Kardiopulmonální resuscitace

Kardiopulmonální resuscitace je soubor postupů sloužících k udržení či obnovení průtoku okysličené krve mozkem. Je indikována tam, kde dojde k náhlému selhání jedné či více základních životních funkcí. Kardiopulmonální resuscitace

Rozdělení KPR BLS – basic life support – základní neodkladná resuscitace: poskytují všichni bez speciálního vybavení a pomůcek. Jde o poskytnutí první pomocí. ALS – advanced life support – rozšířená neodkladná resuscitace: zpravidla navazuje na BLS. Prováděna zdravotníkem s použitím spec.postupů, pomůcek a léků. Jde o poskytnutí odborné první pomocí.

Nezahájení KPR nacházíme-li jisté známky smrti úraz neslučitelný se životem jedná-li se o terminální stadium neléčitelného onemocnění ohrožení zachránců jedná-li se o zákonnou popravu

Ukončení KPR po obnovení životních funkcí vyčerpání zachránců po 30 min. neúspěšné KPR, nejedná-li se o podchlazení, předávkování tlumivými léky či drogou, KPR při celkové anestezii a dítě jedná-li se o smrt mozku stanovenou zákonným způsobem

Deterninanty kvality KPR Jednoduchost postupů KPR Frekvence kompresí Minimalizace času kdy není prováděna nepřímá srdeční masáž Časový interval mezi příhodou a zahájením KPR Časná defibrilace

Zástava oběhu - patofyziologie bezvědomí do 15 sec po zástavě oběhu do 60 sec lapavé dechy nebo zástava dýchání, fixovaná mydriáza, centrální cyanoza nebo bledost do 4-5 min. začíná nezvratné poškození mozkových buněk!

Zástava oběhu - příčiny dospělí - ischemická choroba srdeční / 80- 90% komorová fibrilace nebo bezpulsová komorová tachykardie / - trauma, tonutí, hypovolémie, předávkování drogou, hypotermie, anafylaxe, komplikace těhotenství děti - hypoxie, asfyxie / úrazy, tonutí, intoxikace, obstrukce DC/

Základní KPR „call first“ – 1. krokem je přivolání pomoci „call fast“ – přivolání pomoci po 1 min. KPR u dítěte, tonutí, traumatu a intoxikace laici se orientují při zástavě oběhu podle bezvědomí bez reakce, zdravotníci se orientují podle hmatnosti tepu na a.carotis

Základní KPR – nová doporučení dech. objem bez přívodu O2 0,7 – 1,0 l trvání vdechu 2 sec dech. objem při přívodu O2 0,4 – 0,6 frekvence srd. masáže 100/min. poměr kompresí ke vdechům 30 :2 u dospělých pacientů místo nepřímé srdeční masáže- střed sterna

Základní KPR – nová doporučení zajištění časné defibrilace / do 5 minut od okamžiku volání o pomoc, pod 3 min. v nemocnici/ doporučení pro výcvik zaškolených laiků a rozšířit dostupnost automatických externích defibrilátorů /AED/

Postup při dušení postižený při vědomí : vyzvat ke kašli a zavolat pomoc údery do zad mezi lopatky až 5x po sobě subdiafragmatický břišní úder / Heimlichův manévr/ - ne u dětí do 8 let a těhotných! rázné stlačení dolní poloviny hrudníku

Postup při dušení postižený v bezvědomí : laici přivolají pomoc a zahájí KPR zdravotníci provádí sled manévrů údery mezi lopatky, Heimlichův manévr, stlačení dolní poloviny hrudníku, pokus o usilovný vdech

Rozšířená KPR A – airway B – breathing C – circulation D – drugs E – EKG monitorace F – fibrilation treatment

A - dýchací cesty příčiny náhlé zástavy dýchání neprůchodnost dýchacích cest postižení CNS postižení PNS postižení vlastního dýchacího ústrojí

A - dýchací cesty příčiny neprůchodnosti dýchacích cest: anatomické struktury funkční změny – bronchospasmus, laryngospasmus, otok sliznice cizí těleso obstrukce dýchacích cest: úplná – bez slyšitelného dýchání částečná – inspirační stridor, kašel

A - dýchací cesty nejčastější příčinou neprůchodnosti DC je zapadlý jazyk ! Cave! záklon hlavy ne u poranění krční páteře

A - dýchací cesty vyčištění úst záklon hlavy trojitý Esmarchův hmat uvolnění dýchacích cest vyčištění úst záklon hlavy trojitý Esmarchův hmat údery do zad Heimlichův manévr usilovný vdech

A - dýchací cesty zajištění dýchacích cest vzduchovod laryngeální maska tracheální intubace COPA, kombirourka koniotomie /minitrach, quicktrach/

A - dýchací cesty - zajištění vzduchovod ústní vzduchovod nosní pouze v hlubokém bezvědomí nechrání DC před zatečením slin a žaludečního obsahu !

