Department of Radiology, Pankreatitis V. Válek Department of Radiology, University Hospital Brno, Medical Faculty Masaryk University Brno, Czech Rep.

Pankreatitis Pankreastis (alkohol, obezita, bolest) akutní chronická recidivují Jiné žlábková autoimunní poléková

1. Akutní pankreatitida

Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy Náhlý začátek. V klidové fázi úplné zhojení ( negativní CT, ERCP… ), CECT hlavní metoda, MRCP – litiáza, ERCP – odstranění konkrementu Etiologie cholecystolitiáza (50%) alkohol (30%) hyperlipidémie (5%) trauma (3%) idiopatická (12%)

Atlanta 1992 Nová klasifikace v roce 2009 (kontinuální zasedání pracovní skupiny, 9tá revize = Acute Pancreatitis Working Group)

Morfologická kritéria Stanovení „závažnosti“ akutní pankreatitidy je obtížné. Využíváme: „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ (laboratorní a klinické parametry) CT Cíl: Rozdělit nemocné s akutní pankreatitidou do skupin podle šance na zhojení bez nutné intervence. Porovnání výsledku léčby mezi pracovišti.

Laboratorní a klinická kritéria Ransonova klasifikace 11 hodnot 5 vstupních 6 za 48 hod méně než 3 – nulová mortalita 3 a více pozitivních faktorů – těžká pankreatitis více než 6 - mortalita 50% a více Ranson J.H., Rifkind K.M., Roses D.F. et al.: Objective early identification of severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 1974, (61), 443 - 51. Ale sám Ranson – nejhorší je prognosticky obezita..

Senzitivita a specificita kritérií Ranson 70% 67% Glasgow 55% 91% APACHE II 63% 71% CRP 80% 76% Ranson+CRP Glasgow+CRP 87% APACHE+CRP 73% 83% Bardaji et al.: Prediction of Outcome in Acute Pancreatitis:Three Multifactor. Systems anc CRP.Boston,Proceedings of World Congress of InternationalHepatoBiliary Association, 1994

CT klasifikace Lehká akutní pankreatitis (non-severe) Těžká akutní pankreatitis Recidivující pankreatitis Pankreatická nekróza – žláza či tuk Akutní peripankreatická kolekce Postnekrotická pankreatická kolekce (PNPFC) WOPN Pankreatická pseudocysta Pankreatický absces V roce 1985 Balthazar publikoval nový skórovací systém, který vacházel z natovního CT vyšetření (klasifikace A-E) Balthazar EJ, Ranson JH, Naidich DP, Megibow AJ, Caccavale R, Cooper MM: Acute pancreatitis: prognostic value od CT. Radiology 1985, 156 (3):767-772 V roce 1990 Balthazar publikoval článek o významu CECT pro hodnocení nekrózy a vzniká CTSI Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JH: Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis prognostic. Radiology 1990, 174 (2):331-336 Atlanta 1992 – Balthazar - CTSI Nová klasifikace v roce 2008 (kontinuální zasedání pracovní skupiny, 9tá revize = Acute Pancreatitis Working Group) „Bodovací systémy“ = stanovení „skóre“ (laboratorní a klinické parametry) CT je standardizované Dostupné všude A „číst“ ho umí dnes už kde kdo….

CTSI – akutní fáze pankreatitidy Kombinace klasifikace A-E a nekrózy Korelace - postižením slinivky a morbidita/mortalita Body 0/A, 1/B, 2/C, 3/D, 4/E nekróza 0/2, 2/1, 4/2, 6/3 CTSI 0 – 10 bodů CTSI 0-1 = 0%mb/0%mt CTSI 2-6 = 4%mb/0%mt CTSI 7-10 = 92%mb/17%mt (mb = morbidita, mr = mortalita) 0 – celá žláza se sytí 1 – nesytí se až 30% žlázy 2 – nesytí se 30% - 50% žlázy 3 – nesytí se více jak 50% žlázy Nutno podat kliv – nekróza = nesytící se tkáň slinivky. Jestli že je více než 50% slinivky nekrotické, pak se může mortalita blížit až 50%. Prognosticky je horší, pokud je nekróza infikovaná. U 30% nemocných s těžkou pankreatitidou je nekróza definovaná již 96 hodin po začátku. CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Přesnost CTSI Sensitivita – 11/13 Specificita – 41/42 PPV – 11/12 NPV – 52/55 Přesnost – 52/55 Gurleyik et al J Pancreas 2005; 6:562-567c A – normální slinivka B – fokální (20%), difuzní zvětšení slinivky,nepravidelné kontury, nehomogenní denzity C – jako B + zánětlivé prosáknutí peripankreatického tuku D – malé, omezené kolekce tekutiny nebo flegmóny (akutní paripankreatická zánětlivá tekutinová kolekce) E – dvě či více kolekcí tekutiny, plyn v pankreatu nebo v retroperitoneu (akutní postnekrotická tekutinová kolekce) Vyšetření je nutno provádět postkontrastně!!!

