Tuberkulóza Definice: TBC je granulomatózní zánět, postihující nejčastěji plíce, způsobený mykobaktérii kmene M. tuberculosis complex M.tbc complex = M.tbc hominis (lidské) – nejčastěji M.tbc bovis (u nás eradikována 1968) M. africanum (jen v Africe a zřídka) nově: M.microti, M. canetti

TBC - granulomatózní zánět Granulomatózní zánět = „uzlíkový“ zánět – granulum = zrnko TBC uzlík - granulom tvořen: mykobaktéria – okolo bb. Langhansova typu, splynutím těchto vzniká tzv. epiteloidní buňka Uzlík (nebo i exsudát – serózní blány) může podlehnout kaseózní nekróze a kolikvaci - píštěl Kaseózní nekróza je specifická pro TBC! TBC také označován jako „specifický“ zánět, mykobaktéria jako specifická agens.

„Specifika“ mykobaktérií Dlouhá generační doba – „zdvojení“ řádově za hodiny (E.coli - minuty) – proto trvá kultivace dlouho (3-6 týdnů) – např. Šulova půda Alkoholo- a acidorezistence – vysoký obsah tuků ve stěně mykobaktéria (M.) – toto využívá barvení dle Ziehl-Neelsena – po přelití nabarveného vzorku kyselým alkoholem se M. neodbarví Silně odolné proti vyschnutí

Epidemiologie TBC Epidemiologie = nauka o příčinách a šíření chorob (- epi – ř. na, nad, shora, u; demos – lid) Zdroj - nejčastěji nemocný člověk (úzký kontakt – alespoň 5 hod v uzavřeném prostoru – vlakem z Prahy do Brna) Přenos cestou: Inhalační Přímým kontaktem Digescí (přes GIT) – např. často dříve - bovinní tbc z mléka tbc krav

Patofyziologie TBC Patofyziologie - nauka o chorobných pochodech (pathos – ř. nemoc, fysis – příroda, logos – nauka) Primární tbc - první kontakt s tbc infekcí – ložisko v plíci a regionálních (spádových) uzlinách = primární komplex Buď se zhojí ad integrum – zbudou kalcifikace (= tzv. kalcifikovaný primární komplex – tj. plíce + uzlina-ny) Nebo progrese choroby – lokální + event. systémová (hematogenní rozsev)

Postprimární TBC 1. Reaktivace – zdroj endogenní Během vytváření primárního komplexu dojde k latentní hematogenní diseminaci Mykobaktéria doputují do vzdálených orgánů (nejlépe kde je vysoká tenze kyslíku – plicní vrcholy, ledviny, růstové zóny dlouhých kostí), M. spí a čekají na pokles imunity (vyšší věk, diabetes, malignita – zejm. hematologická, kortikosteroidy, imunosupresiva) 2. Reinfekce – zdroj exogenní

TBC dýchacího ústrojí TBC plicní: TBC nitrohrudních uzlin TBC pleury Menší rozsah, menší závažnost: TBC ložisko (do 2cm) nebo TBC infiltrát (nad 2cm) Větší rozsah a/nebo větší závažnost TBC pneumonie bez/s rozpadem - kaseózní nekróza – vyprázdnění obsahu do průdušky - kaverna – další šíření průduškami - v průduškách je s odstupem obraz „kryté perforace“- pigmentované. TBC nitrohrudních uzlin TBC pleury

Mimoplicní TBC TBC uzlin (ne nitrohrudních) TBC kostí a kloubů TBC genitourinární Diseminovaná TBC – velice závažná – tzv.miliární tbc = miliární TBC – hematogenní rozsev – po plicích patrné uzlíky jako proso – milium - proto miliární tbc, postižené další mimoplicní orgány – i multiorgánové selhání TBC meningitida = tzv. bazilární menigitida – velice závažná, i při léčbě umírá 50% nemocných

BCG vakcinace Dnes díky očkování – u nás v ČR je dělení obsolentní (=neaktuální) - není již primární tbc – „primární tbc“, tedy první kontakt s TBC bacily je de facto v místě vpichu a v axilárních uzlinách Očkování – BCG vakcinace – nechrání proti infekci jako takové, ale brání rozvoji fulminantních forem – miliární tbc, zejm. s bazilární meningitidou BCG vakcinace (=kalmetizace) – oslabené bovinní mykobaktérium – Bacillus Calmette- Guérin

Diagnostika TBC Přímá – průkaz bacila Mikroskopické vyšetření materiálu (nejč. sputa) – Z-N barvení Kultivace – 100x citlivější než mikroskopie PCR – genetické sondy Téměř přímá – histologické vyšetření – kaseózní nekróza Nepřímá – vyšetření imunitní odpovědi vůči TBC bacilům – Kožní tuberkulínový test - Mantoux test

Mantoux test = MX II Hlavní slovo v obraně prot TBC hraje buněčná imunita (ne protilátková!!) MX II = tuberkulínový test – čištěný bílkovinný extrakt z TBC kmene se aplikuje s.c. – poté buněčná reakce – lymfocyty – za 72 hodin se odečítá hmatné zduření – indurace se změří v mm, ne zarudnutí (erytém!) Norma 6-15 mm, nad 15 hyperreagent, 0 – anergie Zejm. u hraničních hodnot obtížné odlišit reakci postvakcinační a postinfekční

Léčba TBC Izolace zdroje – epidemiologické hledisko – zabránit šíření – z izolace možno propustit, je-li opakovaně kultivačně negativní (obvykle za měsíc antituberkulózní (AT) léčby) Léčba antituberkulotiky – kombinovaná, 2-4 léky Základní AT: Nidrazid (hydrazid kys.nikotinové) – H, Rifampicin – R, Pyrazinamid – Z, Etambutol – E, Streptomycin - S

Antituberkulózní = AT léčba Indukční – úvodní – 4 léky, ústavně vedená – má a cíl rychle snížit počet mykobaktérií, zlepšit stav pacienta – HRZE, HRZS 2 měsíce Pokračovací – 2 léky, ambulantně vedená, má za cíl dosáhnout sterilizace infekčních ložisek, vyléčit pacienta – HR 4 měsíce

Léčba AT - DOTS Standard WHO – D.O.T.S. – directly observed treatment short course Proč kombinace ? různé populace mykobaktérií, některé mimo buňky - v kyselém či zásaditém prostředí, jiné intracelulární parazité