A – dýchací cesty tracheální intubace je zlatým standardem zajištění DC vyhrazena zdravotníkům s praktickou zkušeností ověření polohy tracheální rourky poslechem / u pacienta bez srdeční zástavy nejspolehlivěji kapnometricky/ nutná kvalitní fixace trach. rourky

A – dýchací cesty tracheální intubace komplikace traumaticko-mechanická poškození intubace do jícnu intubace do hlavního bronchu stimulace reflexů larygoskopem a tracheální rourkou

B - dýchání z plic do plic samorozpínacím vakem přes obličejovou masku samorozpínacím vakem přes ETR či LM za použití ventilátoru

B – dýchání - z plic do plic pozor na rozepětí žaludku ! - insuflace 2 sec., výdech je pasivní 2 sec. vhodné jsou bariérové pomůcky – resuscitační rouška resusc. maska

B - dýchání - samorozpínacím vakem přes obličejovou masku

B - dýchání - koniotomie - a,b – chrupavka štítná - c -ligamentum crithyreoideum = místo pro koniotomii - d,f – místo pro tracheotomii - e - jícen

B - dýchání - objemy 10 ml/kg bez přívodu O2 0,7 – 1,0 l / dech bez intubace 10 ml/kg bez přívodu O2 0,7 – 1,0 l / dech 6-7ml/kg s přívodem O2 0,4 – 0,6 l / dech s intubací vyšší objemy /normalizace ABR, dostatečná nabídka O2/ volba vhodného ventilačního režimu

C - oběh zástava oběhu isoelektrická linie / asystolie/ komorová fibrilace VF (v rámci nových doporučení odlišována jemnovlnná VF) bezpulsová komorová tachykardie VT elektromechanická disociace

C - oběh - podpora srdeční masáž nepřímá srdeční masáž přímá

C - oběh - nepřímá srdeční masáž poloha naznak, pevná podložka stlačení sterna v dolní polovině / rozhraní dolní a střední 1/3 sterna / frekvence 100 stlačení /min. hloubka stlačení 4 –5 cm poměr 30 kompresí : 2 vdechy při zachráncích u dospělých

C- oběh- nepřímá srdeční masáž u neintubovaných poměr 30 : 2 u zaintubovaných není třeba synchronizovat komprese a UPV

Alternativní techniky KPR KPR v pronační poloze – u intubovaného, nelze ho uvést do supinní polohy KPR dolní končetinou – uvolnění hrudníku není dostatečné, špatná stabilita zachránce KPR kašlem – zakašlání á 2 sec při KF u monitorovaného trénovaného pacienta – angiolaboratoř- udrží systol. tlak 100 torr a vědomí až 90 sec- umožní primární defibrilaci. Komprese bez ventilace – v úvodu neasfyktické zástavy při laické KPR

D - farmakoterapie adrenalin , vazopresin bikarbonát amiodaron , trimecain atropin calcium , magnezium fibrinolytika

Přístup do krevního oběhu Periferní- nutno dopravit lék do centr.řečiště- proplach 20-50 ml FR CŽK- pokud je zaveden je optimální, zavádění během KPR není indikované Tracheální- pokud není IV vstup, léky naředit – aq.pro inj., nástup shodný jako po IV podání, dávkování- 2,5 nás. IV dávky

Adrenalin Při VF, VT – podat adrenalin, pokud maligní rytmus trvá po 2 defibr. výboji. Asystolie, elektromechanická disociace – podat adrenalin jakmile je zajištěn IV vstup Vždy opakovat po 3-5 minutách.

Adrenalin - dávky dospělí děti 1 mg po 3 – 5 min. ! propláchnout 20 ml FR ! Intratrach.- 2,5 nás. dávky, naředit /FR/ děti 10 ug/kg, opakovat po 3-5 min. Intratrach.- 100 ug/kg

Vasopresin je alternativním lékem adrenalinu při komorové fibrilaci refraktrení k defibrilaci a při dlouhodobé KPR při komorové fibrilaci zvyšuje koronární průtok a zpomaluje rychlost fibrilace není v ČR registrován stačí 1 dávka 40 IU i.v. / poločas 20 min/ lze opakovat

Kalcium indikace hyperkalémie /např. opak. transfuze/ hypokalcémie předávkování Ca blokátory v jiných případech nepodávat

Kalcium má krátkodobý pozitivně inotropní efekt studie neprokázaly příznivý účinek při KPR /do standardní terapie při KPR již nepatří/ dávkování 5 – 8 ml 10% Ca gluconicum, u dětí 1 ml/5 kg nelze podat společně s bikarbonátem- vysráží se jako sádrovec

Bikarbonát sodný nezlepšuje úspěšnost defibrilace posunuje disociační křivku Hgb doleva – snižuje uvolňování O2 ve tkáních vede k hyperosmolaritě a hypernatrémii vyvolává intracelulární acidózu vyvolává extracelulární alkalózu inaktivuje současně podávané katecholaminy