CT prognostická kritéria – shrnutí Prognostický faktor Charakteristika Body Zánět slinivky Normální slinivka Místní nebo difúzní zvětšení slinivky 1 Změny žlázy podmíněné zánětem s prosáknutím tuku v okolí 2 Jedna kolekce tekutiny nebo flegmóny v okolí slinivky 3 Dvě a více kolekcí v okolí, plyn v okolí pankreatu 4 Nekróza pankreatu Bez nekrózy Nekróza 30 % žlázy a méně Nekróza 30 – 50 % žlázy Nekróza nad 50 % žlázy 6 Rozdělení zánětu Lehká pankreatitida 0 – 2 Středně těžká pankreatitida 3 – 6 Těžká pankreatitida 7 – 10

CECT

Proč CECT?? CT je nejdůležitější metoda pro určení morfologických změn u nemocných s akutní pankreatitidou. CTSI koreluje s prognózou Časné vyšetření do 48 hodin po příznacích nemá smysl. Dynamické CECT má 80 – 90 % přesnost pro detekci nekrózy. Balthazar Radiology 1994; 193:297-306 Balthazar Radiology 2002; 223:603-613

MRI

Non-severe acute pancreatitis CECT versus MR Non-severe acute pancreatitis CECT vesus MR Non-severe acute pancreatitis Veit Lubos 79, pankreatitis

CEUS

CECT versus US Telecka Jana 80, pankreatitis

Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis = Mild acute pancreatitis

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis Klinický průběh: není MSOF zlepšení během 48 – 72 hodin CECT → 0 (pouze jako akutní abdomen), pak stačí nativní vyšetření US - žlučník

Non-severe acute pancreatitis = lehká akutní pankreatitis Shorny Jiri 83, pankreatitis

Starý název: Mild acute pancreatitis Nový název: Non-severe acute pancreatitis

Moderate pancreatitis, Balthazar grade D, CTSI=3 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Moderate pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=6 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Těžká akutní pankreatitis

Starý i nový název: Severe acute pancreatitis

Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Severe pancreatitis, Balthazar grade E, CTSI=8 Shorny Jiri 83, pankreatitis

Pankreatická nekróza

26/12 5/1 17/1 6/4

Nová klasifikace: nekróza: CECT Jeden nebo více okrsků nesytícího se parenchymu Typicky přítomna peripankreatická nekróza tuku Ne dříve než za 48 hodin po prvních příznacích Potenciální chyby: Tuková infiltrace slinivky Difuzní edém slinivky Malé kolekce tekutiny ve slinivce

CECT x MR - nekróza Shorny Jiri 83, pankreatitis

Kolekce tekutiny

Nová klasifikace: Kolekce tekutiny CECT Acute peripancreatic fluid collection (APFC) (během 48 hodin ve 30 – 50 % případů, většina sterilní, vstřebá se za 2 - 4 týdny) Post necrotic pancreatic fluid collections (PNPFC) (tekutina a nekróza – tuk, nekróza → kolikvace) Walled off pancreatic necrosis (WOPN) = pozdní fáze PNPFC Pankreatická pseudocysta (4 týdny a více, NE nekrózy) Pankreatický absces = infikovaná pseudocysta (dif.dg. infikovaná PNPFC a WOPN)

Starý název: Acute Fluid Collection Nový název: Post Necrotic Pancreatic Colections (PNPC)

Walled off necrosis (WON)

