S. Rejchrt Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy II. interní klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové
Chronická pankreatitida TIGARO klasifikace toxicko-metabolická (alkohol, kouření, hyperkalcémie, hyperparathyreosa, hyperlipidémie) idiopatická geneticky podmíněná autoimunitní rekurující těžká akutní pankreatitida obstruktivní
chronická pankreatitida Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida chronické zánětlivé onemocnění charakterizované fibrózou a destrukcí parenchmu vedoucí k exokrinní a endokrinní insuficienci (kalcifikující, obstrukční a zánětlivá forma) není vždy přímá souvislost s tíží poškození parenchymu a klinickou symptomatologií diagnóza na podkladě morfologických a funkčních kritérií neexistuje „ideální“ diagnostický test, kombinace morfologického a funkčního vyšetření normální slinivka chronická pankreatitida nejednoznačný
Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida – morfoogická diagnostika ultrazvuk břicha CT ERCP endosonografie magnetická rezonance
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy podrobné informace o parenchymu a vývodném systému slinivky a okolních strukturách - portální systém (horní a dolní mesenterická žíla, porta, kolaterály), celiakální trunkus, žlučové cesty, levá ledvina a nadledvina, hilus sleziny vyšetření z duodena a žaludku (resekce B II znemožňuje posouzení hlavy a těla slinivky) radiální i lineární přístroj možnost odběru vzorků tkáně tenkou aspirační či true-cut jehlou možnost terapeutické intervence (drenáž abscesů, pseudocyst, blokáda celiakálního ganglia)
Bhutani. J Ultrasound Med 1999 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález parenchym homogenní jemně hyperechogenní granulární vzhled Změny nálezu s ohledem na věk nejčastější abnormalitou jsou hyperechogenní proužky zvětšující se průměr pankreatického vývodu s věkem Změny s ohledem na konzumaci alkoholu častější výskyt abnormalit i u asymptomatických jedinců – EUS nález 4 kritérií u konzumentů alkoholu s bolestí břicha v 89 % a bez bolesti v 58 % Bhutani. J Ultrasound Med 1999
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Normální EUS nález
Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002 Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy EUS kritérium Histologický korelát změny parenchymu 1. hyperechogenní ložiska fokální fibróza 2. hyperechogenní proužky přemosťující fibróza 3. lobularita interlobulární fibróza 4. atrofie atrofie 5. echogenity, nehomogenita, otok, snížený obsah tuku ztráta odlišení ventrální a dorsální části (neplatí pro ventrální část slinivky) změny vývodného systému 6. dilatace pankreatického vývodu >3 mm v hlavě, >2 mm v těle > 1 mm v ocase 7. dilatace sekundárních větví dilatace sekundárních větví 8. nepravidelný průsvit vývodu fokální dilatace, zúžení 9. echogení okraje vývodu periduktální fibróza Sahai. EUS in chronic pancreatitis. GIE 2002
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Chronická pankreatitida
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Shoda nálezů různých vyšetřovatelů 45 EUS nálezů (videonahrávek) hodnoceno 3 experty moderately good overall agreement v diagnóze chron. pankreatitidy Wallace et al. GIE 2001
Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a histologie v diagnostice chronické pankreatitidy 34 nemocných EUS vyšetření s následnou resekcí slinivky či chirurgickou biopsií (chronická pankreatitida, karcinom slinivky) 68 % chronickou pankreatitidu dle histologie počet EUS kritérií senzitivita specificita 3 87 % 64 % 4 78 % 73 % 5 60 % 83 % 6 43 % 91 % Zimmerman, GIE 1997
u 37 nemocných ve 27 případech FNAB Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a biopsie tenkou jehlou (FNAB) v diagnostice chronické pankreatitidy časné histopatologické změny u chronické pankreatitidy – zánětlivá infiltrace, degenerativní změny buněk a matrix u 37 nemocných ve 27 případech FNAB kombinace FNA a EUS zvýšilo negativní prediktivní hodnotu na 100 % Hollerbach, Endoscopy 2001 aspirační cytologie nenahradí klasické histopatologické vyšetření není jistota difúzního postižení parenchymu (sampling error)
Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy Cambridgská klasifikace chronické pankreatitidy Abnormální Skóre Klasifikace Hlavní vývod sekundární vývody 0 normální normální žádný 1 nejednoznačný normální < 3 2 mírná chron. pankr. normální 3 3 středně těžká abnormální > 3 4 těžká abnormální > 3 (pseudocysty, výrazné nepravidelnosti, defekty v náplni) Axon et al. Gut 1984 EUS koreluje s ERCP nálezem v 80 % v případě požadavku 5 EUS kritérií v případě nesouhlasu většinou norm. ERCP a patologický EUS nález – otázkou zda větší senzitivita či „overdiagnosing“
ERCP v diagnostice chronické pankreatitidy
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Endosonografie a funkční vyšetření v diagnostice chronické pankreatitidy v porovnání se sekretinovým testem má EUS senzitivitu 85 % a specificitu 75 % EUS po podání sekretinu - zvětšení průměru pankreatického vývodu o více než 1 mm přetrvávající 15 minut se hodnotí jako abnormální – může predikovat pozitivní efekt stentování Wiersma, Endoscopy 1993 Catalano, GIE 1998
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky Rösch, AJG 2000
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy Přínos endosonografie v diferenciální diagnostice ložiskového postižení slinivky - FNAB Potenciální nevýhody u resekabilního nádoru falešně negativní výsledek 15-20 % (ale v terénu chronické pankreatitidy až 40 %) – chirurgický výkon se provede bez ohledu na výsledek riziko komplikací Potenciální výhody potvrzení duktálního adenokarcinomu před neoadjuvantní chemo a/nebo radioterapií rozpoznat vzácné nádory (insulinom, lymfom, metastázu) či zánětlivá onemocnění (autominunitní pankreatitida) potvrzení diagnózy před rizikovým výkonem (ale v centrech s velkým počtem výkonů letalita 1 %)
Endosonografie v diagnostice chronické pankreatitidy - závěry největší přínos EUS slinivky vyloučení chronické pankreatitidy – při použití nízkého počtu (1-2) kritérií poskytne nejvyšší negativní prediktivní hodnotu (za cenu nízké specificity) k potvrzení diagnózy s velkým stupněm jistoty 5 kritérií při nálezu 3-4 kritérií vhodné provedení funkčního testu ne všechna kritéria mají stejnou diagnostickou váhu – nález intraduktální kalcifikace má daleko větší význam než dilatace pankreatického vývodu pro starší jedince 5 kritérií a 4 kritéria pro mladší (40-60 let) staging (v případě nejednoznačeného CT vyšetření) a event. cytologická verifikace adenokarcinomu před operací v rámci diferenciální diagnostiky ložiskového postižení