Bikarbonát sodný Indikace -prolongovaná zástava oběhu- po 10 min.KPR, preexistující metabolická acidóza (k pH 7,1-7,2), hyperkalémie, intoxikace tricyklickými antidepresivy (k pH 7,45-7,55), phenobarbitalem Avšak optimální regulace ABR- dostatečná alveolární ventilace a tkáňová perfúze

Bikarbonát sodný 0,5- 1 mmol/kg iniciálně 1 ml 8,4% roztoku obsahuje 1 mmol po 10 min poloviční dávka nejlépe korigovat dle vyšetření ABR vzorec BE x 0,3 x hmotnost pacienta CAVE- nelze podat do dýchacích cest

Amiodaron Antiarytmikum volby při KPR účinné při síňových i komorových arytmiích v rámci KPR indikován při VF či bezpulzové VT 300 mg i.v. jednorázově, po té kont. infuze 900 mg/ 24 hod Podat až při perzistenci VT/VF po 3 defibrilacích

Trimecain Antiarytmikum druhé volby- pokud není dostupný Amiodaron indikováno při VT,VF nereagující na elektroimpulzoterapii jednorázová dávka 1 mg/kg lze opakovat po 5-10 min, max. dávka 3 mg/kg během první hodiny

Atropin parasympatolytikum použití při bradykardii 0,5 – 1,0 mg po 3 – 5 min při bradykardii lze užít 1,0 mg opakovaně při asystolii plná vagolytická dávka 3,0 mg u dětí 0,02 mg/kg IV, lze též opakovat

Magnezium, Fibrinolytika Magnezium- indikováno při polymorfní komorové tachykardii / torsades de poites / a při známé hypomagnezémii, 1-2 g IV Fibrinolytika- při reálné nebo suspektní tromboembolii- při trombolýze pokračuje KPR 60- 90 min.

E - EKG asystolie - isoelektrická linie komorová fibrilace bezpulsová komorová tachykardie

F - defibrilace současná depolarizace všech srdečních myofibril elektrickým výbojem zruší srdeční elektrickou aktivitu možnost obnovení funkce center srdeční automacie

F - defibrilace při komorové fibrilaci - dle nových doporučení kromě jemnovlnné VF (v tomto případě postupujeme jako při asystolii) bezpulzové komorové tachykardii defibrilační výboj opakujeme po 2 min. resuscitace pokud VF/VT trvá uložení elektrod- obvykle antero-laterálně

F - defibrilace pro monofázickou defibrilaci je doporučena energie 360 J pro všechny výboje ! pro bifázickou defibrilaci stačí energie 150 - 200 J - je stejně účinná při nižší energii výboje - způsobuje menší poškození myokardu - je pak nižší výskyt pozdějších arytmií

cyklus KPR 30 : 2 u neintubovaných či asynchronní u intubovaných Postup při KPR při asystolii či elektro-mechanické disociaci, a jemnovlnné KF: cyklus KPR 30 : 2 u neintubovaných či asynchronní u intubovaných adrenalin 1 mg i.v. každé 3- 5 min. objeví-li VF/VT – defibrilace při trvající asystolii užít plnou vagolytickou dávku atropinu 3 mg

Komplikace KPR aspirace žaludečního obsahu distenze žaludku fraktury žeber, sterna hypoxický otok mozku arytmie, oběhová nestabilita po KPR- hospitalizace na JIP,ARO- terapie komplikací, monitorace, oxygenoterapie

Odlišnosti KPR u dětí Poměr počtu dechů a kompresí hrudníku : - laik, 1 zachránce 30 : 2 začíná se 5 vdechy - dva zachránci mohou užít poměr 15 : 2 ….platí pro děti do 10-12 let věku Novorozenec- nutno bránit ztrátám tepla -iniciální dechy musí trvat 2-3 sec.- rozepětí plic - není doporučován trach. vstup, pokud je nutný, pak adrenalin v dávce 100 ug/kg

Odlišnosti KPR u dětí U novorozenců-auskultace ozev nad hrotem, u malých dětí hmatáme tep na brachiální tepně. Zevní srdeční masáž-ve středu sterna - do 1 roku 2 prsty, do 8 let dlaň jedné ruky - frekvence stlačení 100- 120/ min. IV vstup je optimální,dále- intraoseálně, intratracheálně

Odlišnosti KPR u dětí Kyslík versus vzduch v resuscitaci novorozence- prioritou je rozepětí plic, pokud trvá bradykardie, pak zvýšit FiO2. Volumoterapie novorozence- 1.volba- krystaloid 20 ml/kg. Nezahájení KPR- méně než 23 týden, 400 g., anomálie svědčící o časné smrti. Ukončení KPR- více než 10 min. neúspěšné resuscitace po porodu.