Pancreatic Pseudocyst - CECT

Infikovaná pseudocysta

Infected Pseudocyst - CECT

CECT a akutní pankreatitis Akutní břicho Časná diagnostika Staging (grading) + klasifikace Diferenciální diagnostika Sledování, léčba

CECT = zlatý standartd Vhodná a dostupná, standardizovaná metoda Zobrazí zánět, nekrózu a šíření do okolí, komplikace i léčba Balthazar CTSI – CTSI 7 – 10 = 92 % morbidity, 17 % mortality CTSI ≤3 ne JIP Vriens et all, J.Am.Coll.Surgery, 2005, 2001, 491 – 502 Che et al, Eur.J.Radiol., 2006, 57, 102 – 107 Leung et al, World J. Gastroenterol., 2005, 11, 6049 - 6052

Co je to?? Flegmóna: termín chirurgický a histologický, na CT obecně nesytící se tkáň pankreatu. Infikovaná pseudocysta: dnes v kategorii absces Hemoragická pankreatitis: obecně prognosticky horší, je to popisný termín – „prokrvácený zánět pankreatu“ Perzistující akutní pankreatitis: protrahovaný průběh akutní ataky z neznámých důvodů. Nově možno zařadit dle CT či aspirace do přijaté klasifikace

2. Chronická pankreatitida

Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy Pohled na grading akutní a chronické pankreatitidy jako dvou samostatných jednotek se postupně vyvíjel během jednotlivých klasifikačních konferencí (Marseille 1963, Cambridge 1983, Marseille 1984, Marseille-Řím 1988 a Atlanta 1992). Od roku 1983 grading ERCP, CT a sonografie, MRCP, dnes EUS

Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy 1963 – histopatologická kritéria – fibróza, ztráta exokrinního parenchymu, dilatace vývodu, kameny 1984 – + obstrukce, expanze a ztráta funkce + CT, UZ a ERCP

Zobrazovací metody v diagnostice akutní pankreatitidy ERCP – malá senzitivita/specificita pro diagnostiku časných a středně pokročilých stádií. MRCP + sekretinový test stejné výsledky jako ERCP CT – komplikace a těžká stádia choroby

Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie Odpovídá CP A. 1 hlavní A znak + ≥ 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní A znak + hlavní B znak C. 2 hlavní A znaky Suspektní CP (ERCP, CT, MRI) A. 1 hlavní A znak + < 3 vedlejší znaky B. 1 hlavní B znak + ≥ 3 vedlejší znaky C. ≥ 5 vedlejší znaky Neurčitá CP A. 3-4 vedlejší znaky, žádný hlavní B. 1 hlavní B znak a max. 3 vedlejší znaky Normální nález ≤ 2 vedlejší znaky, žádný hlavní

Rosemont kritéria chronické pankreatitis (2007) - endosonografie Hlavní znak A hyperechogenní ložiska se stínem konkrementy v MPD Hlavní znak B lobularity honeycombing Vedlejší znaky cysta, dilatace MPD, nepravidelný MPD, dilatace vedlejších větví, hyperechogenní stěna PD, pruhy, hyperechogennity bez stínu, nonhoneycombing lobularity

Chronická pankreatitida Při CT/ultrazvukovém vyšetření zobrazíme v akutní fázi tohoto typu pankreatitidy zvětšení žlázy (v 36%) pseudocystu či absces (v 30%) kalcifikace (v 36%) atrofii těla a kaudy slinivky (ve 14%) rozšíření pankreatického vývodu Pankreas bývá postižený difúzně. Přítomné jsou často retenční cysty.

Cronická pankreatitis – další typické rysy Změny na pankreatickém vývodu Dilatace žlučovodů Kavernozní přestavba portální žíly Uzliny na mesenteriu Chybění tuku (podkoží, retroperitoneum) Pankreas – obraz masy

Akutní, chronická či recidivující pankreatitida? Chronická pankreatitida – kalcifikace, změny na pankreatickém vývodu Akutní pankreatitis – po vyléčení zánětu je na pankreatu včetně pankreatického vývodu normální nález Recidivující – opakované ataky, postupně přechází do chronické pankreatitidy

Akutní, chronická či recidivující pankreatitida? Akutní ataka u chronické pankreatitidy – na CT mohou být projevy stejné jako u akutní pankreatitidy či akutní ataky recidivující pankreatitidy. Není ale nekróza!!!

