolických aktivit…) Parasympatikus-klidový režim zaměřený na zisk E (zvýšený metabolismus, vasodilatace) Ovlivnění mnoha funkcí (AN kardiovaskulární, gastrointestinální, urogenitální, sumotorická, endokrinní…) Převaha jednoho systému při denervaci druhého sytému Poškození vagu je časnější

Epidemiologie: Nutný aktivní screening AN Dispenzarizace AN se stejnou intezitou jako klasická triopatie (retinopatie, nefropatie, distální senzititivně-motorická neuropatie) Po 5 letech trvání DM je AN u 19,6% pacientů po 10 letech u 65% pacientů po 15 letech u 100% pacientů.……Töyry et al 1996 2x častější u diabetiků 2. typu ( 34,8% vs. 17,1% ) Prevalence symptomatické AN je 8% asymptomatické AN je 15-31%….Ewing et al. 1980 Mortalita pacientů bez AN je 4-15% s AN je 19-53% během 10 let Časnější je postižení parasympatiku…Swing et. al 1980

Patogeneze: Dlouhodobá hyperglykemie Aktivace polyolové cesty….zvýšení aktivity aldozoreduktázy akumulace sorbitolu a deficit myoinozitolu…porucha Na-K-ATPázy… zduření nervových vláken Hypoxicko-ischemická endoteliální teorie Neenzymatická glykace, AGEs Deficit neurotrofních faktorů…redukce syntézy intraaxonálních proteinů…snížení axonálního transportu Oxidační stres Imunologická teorie Genetická predispozice (HLA-DR3/4)

Projevy: 1.Kardiovaskulární AN -klidová tachykardie (víc jak 100/min) (P) -fixovaná neměnná srdeční frekvence při zátěži (P) -snížená variabilita srdeční frekvence při hlubokém dýchání (P) -porucha diurnální variability SF (rychlejší SF v noci) (P) -prodloužení QTc intervalu (nad 440msec) -dysfunkce levé komory srdeční prev. diastolická -němá myokardiální ischemie -snížený fibrilační práh, maligní arytmie (S) -posturální hypotenze (S) -intolerance zátěže (S) -vasomotorické abnormality ( vasodilatace, mediokalcinoza) (S)

Projevy: 2. Gastrointestinální 3.Urogenitální -dysfagie a odynofagie -gastropareza (cave: labilní kompenzace diabetu, perioperační období) -atonie žlučníku, cholecystolithiasa -chronické průjmy (vodnaté, hnědá barva, nebolestivé) -chronická zácpa až rozvoj megakolon 3.Urogenitální -neurogenní měchýř (retence, paradoxní ischiurie) -erektilní dysfunkce -retrográdní ejakulace -snížená lubrikační schopnost

Projevy: 4.Pupilární abnormity (S) 5.endokrinní abnormality (S) -miosa a poruchy pupilárního reflexu 5.endokrinní abnormality (S) -asymptomatická hypoglykemie 6.Sudomotorické poruchy (S) -porucha termoregulace a vnímání teplo/chlad -anhidroza dolních končetin -hyperhidroza horní poloviny těla +současně vasodilatací a zvýšením cévního průtoku dochází k rozvoji syndromu diabetické nohy +při zvýšené lokální osteopenii k Charcotově osteoartropatii -suchá kůže je zranitelná, ragády jsou místem vstupu infekce

Vyšetřovací metody: -Ewingova baterie testů (variabilita tepové frekvence v klidu a při hlubokém dýchání, při Valsalvově manévru, reakce TF a sTK na ortostázu, reakce dTK na izometrickou kontrakci) -spektrální analýza, finapress -I 123-MIBG -manometrie jícnu -evakuační scintigrafie žaludku -urodynamické vyšetření -farmakologické vyšetření sudomotoriky, sudorimetry -pupilometrie -dotazníková metoda (cost-benefitt)

Dotazník: převaha sympatiku …….A převaha parasympatiku...B smíšená porucha…...…..C stanovit poměr A:B:C

Terapie: Těsná kompenzace diabetu IIT redukce výskytu kardiovaskulární AN na 50% normalizace nálezu při incipientní kardiovaskulární AN při 1 roce IIT Kyselina alfa-lipoová (Thioctacid 800mg den per os 4 měsíce) Betablokátory bez ISA při klidové tachykardii Elastické bandáže, přisolování, midodrin, fludrokortizon při OH itoprid,metoclopramid, loperamid cholesytramin při bakteriální superinfekci-TTC, AMP, ERY Důsledná prevence a terapie diabetické nohy

Závěr: AN je velmi častou komplikaci diabetes mellitus, první známky již po 5 letech trvání (u DM 2. Typu často již při záchytu) AN bývá dlouho asymptomatická….je nutno po přítomnosti AN aktivně pátrat např. dotazník, specializovaná vyšetření Riziková je hlavně AN kardiovaskulární….. 2xvyšší mortalita -zvýšený fibrilační práh, maligní arytmie, náhlá smrt -němá ischemie myokardu Pozor na předoperační přípravu a pooperační průběh u diabetika s AN (gastropareza, labilita diabetu, retence močová, akalkulozní cholecystitis, maligní arytmie) Asymptomatické hypoglykemie na podkladě AN