PATOFYZIOLOGIE POPORODNÍHO KRVÁCENÍ Z. Hájek Gyn. - porodnická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Císařský řez > 1000 ml krve nutnost podat transfuzi Definice Primární (časné) < 24 hod. Sekundární (pozdní)  24 hod.< 6 týdnů Ztráty: Vaginální porod > 500 ml krve Císařský řez > 1000 ml krve Pokles Hct > 10% nutnost podat transfuzi

Incidence Vaginální porody > 500 ml 15% >1000ml 5% vážně ohrožující život ženy 3% Obstet. Gynecol. Can.2006,28:967

Rizikové faktory postpartálního krvácení Antenatální: Intrapartální: retence placenty, prodloužená II. d.porodní, placenta acreta, lacerace (trhliny, hematomy), vaginální porodní operace, indukce porodu, vysoké dávky uterotonik za porodu distenze děložní,polyhydramnion věk, parita, BMI, diabetes II.typu, trombofilie, hypertenze matky 2/3 žen nemá žádné riziko Ramanathan,G.:Obstet.Gynaecol.Can. 28:967, 2006

Podíl na mateřské úmrtnosti nepostupující porod 9 % peripartalní krvácení aborty 15 % 28 % preeklampsie, eklampsie 13 % sepse 17 % V r. 2000 ve světě 529 000 mateřských úmrtí na poporodní krvácení Textbook of postpartum hemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

Úmrtnost na poporodní krvácení ve světě Afrika 47,5 % Asie 48 % Latinská Amerika 4 % EU < 1 % Textbook of postpartum hemorrhage,Sapiens publishing,2006:17

Příčiny mateřské úmrtnosti Organizační problémy Špatná a neadekvátní resuscitace Nedostatek přístrojové techniky Neadekvátní zkušenosti personálu Nerozpoznaná rizika v předporodním období Nekvalitní chirurgická léčba C.Roura,L.Keith.:J.Mat.Fet.Med.,22:38,2009

Příčiny poporodního krvácení 4 T Tonus………… Tkáň………….. Trauma………. Trombin……… 70% 10% 20% 1% Textbook of postpartum haemorrhage, Sapiens publishing, 2006:17

Hypotonie, atonie děložní Nejčastější příčina poporodního krvácení 70-75%  První pomoc  masáž děložní Bolus oxytocin 5 IU + 1 amp. Ergometrin Prostin 15 M, Carbetocin 100 µg i.v.

Patofyziologie děložní hypotonie, atonie Mechanické příčiny- dysfunkce myometria Endokrinní příčiny- porucha pulzace oxytocinu a prostaglandinů Porucha lokální hemokoagulace Obstet.Gynecol.Can.28:967,2006

kontrakce hladkého svalu myometria Schema kontrakce hladkého svalu myometria Z.Hájek et al.Riz.a patol. těhot.2004

Hladiny PGF2 (pg/ml) v plasmě Noort et al.1989

Manuální vybavení částí placenty, vyloučení rpt dělohy,myomu

Děložní masáž při atonii dělohy

Neobvyklá příčina hypotonie,atonie děložní Kontrahovaný fundus, hypotonie DDS Longitudinální lacerace myometria DDS do hloubky 3-10 mm Hayashi, I.V.,Acta Obetst.Gynaecol.Scand.79:99,2000

Porodní trauma (20%) Trauma dělohy Trauma měkkých porodních cest (rpt. hrdla, rpt v jizvě po předchozím císařském řezu a vaginálním porodu (cca 1%), v jizvě po operaci na děloze (myomektomie) Trauma měkkých porodních cest (hráz, pochva)

Ruptura děložního hrdla T.J. Benedetti, 2002

Rpt hráze III. a IV.stupně T.J. Benedetti, 2002

Infralevátorový hematom T J.Benedetti, 2002

Supralevátorový hematom T.J.Benedetti, 2002

Retroperitoneální hematom T.J. Benedetti, 2002

Děložní inverze Výskyt 1 : 2000 porodů Částečná- děložní tělo neprošlo zkrze cervix Kompletní- děložní tělo prošlo hrdlem Příznaky- krvácení, hypotenze matky, šok Příčiny- nadměrný tah za pupečník, Crédeho hmat

Management děložní inverze Neseparovat placentu - zvýší se krvácení 1.krok - tokolytika (Atosiban), event. celková anestezie 2. krok - manuální korekce invertované dělohy 3. krok- laparotomická korekce, incize zadní stěny dělohy 4. krok- po korekci dlouhodobě aplikovat uterotonika (oxytocin, prostaglandin)

Management děložní inverze Watson P et al.1980

Poruchy odlučování placenty Placenta adhaerens Placenta acreta klky prorůstají do decidua basalis klky prorůstají k myometriu Placenta increta Placenta percreta klky prorůstají do hloubky myometria klky prorůstají celou svalovinou

Placenta acreta, increta, percreta Výskyt - 1: 2500 porodů Příčiny - excesivní kyretáž ( Ashermanův sy), předchozí S.C.,multiparita (5 a více) Diagnostika - nízká specificita a) < 1 mm mezi úponem pliky a retroplacentárními cévami (UZ –Doppler) b) rozsáhlá intraplacentární jezírka ( UZ-Dopler) c) MRI

Placenta acreta, increta, percreta hysterektomie ligace uterinních/ hypogastrických arterií angiografická embolizace po arteriální embolizaci spont. resorbce za 6 měsíců po aplikaci Metotrexatu placenta se odloučí do 4 týdnů tamponáda dělohy- 25% úmrtnost Cabero Roura,J.Mat.Fet.Neonat.Med.22:38,2009 Léčba: Ponechání in situ:

Závěr Včasná diagnostika Včasné zahájení léčby Spoluúčast dalších odborníků ( hematolog, internista,anestesiolog) Nejlepší řešení na vyšším pracovišti( Perinatologickém centru) Tým operatérů ( onkogynekologie,pánevní chirurgie)

Děkuji za pozornost