ECRP, MRCP, CECT Dilatace pankreatického vývodu nad 2-3 mm v oblasti hlavy resp. 2 mm v oblasti těla. Konkrementy - „šňůra perel“ či obraz „růžence“ Kalcifikace Vazivová forma, ztráta lalůčkové struktury Kolekce tekutiny Pseudocysta

Kalcifikace

Dilatace pankreatického vývodu

Hlava, cysta, kalcifikace –4-7-2009 ijak Josef 501218-006, chronicka pankreatitis, kalcifikace, pseuodcysta

Pankreas – dekompenzace 1-15-2010 Pijak Josef 501218-006, chronicka pankreatitis, kalcifikace, pseuodcysta

Pankreas – MR 2-4-2010 Pijak Josef 501218-006, chronicka pankreatitis, kalcifikace, pseuodcysta

Pankreas – 5-6-2010 JPG

Pankreas – 1-18-2006 a 4-7-2007 Albelo Jorge 650416-2962, chronická pankreatitis, možná tumor, nejasné

Pankreas – 7-4-2010 Albelo Jorge 650416-2962, chronická pankreatitis, možná tumor, nejasné

Pankreas – 9-6-2010 Albelo Jorge 650416-2962, chronická pankreatitis, možná tumor, nejasné

Pankreas – zanět, nekróza?? Albelo Jorge 650416-2962, chronická pankreatitis, možná tumor, nejasné

Pankreas – 16-08-2011 Albelo Jorge 650416-2962, chronická pankreatitis, možná tumor, nejasné

Pankreas – zanět Valentík Jan 1944, CT 1055-02, pankreatitis chronika

Diferenciální diagnostika V diferenciálně diagnostické rozvaze se musíme vždy rozhodovat, zda se jedná o tumor slinivky nebo o zánětlivou masu, která může být podmíněná akutní pankreatitidou či chronickou pankreatitidou. U cystických kolekcí, především pseudocyst pak musíme brát v úvahu možnost cystických tumorů.

Pankreatitis či tumor

3. Žlábková pankreatitida

Žlábková pankreatitis Cystická dystrofie stěny duodena, provází ji obstrukce duodena a žlučových cest. Zánět se soustředí do pankreaticko-duodenálního žlábku. Jedná se o vzácnou formu chronické pankreatitidy. A Clinical and Radiologic Review of Uncommon Types and Causes of Pancreatitis. Alampady Krishna Prasad Shanbhogue, RadioGraphics 2009; 29:1003–1026 Groove pancreatitis with cystic dystrophy of the duodenal wall. Drawing illustrates the disease process in groove pancreatitis. Inflammation is predominantly centered in the pancreaticoduodenal groove, with multiple cystic lesions within the medial wall of the duodenum RadioGraphics 2009; 29:1003–1026

Žlábková pankreatitis Bayer František, žlábková pankreatitis, 1963

Žlábková pankreatitis – dvě formy Segmentární forma – postihuje hlavu pankreatu a postupně se vyvíjí jizevnatá tkáň ve žlábku – dif.dg. scirhózní forma ca pankreatu Čistá forma – postihuje pouze žlábek Groove pankreatitis x cystická dystrofie duodena = paraduodenální pankreatitis

Žlábková pankreatitis a doprovodné choroby Peptická vředová choroba Resekce žaludku Pravé cysty ve stěně duodena Pankreatická heterotopie

CT, MR, UZ Zastření pankreaticko duodenálního žlábku Měkké hmoty Prosáknutí stěny duodena Cysty Nehomogenní sycení Pseudotumor

Žlábková pankreatitis 21.10.09 Diviš Jiří 63, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 31.03.2010 Diviš Jiří 63, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 13.04.2010 Diviš Jiří 63, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 15.04.2010 Diviš Jiří 63, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 05.09.2002 Drobilič Josef 49, CT břeclav, žlábková pankreatitis vs. zánět duodena

Žlábková pankreatitis 05.12.2002 Drobilič Josef 49, CT břeclav, žlábková pankreatitis vs. zánět duodena

Žlábková pankreatitis Koudela Marek 790922-3513, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 15.01.2010 Milič Radim 820903-3965 žlábková pankreatitis, morbus Crohn

Žlábková pankreatitis 15.05.2010 Popelka Zdeněk 590318-1724, Crohn, žlábková pankreatitis

Žlábková pankreatitis 15.01.2010 Popelka Zdeněk 590318-1724, Crohn, žlábková pankreatitis

4. Autoimunní pankreatitida

Autimunní pankreatitida - definice Vzácná autoimunitní zánětlivá choroba slinivky poprvé popsaná Yoshida et al (1995). Vyskytuje se u 1,8 – 11 % nemocných s „chronickou pankreatitidou“ Diagnóza biopticky Spontánní remise + léčba steroidy Věk – 14-77, muži

Autimunní pankreatitida - klinika žloutenka 63 % neurčitá bolest břicha 35 % ztráta váhy 35 % cukrovka 42 – 76 % další autoimunitní choroby

Autimunní pankreatitida Sklerotizující cholangitis a biliární cirhóza 68 – 88 % IBS 17 % Sjörgrenův syndrom 12 – 16 % Intersticiální nephritis, postižení ledvin 3,4 - 35 % Retroperitoneální fibróza 3 – 8 % Reidelova thyroiditis

Autimunní pankreatitida – CT, MR difuzní zvětšení slinivky (sausage sign) fokální zvětšení (pseudotumor) peripankreatický hypodenzní lem (Halo sign) nebo peripankreatická “sweat” (tekutina) nepravidelný, nedilatovaný pankreatický vývod dilatace DHC, stenóza DCH (až 90 %)

Autimunní pankreatitida – CT, MR, UZ, MRCP Angioinvaze, pseudocysty a kalcifikace jsou vzácné MRCP/ERCP zúžení pankreatického vývodu, nezobrazí se větve CT a MR obraz závisí na poměru fibrózy a zánětlivé infiltrativní reakce.

Autoimunní pankreatitis 02.02.2010 Štěpnička Milan 630721-0844, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis Štěpnička Milan 630721-0844, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis Štěpnička Milan 630721-0844, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis Štěpnička Milan 630721-0844, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis 12.04.2010 Pařil Radek 820510-4028, autoimunní pankreatitis, Crohn, susp. celiakie

Autoimunní pankreatitis 09.05.2010 Pařil Radek 820510-4028, autoimunní pankreatitis, Crohn, susp. celiakie

Autoimunní pankreatitis 25.05.2010 Pařil Radek 820510-4028, autoimunní pankreatitis, Crohn, susp. celiakie

Autoimunní pankreatitis 15.07.2010 Pařil Radek 820510-4028, autoimunní pankreatitis, Crohn, susp. celiakie

Autoimunní pankreatitis 2006 Pařil Radek 820510-4028, autoimunní pankreatitis, Crohn, susp. celiakie

Autoimunní pankreatitis 06.01.2010 Kršík Martin 880702-4853, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis 08.01.2010 Kršík Martin 880702-4853, autoimunní pankreatitis

Autoimunní pankreatitis 14.01.2010 Kršík Martin 880702-4853, autoimunní pankreatitis

Case 1

Pankreas – zanět, nekróza? 13.9. Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj

Pankreas – zanět, nekróza? 23.11. Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj

Case 2

Pankreas – zanět, nekróza?? 13.12 Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj 29.12.

Pankreas – zanět, nekróza? 26.11. Matula Pavel 651030-1435 akutní pankreatitis, vývoj

Pankreas – zanět, nekróza?. 18. 3. Za 13 týdnů Case 1 nebo 2 Vondráček

Akutní pankreatitis – problémy CTSI klasifikace U těchto klientů musíme vždy Pečlivě vyloučit lymfom, autoimunitní pankreatitis, žlábkovou pankreatitis, polékovou pankreatitis atd. Postupovat v léčbě a kontrolách individuálně Smířit se s tím, že nic není na 100% A že neléčíme CT snímky……. CTSI koreluje s prognózou a podle CTSI by měla být nastavena péče. Skupina klientů s dle CTE s těžkou pankreatitidou (CTSI 9-10) přitom má minimální klinický nález, jejich stav se zlepšuje a jejich CT nález se zhoršuje a nebo stagnuje a to poměrně dlouhou dobu.

Děkuji za pozornost